脑卒中关节痉挛患者的康复罗格

关于脑卒中关节痉挛患者的康复罗格2脑卒中的概念脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括出血性卒中 （脑出血、蛛网膜下腔出血）缺血性卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）第2页,共49页，2024年2月25日，星期天3脑卒中患者的医疗问题 早期：诊断急救主要在综合医院神经科解决。恢复期：二级预防功能康复这两个问题主要在康复专科医院解决。第3页,共49页，2024年2月25日，星期天4脑卒中患者的主要障碍运动障碍（偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能）言语语言障碍（失语、构音、吞咽）感觉障碍（普通感觉及特殊感觉）失用症和失认症智力和精神障碍意识障碍二便障碍第4页,共49页，2024年2月25日，星期天5卒中会出现哪些并发症？肩-手综合征（发病后1~3个月，发生率12-23%）肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）关节挛缩骨质疏松深静脉血栓形成直立性低血压二便障碍第5页,共49页，2024年2月25日，星期天6卒中患者的运动障碍

*肌肉无力

*肌肉痉挛

*异常运动

*步态异常

*运动保持困难第6页,共49页，2024年2月25日，星期天7典型的痉挛模式：上肢第7页,共49页，2024年2月25日，星期天8典型的痉挛模式：下肢第8页,共49页，2024年2月25日，星期天9关节挛缩是脑卒中后常见的临床并发症。脑卒中后半年内关节挛缩发生率达60％以上，其中踝关节挛缩占12％。

挛缩的不利影响1.影响功能恢复、功能活动

2.引起疼痛

3.引起压疮

4.不利于体位摆放和姿势

5.妨碍护理

6.影响站立与平衡

7.跌倒的风险增加

8.步态改变、甚至失去行走能力

9.影响生活活动

10.影响生活质量第9页,共49页，2024年2月25日，星期天10

关节挛缩机制：神经肽-肥大细胞-成纤维细胞轴

病理改变

挛缩发生的机制确切机制尚不清楚，设计多种生长因子、细胞及基质广泛的改变：

1.肌节减少2.关节软骨退变、滑膜缩短3.关节囊、韧带，和肌肉-肌腱复合体的被动的机械特性的改变。常见的病理变化包括胶原纤维增多、排列方向随机、聚合致密和长度缩短。

研究显示从关节制动开始至16周关节活动受限逐渐加重。（TrudelG，1999）。

第10页,共49页，2024年2月25日，星期天11挛缩的原因

1.瘫痪-关节不活动2.痉挛-优势肌短缩

肌源性成分在关节挛缩ROM受限中所占的比例仅为14.75%（制动4周后），关节周围其他软组织起主要作用。

关节活动受限的原因

1、关节源性限制：骨、软骨、滑膜、关节囊、韧带2、肌源性限制：肌肉、筋膜、肌腱第11页,共49页，2024年2月25日，星期天12

关节挛缩的康复重点

早期挛缩

肌源性因素、关节源性因素并重*关节源性因素占40％、肌源性因素占60％

晚期挛缩

重点是关节源性因素*肌肉挛缩的比重越来越小（8周21%，16周14%）

关节挛缩的主要治疗方法

1.关节主动和被动活动2.夹板3.关节松动4.牵伸5.温热疗法6.手术等

第12页,共49页，2024年2月25日，星期天13其中牵伸是中重要的保守治疗手段。适当的牵伸张力可以引起组织的有效延长。目前临床上常用的关节牵伸支具有限制性支具（如热塑形夹板）和活动支具（包括动态支具、静态进展型支具）。弹性形变与塑性形变

关节囊等结缔组织具有粘弹性，其短缩后，在张力作用下，结缔组织可以完成弹性或塑性形变。在弹性形变过程中，外力去除后，组织恢复至原长度即弹性形变，如外力去除后，组织维持一个新的延长长度，即可完成塑性形变。

蠕变原理

动态支具基于蠕变的原理，蠕变过程中，持续的力不变而逐渐发生位移。关节活动受限一般采用动态支具进行小负荷，长时间持续的牵伸治疗，即蠕变为基础的牵伸。但是动态支具必须连续佩戴12小时，共需佩戴7.5个月，改善成功率不一致、依从性查，皮肤激惹或损害大，可对关节软骨造成不可逆性损害，退行性关节炎发生率高。

第13页,共49页，2024年2月25日，星期天14应用松弛原理静态进展支具是基于应用松弛的原理。应力松弛负荷过程中，位移不变，作用于软组织上的力随时间减小。与蠕变负荷相比，能更快地使组织达到塑形形变状态。

