结核性脑膜炎诊断

关于结核性脑膜炎诊断

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%~50%左右。生存患者中20%~30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题。

第2页,共40页，2024年2月25日，星期天◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。

◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断第3页,共40页，2024年2月25日，星期天1.临床依据

2.脑脊液依据

3.脑影像学依据

4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据

第4页,共40页，2024年2月25日，星期天临床依据：

结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。

临床上常用TBM诊断依据

第5页,共40页，2024年2月25日，星期天◆约1/3不典型

◆多数压力增高，可达200-400mmH2O

◆无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,

◆分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主

◆蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据

第6页,共40页，2024年2月25日，星期天◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式

◆头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水

◆头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学临床上常用TBM诊断依据

第7页,共40页，2024年2月25日，星期天◆分为直接病原学检查和间接病原学检查◆公认的确认结核杆菌的方法为：1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌2）脑脊液培养出结核杆菌3）PCR法检出结核杆菌◆TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核◆PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据临床上常用TBM诊断依据

第8页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎的诊断标准第9页,共40页，2024年2月25日，星期天Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)

◆

Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆Rafi(2007，IntJTubercLungDis）先前的TBM诊断标准第10页,共40页，2024年2月25日，星期天Thwaites结核性脑膜炎诊断标准（2004,GuyThwaites,伦敦King‘s学院）第11页,共40页，2024年2月25日，星期天Thwaites（2004）◆病例对象：HIV阳性或阴性，>14岁◆诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM◆确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌第12页,共40页，2024年2月25日，星期天Thwaites（2004）◆很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条1）CSF以外标本结核杆菌培养阳性2）胸部放射资料提示活动性肺结核3)其他肺外结核的临床证据第13页,共40页，2024年2月25日，星期天Thwaites（2004）◆可能的TBM临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条1.既往结核病史2.CSF中淋巴细胞为主3.病史超过5天4.CSF糖/血糖<0.55.神志改变6.CSF黄色7.局灶性神经系统定位体征第14页,共40页，2024年2月25日，星期天2009年结核性脑膜炎诊断评分第15页,共40页，2024年2月25日，星期天第16页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断评分●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据第17页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断评分第18页,共40页，2024年2月25日，星期天临床评分（最大分=6分）结核性脑膜炎2009年诊断评分第19页,共40页，2024年2月25日，星期天临床评分多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息结核性脑膜炎2009年诊断评分第20页,共40页，2024年2月25日，星期天脑脊液评分（最大分=4分）结核性脑膜炎2009年诊断评分第21页,共40页，2024年2月25日，星期天脑脊液评分（最大=4分）1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM1）外观清亮2）细胞数≤900-1000μL3）中性粒细胞少于30-75%4）蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎2009年诊断评分第22页,共40页，2024年2月25日，星期天影像学评分（最大=6分）结核性脑膜炎2009年诊断评分第23页,共40页，2024年2月25日，星期天影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎2009年诊断评分第24页,共40页，2024年2月25日，星期天其他部位结核证据（最大分=4分）结核性脑膜炎2009年诊断评分第25页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，第26页,共40页，2024年2月25日，星期天2009专家共识—诊断标准第27页,共40页，2024年2月25日，星期天可能的TBM很可能TBM确诊的TBM无TBMTBM诊断分为4个类型第28页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛易激惹呕吐发热颈强直抽搐局灶性神经功能缺损意识障碍或倦怠第29页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准确诊的结核性脑膜炎第30页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准很可能的结核性脑膜炎

符合临床标准，同时具备第31页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准可能的结核性脑膜炎符合临床标准，同时具备第32页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分≥10/12可能的TBM诊断评分≥6-9/6-11无TBM：其它替代诊断第34页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎2009年诊断标准与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎诊断2009年专家共识对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（<10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。第36页,共40页，2024年2月25日，星期天TBM2009年标准—总结◆病程超过5天在临床评分中最有价值◆脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。◆TBM的颅脑CT最常见