脑出血护理查房

关于脑出血护理查房病情简介基本资料谷女士，住院号：1602016，女，66岁，已婚，农民。入院史：失语，右侧肢体偏瘫1.5小时于2016年1月25日收住我科，患者1.5小时前出现洗澡时突发失语，完全不能说话，右侧肢体偏瘫，恶心呕吐1次，为胃内容物，急诊检查头颅CT示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统。。查体：T36.0℃P78次/分R20次/分Bp180/110mmHg，神清，精神差，烦躁状，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm,对光反射均灵敏。既往史：脑出血病史8年，高血压病史10多年。入院诊断：1.脑出血（左侧丘脑破入脑室系统）2.高血压病3级（极高危）3.肺部感染4.脑软化灶。医嘱处理：予一级护理、脱水降低颅内压、止血、护胃、营养神经、防治并发症治疗。第2页,共21页，2024年2月25日，星期天病情变化1月26日血Rt:红细胞:4.78×10^12/L、血红蛋白:141g/L、红细胞压积:43.6%、白细胞:12.5×10^9/L1月28日

神志模糊

建议患者留置鼻饲管，鼻饲营养，患者家属拒绝第3页,共21页，2024年2月25日，星期天概述又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，有为颅内动脉瘤，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，故有人也称高血压性脑出血。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。第4页,共21页，2024年2月25日，星期天临床表现突然的头痛或头昏，伴呕吐√多伴有不同程度的意识障碍√出现不同程度的偏瘫，甚至失语√大小便失禁√发病时血压明显高于平时血压√甚至出现抽搐、昏迷程度加深，呈现鼾声呼吸，重者呈现潮式呼吸。√第5页,共21页，2024年2月25日，星期天辅助检查头颅CT检查√MRI检查√DSA全脑血管造影检查脑脊液检查心电图√化验室检查√第6页,共21页，2024年2月25日，星期天针对该患者的治疗及护理1、病情观察：枕叶脑出血可能出现视力下降或丧失，并可能并发抽搐，也可能向下压迫，形成脑疝，短时间内出现呼吸、心跳骤停、猝死等，也可能并发应激性溃疡、胃出血、肺部感染等。严密观察病情变化，使用心电监护、吸氧，监测生命体征、神志、瞳孔的变化，发现异常及时报告医师。头痛--入院时该患者反应头痛，医嘱予临时止痛治疗（罗通定）。后期未诉明显头痛不适。烦躁--患者入院后一直有间歇性烦躁，主要与病情有关，医嘱也根据患者的表现对脱水降压药物进行调整，护理上主要是使用约束带，以及加强巡视，家属床旁陪护。肌力--发病急性期时左侧肌力较差，后期病情稳定，行肢体功能锻炼及药物治疗。感染—患者存在肺部感染，予定期翻身、拍背，保持呼吸道通畅。第7页,共21页，2024年2月25日，星期天

2.饮食：该病人神志清楚，能进食并无咳嗽，给低盐低脂软食，多吃新鲜蔬菜、水果，尤其是绿叶蔬菜和水果不仅可以减少便秘，还含有丰富的维生素C和微量元素，避免进食过饱及对胃肠道的刺激性强的食物。若吞咽困难或昏迷患者应遵医嘱予以留置胃管。3.体位与休息：环境安静，减少探视，急性期绝对卧床4周以上，头部制动，抬高15--30°，出血12小时内避免大幅度翻身。避免一切可能使患者血压及颅内压增高的因素，包括移动头部、打喷嚏、用力大便、情绪激动等，防止再出血。第8页,共21页，2024年2月25日，星期天4.保持呼吸道通畅：神志不清的患者头偏一侧，备好吸痰器，及时清除口腔。气管分泌物、呕吐物，呼吸困难的患者，尽早气管切开，机器通气。该患者可自行咳痰。5.安全护理：该患者早期有烦躁、躁动表现，给予约束带外用，（向家属解释应用约束带目的及注意事项，取得配合），防止跌倒坠床；冬日避免使用热水袋，防止烫伤；防止压疮的发生--braid评分得12分（感觉3分、潮湿2分、活动1分、改变体位的能力1、营养3分、摩擦力与剪切力2分）。6.排便护理：小便--该患者入院时，医嘱予保留导尿，引流尿色淡黄。护理与保持管道通畅，保持会阴部清洁干燥，碘伏棉球会阴擦洗bid，定期更换抗反流尿袋，防止尿液反流。防治尿路感染。大便--入院时4日无大便，予指导多饮水、粗纤维饮食，按摩腹部后第5日大便自解。后期大便均正常，加强饮食宣教。第9页,共21页，2024年2月25日，星期天7.药物应用：该患者用药主要有止血合剂、20%甘露醇、甘油果糖、泮托拉唑、人血白蛋白、10%KCL等用药观察点:止血合剂---观察凝血情况，有无深静脉血栓。