肉毒毒素

一、初步研究显示，肉毒毒素注射有预防挛缩的作用；

二、部分研究提示，肉毒毒素可预防瘢痕挛缩，对挛缩有无治疗作用尚不清楚。

挛缩的综合治疗：牵伸与药物、训练、手术松解等相结合，效果可能更好。

第14页,共49页，2024年2月25日，星期天15小结一、牵伸的疗效仍有争议，缺乏大样本随机对照研究；手法治疗有引起损伤和异位骨化的风险；

二、挛缩的机制及牵伸的机制尚不十分清楚；

三、挛缩的康复治疗策略、方案、对关节软骨的影响等仍需要大量的研究明确。第15页,共49页，2024年2月25日，星期天16脑卒中康复治疗目的预防、早期发现、及时处理合并症及并发症预防复发及其它与复发有关的疾病训练最大限度的生活自理促进病人和家庭的社会适应性鼓励与社区一体化（integration）提高病人的生存质量（qualityoflife）第16页,共49页，2024年2月25日，星期天17康复治疗的方法包括哪些？现代康复手法电刺激治疗训练指导药物传统康复中医中药（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）针灸推拿按摩导引其他第17页,共49页，2024年2月25日，星期天18适应征：病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；有充分的认知功能可以完成学习活动；有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；预计可以达到康复治疗的目的。第18页,共49页，2024年2月25日，星期天19禁忌征病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。第19页,共49页，2024年2月25日，星期天20中止训练的情况1、心率在150以上，或比安静时增加5%以上2、心率在50次/分以下3、收缩压上升40mmHg或舒张压在20mmHg以上4、舒张压下降20mmHg以下5、期外收缩频发（每分钟>10次）6、意识障碍及偏瘫加重7、出现眩晕、恶心、头痛症状8、出现呼吸困难及心绞痛

第20页,共49页，2024年2月25日，星期天21脑卒中康复治疗原则早期开始病情稳定急性期开始介入ICU循序渐进运动功能日常生活活动（ADL）生活质量强化训练治疗处方时间剂量第21页,共49页，2024年2月25日，星期天22脑卒中康复治疗原则主动参与病人及其家属各部门协作临床科室与康复科医生、治疗师、护士持之以恒急性期：发病1个月内恢复期：发病后2年内后遗症期：2年以后第22页,共49页，2024年2月25日，星期天23康复小组成员

心理医师康复治疗师（OT）康复医师物理治疗师（PT）作业治疗师（ST）言语治疗师康复护士康复工程人员及社会工作者第23页,共49页，2024年2月25日，星期天24运动疗法体位治疗肢体功能训练神经发育疗法平衡功能训练步行训练第24页,共49页，2024年2月25日，星期天25翻身训练向患侧翻身错误方式第25页,共49页，2024年2月25日，星期天26体位治疗（床边）良姿位(positioning)抗痉挛位仰卧位上肢伸展位下肢屈曲位侧卧位健侧患侧第26页,共49页，2024年2月25日，星期天27体位治疗（床边）半卧位床头柜及食物放在患侧第27页,共49页，2024年2月25日，星期天28体位治疗：从患侧接近患者第28页,共49页，2024年2月25日，星期天29体位治疗：坐位坐在椅子上/轮椅上第29页,共49页，2024年2月25日，星期天30肢体功能训练桥式运动双桥－单桥肢体活动被动主动－助力主动第30页,共49页，2024年2月25日，星期天31运动训练常用的一些器械-康复机器人第31页,共49页，2024年2月25日，星期天32电动跑台（可减重训练）第32页,共49页，2024年2月25日，星期天33脊柱训练系统第33页,共49页，2024年2月25日，星期天34等速肌力测试训练仪第34页,共49页，2024年2月25日，星期天35可升降的整体橱柜第35页,共49页，2024年2月25日，星期天36决定脑血管病预后的因素内在因素外在因素

1、脑损伤程度病变性质（出血、梗塞）

病变部位病变大小病情进展逐势2、患者个体因素

年龄生活史：烟、酒嗜好营养状况脑血管病史，心、肺、肾内科并发症1、治疗开始时间2、药物、手术3、护理4、继发并发症5、家庭照顾6、经济能力7、康复开始时间第36页,共49页，2024年2月25日，星期天37影响康复预后不理想的因素123456789101112软瘫持续一个月以上呈去脑强直或去皮质层强直缄默症（akineticmutisnm）和闭锁综合征（LockedinSyndro）长时间昏迷或植物状态长时间大小便失禁两侧性偏瘫半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并抑郁、痴步精神症状深部障碍小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹第37页,共49页，2024年2月25日，星期天38脑血管疾病的恢复过程运动功能：三个月内最快，6个月内都有恢复。言语、认知、家务及工作技能：2年内都还有进一步的恢复的可能。约有5%的患者会有持续性恢复。故应进行长期康复训练。第38页,共49页，2024年2月25日，星期天391.上肢功能的恢复：若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，以后有可能实现实用手或辅助手的功能。如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出现手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。第39页,共49页，2024年2月25日，星期天402.下肢功能的恢复：一般认为，95%的患者恢复到平台期的时间为发病后4-11周。90%偏瘫者能站立。75%偏瘫者能行走。第40页,共49页，2024年2月25日，星期天41言语吞咽功能障碍失语症、构音障碍影响沟通能力吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒息。以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治疗。康复后果：部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获功能。一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽功能。第41页,共49页，2024年2月25日，星期天42认知功能障碍 40%以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能障碍。注意力记忆力理解力判断力定向力自知力认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者可通过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高生活自理能力。第42页,共49页，2024年2月25日，星期天43心理、情绪障碍 否认震惊焦虑抑郁甚至违拗、消极接受应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配合程度，改善预后。第43页,