icu病人镇痛镇静

ICU病人镇痛镇静的实施哈医大一院重症医学科ICU病人镇痛镇静的实施哈医大一院重症医学科1主要内容镇痛镇静的重要性镇痛与镇静治疗指征如何做好镇痛与镇静计划镇痛与镇静的流程主要内容镇痛镇静的重要性2镇痛镇静的重要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：1、自身严重疾病的影响2、环境因素3、隐匿性疼痛4、对未来命运的忧虑镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分镇痛镇静的重要性3镇痛镇静的重要性解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律镇痛镇静的重要性解除焦虑、恐惧4镇痛与镇静治疗指征1、疼痛：是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。2、焦虑：一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。3、躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。4、谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。5、睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。镇痛与镇静治疗指征1、疼痛：是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦5如何做好镇痛与镇静设计镇痛镇静方案监测与剂量调整每日唤醒镇静撤离计划镇静如何做好镇痛与镇静设计镇痛镇静方案计划镇静6方案的设计了解患者基本情况设计：镇痛强度镇静深度药物选择方案的设计了解患者基本情况7设计镇痛镇静方案：终点制定镇静/镇痛目标

Ramsy’s：3-4级（高呼吸机支持条件5-6级）NRS：>6强镇痛(Fentanyl0.05-0.1mg/hr)3-5中度镇痛(Fentanyl0.03-0.0.05mg/hr)<3轻度镇痛(Fentanyl0.01-0.03mg/hr)

设计镇痛镇静方案：终点8镇痛药选择：吗啡和芬太尼不仅能提高痛阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。

吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h，成人常用量为5-10mg。治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min，可重复使用。对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气，3-4h后可出现延迟性呼吸抑制。镇痛药选择：吗啡和芬太尼吗啡的最大镇痛时间为静注后20min9镇静药物选择：理想的镇静药物应具备以下条件：起效快、镇静作用强、镇静程度易于控制对呼吸、循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾功能，具有多种体内代谢途径消除半衰期短,无蓄积作用价格低咪唑安定与丙泊酚镇静药物选择：理想的镇静药物应具备以下条件：咪唑安定与丙泊酚10咪唑安定特点：半衰期短水溶性抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用咪唑安定特点：11咪唑安定作用迅速：2--4min起效剂量可调节以用于各种程度的镇静强效抗焦虑作用遗忘作用负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人。反复或长时间使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生，在肾衰病人尤为明显，还有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。咪唑安定作用迅速：2--4min起效12丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点：起效快；作用时间短,撤药后迅速清醒；镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制；可产生遗忘作用和抗惊厥作用；肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学影响不明显；可以安全用于肝性脑病；减少脑血流、降低颅内压,降低脑氧代谢率的作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物，特点：13丙泊酚PK咪唑安定指南推荐短期(≤3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU病人短期镇静宜首选丙泊酚。长期(>3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。丙泊酚PK咪唑安定指南推荐14丙泊酚PK咪唑安定指南推荐:对急性躁动病人可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静可选择丙泊酚长期的镇静可选用丙泊酚或咪唑安定丙泊酚PK咪唑安定指南推荐:15丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-异丙酚序贯治疗——“三明治”方案：即开始和停止镇静前应用丙泊酚，期间使用咪唑安定以提供相似的有效镇静以减少丙泊酚的用量，并减少彼此的不良反应。丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-异丙酚序贯治疗——“三明治”16咪唑安定具有镇静效果确切、顺应性遗忘作用以及价格便宜等优势,而在患者唤醒前4h改用异丙酚镇静,可充分发挥其苏醒快的特点,避免苏醒延迟引起患者躁动以及循环波动,提高机械通气患者镇静及每日唤醒安全性。具体用法是:首先在5～10min内经静脉泵入丙泊酚100～200mg诱导患者进入理想的镇静水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定维持适宜的镇静深度,最后在停止机械通气前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚维持平稳的镇静效果,直至停用机械通气。丙泊酚+咪唑安定丙泊酚+咪唑安定17监测和剂量调整患者安静合作Ramsy‘s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗监测和剂量调整患者安静合作Ramsy‘s评分3-4级18如何做好镇静设计镇静方案监测与剂量调整每日唤醒镇静撤离计划镇静如何做好镇静设计镇静方案计划镇静19唤醒方法：每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静（剂量以原剂量1.5倍开始），达到理想镇静程度后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。Medscape2004CME每日唤醒（dailyinterruption)唤醒方法：Medscape2004CME每日唤醒（dai20镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。阿片类镇痛药:瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心动过速、呼吸急促、不安。苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。异丙酚戒断症状和苯二氮卓类药物戒断症状类似。镇静和镇痛的撤离超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗可产生神经212002美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及异丙酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（推荐等级＝B）。2002美国镇痛、镇静指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应22计划镇静流程

确定镇静目标及药物配制吗啡30mg吗啡50mg计划镇静流程

确定镇静目标及药物配制吗啡30mg吗啡5023计划镇静流程

负荷量和维持量

每2—5min缓慢推注2ml（24-60ml/h

），观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始首次量维持量计划镇静流程

负荷量和维持量

每2—5min缓慢推注2ml（24ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静评分及BIS镇静不足在目标评分范围内镇静过度维持原剂量继续输注每小时增加力月西1mg每小时减少力月西1mg如出现躁动，应再给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节每2-4h进行镇静25ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节

评价镇痛需求确定目标镇静评分丙泊酚100～200mg维持适宜镇静深度丙泊酚0.5-2mg/kg诱导进入理想的镇静咪唑安定50mg匀速泵入芬太尼0.2-0.5mg逐渐减量直至唤醒ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节

评价镇痛需求丙泊26ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节Ramsayscale：1分：焦虑、躁动、烦躁2分：合作、有定向力、安静3分：只对指令作出反应4分：入睡，轻叩眉间有反应5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激反应缓慢6分：不能唤醒ICU计划镇静流程

镇静监测与镇静深度调节Ramsaysc27每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给予镇静，剂量以原剂量1.5倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量。计划镇静流程（4）

每日唤醒（dailyi