20%甘露醇---防止外渗，应在规定时间内输完，防止结晶，观察尿量及肾功能情况。甘油果糖---静滴时速度宜慢，输注1-1.5小时，观察尿量及肾功能情况。

泮托拉唑---15-60分钟内输注完。

第10页,共21页，2024年2月25日，星期天人血白蛋白---增加血容量和维持血浆胶体渗透压，滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。

10%KCL---静脉滴注浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛，滴注速度较快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症，观察肾功能及尿量。平时工作中注意三查七对，红色笔醒目标识。第11页,共21页，2024年2月25日，星期天8.活动与锻炼：开始锻炼的时机--应在急性期生命体征稳定就开始，中风患者在发病前3个月中，功能改善最大，康复锻炼持续时间需长，锻炼的原则--早期开始，先主动，后被动；瘫痪肢体的各个肌肉、关节都要锻炼到；不嫩过分劳累，要在患者承受范围之内，加强对深静脉血栓的预防，锻炼的方法--卧位-坐位-站位-步行。卧位--床上行功能锻炼。先大关节再小关节，幅度从小到大，也可用健肢帮助患肢行功能锻炼。坐位、站位、步行--均需家属陪同，循序渐进，动作宜慢。第12页,共21页，2024年2月25日，星期天第13页,共21页，2024年2月25日，星期天9.心理护理：极进行心理疏导，脑出血的病人神志清醒后，给病人讲解脑出血的有关知识，让病人了解本病多由高血压和动脉硬化引起，故不能急躁，不要坐起，要安心养病，按时用药，不要屏气用力，很好配合医师治疗。通过心理疏导，多数病人都会面对现实，看到希望，争取好的结局，大大加速病情恢复。第14页,共21页，2024年2月25日，星期天并发症及护理措施1.肺部感染肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。护理--加强翻身拍背，鼓励咳嗽。2.上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡，遵医嘱予护胃药物治疗。护理--观察有无黑便及呕血。3.褥疮由于该高龄，嗜睡，存在肢体活动障碍，活动不便，长期卧床，饮食营养不够。护理--予气垫床、q2h翻身，建立翻身卡。第15页,共21页，2024年2月25日，星期天4.泌尿系感染由于长期卧床，保留导尿。护理--碘伏棉球会阴擦洗bid，定时夹管，定时开放，多饮水，每日饮水2000ml以上，定期更换抗反流尿袋。必要时遵医嘱膀胱冲洗。5.肢体功能障碍疾病引起。护理--进行有效的肢体功能锻炼。6.下肢深静脉血栓护理--可行热敷促进血液循环，按摩肌肉，避免下肢输液，穿宽松的裤子和袜子。7.吸入性肺炎护理--保持呼吸道通畅，正确进食，防止窒息和异物吸入。第16页,共21页，2024年2月25日，星期天出院后健康指导1、饮食：进食低盐低脂、富维生素、易消化饮食。2、用药指导：遵医嘱用药，定期监测血压。3、休息与活动：劳逸结合，避免情绪激动。4、定期复查随诊。第17页,共21页，2024年2月25日，星期天预防宣教患有高血压，心脑血管等慢性疾病的老人，冬季要特别提高警惕，预防脑血管意外的发生。一，生活要有规律老人可以适当做一些力所能及的劳动，但不可过于劳累。二，控制高血压要想理想地控制血压须注意许多方面。(1)血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。(2)血压要控制平稳：既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足，降压不要过快。(3)保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系，心理生理学研究提示，精神紧张，自主神经活动及条件作用均可引起高血压，因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要(4)同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量，减轻体重，降低血脂，适度运动，生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。第18页,共21页，2024年2月25日，星期天三，保持良好的心态保持乐观情绪，避免过于激动，做到心境平静，减少烦恼，悲喜勿过，淡泊名利，知足常乐。四，注意饮食饮食要注意低脂，低盐，低糖，少吃动物的脑，内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配适量瘦肉，鱼，蛋品。五，预防便秘大便燥结，排便用力，不但腹压升高，血压和颅内压也同时上升，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血，要预防便秘，多吃一些富含纤维的食物，如青菜，芹菜，韭菜及水果等，适当的运动及早晨起床前腹部自我保健按摩，或用适且的药物如麻仁丸，蜂蜜口服，开塞露，甘油外用;可有效防治便秘。六，防止劳累体力劳动和脑力劳动不要过于劳累，超负荷工作可诱发脑出血。

第19页,共21页，2024年2月25日，星期天七，注意天气变化寒天是脑中风好发季节，血管收缩，血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化，还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，如散步，做广播体操等，以促进血液循环。八，日常生活中，尽多用左上肢及左下肢，尤其多用左手，可减轻大脑左半球的负担，又能锻炼大脑的右半球，以加强大