肝脏胆胰脾影像系

山西医科大学医学影像学系武志峰医学影像诊断学《肝胆胰脾部分》第二节肝脏、胆系、胰腺和脾一、正常影像学表现（一）正常X线表现21、肝脏正常X线平片表现（价值不大）32、肝动脉造影的正常表现43、胆系正常X线表现（percutaneoustranshepaticchalangiography,PTC）和（endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP）注意正常值：胆囊长：7cm-10cm宽：3cm-5cm肝总管宽：0.4cm-0.6cm胆总管宽：0.6cm-0.8cm5造影检查---口服法胆囊造影6造影检查---静脉法胆囊造影7胆囊位置：右12肋附近，长7cm~10cm，宽3cm~4cm胆囊三种形态：圆形、梨形、长形正常胆囊(圆形）正常胆囊（梨形）正常胆囊（长形）8正常胆道9造影检查---“T”管造影显示胆总管、肝总管及肝内胆管情况10造影检查---“T”管造影显示胆总管、肝总管及肝内胆管及胰管情况11造影检查---PTC12ERCP134、胰腺正常X线表现（平片不能直接显示，借助ERCP显示）

正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm、1mm。14（二）正常CT表现

1、肝脏正常CT表现

①平扫及各期增强扫描之特点15平扫16

增强动脉期17增强静脉期18延迟19②一般分叶分段

以胆囊窝与下腔静脉的连线分为肝左右叶，以肝纵裂或圆韧带裂再将左肝分为内侧段与外侧段；经门脉和下腔静脉之间向内突出的肝组织为尾叶20

1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。21222324③根据肝内血管解剖分段（couinaud法将肝分为8段）25肝静脉26肝脏的解剖27肝脏的解剖28肝脏的解剖29肝脏的解剖30肝脏的解剖31肝脏的解剖32肝脏的解剖33肝脏的解剖34肝脏的解剖352、胆系正常CT表现正常左、右肝管和肝内胆管不能显示正常人胆总管可显示，其直径一般在6–8mm以下，表现为低密度圆形影，与门静脉伴行363、胰腺正常CT表现

①胰腺的位置和毗邻位于后腹膜腔之前肾旁间隙，脾动脉下、脾静脉前胰头：前——胃窦外——十二指肠降部后——左肾静脉汇入下腔静脉水平下——钩突37②胰腺的形态

带状、蝌蚪状、哑铃状、羽毛样各部形态移行光滑、连续，强化均匀38NormalPancreas39③胰腺的大小

前后径：头3.0cm体2.5cm尾2.0cm同层椎体横径比对厚度为：头1/2~1

体、尾2/3~1/3胰管不显示404、脾脏正常CT表现

①脾脏大小测量前后径（肋单元法）上下径（下缘消失早于肝），脾厚②强化特点：动脉期强化不均匀4142（四）正常MRI表现

1、肝脏正常MR表现

平扫：SE序列T1W相肝实质呈均匀中等信号，高于脾；T2W呈低信号；脂肪呈高信号；血管出现“流空”现象；液体在T1低，T2高Gd-增扫：肝实质呈均匀强化，肝血管也强化明显，而胆管无强化4344454647482、胆系正常MR表现MRCP493、胰腺正常MRI表现504、脾脏正常MRI表现51二、异常影像学表现（一）异常X线表现1、肝脏X线表现

肝大，胆结石，肝内钙化，气影（胆系积气、门脉积气，感染灶内气影）522、胆系异常X线表现

包括管径粗细的变化，管腔通畅性改变，管壁情况533、胰腺异常X线表现

①平片所见（局部肠管积气，钙化）②低张十二指肠造影（十二指肠曲扩大，

反“3”征）③ERCP表现54（二）异常CT表现1、肝脏异常CT表现

包括许多方面，包括大小、形态、边缘密度，强化等改变552、胆系异常CT表现

胆囊横断面直径>4cm，胆囊增大胆囊壁厚度>3mm，胆囊壁增厚肝内胆管直径>5mm，扩张肝外胆管直径>10mm，扩张胆管阻塞时可见新月征、靶征等。563、胰腺异常

①胰腺大小和外形的异常②胰管的改变③胰腺密度的改变574、脾脏异常CT表现

①脾脏大小的异常②脾脏密度异常58（三）异常MRI表现1、肝脏异常MRI表现依信号分五个等级①等信号②极低信号③稍低信号④极高信号⑤稍高信号59肝脏部分病变的特征①一般肿瘤——T1稍低，T2稍高（细胞内水份增多）②含液体的肿块——T1极低，T2稍高③海绵状血管瘤——T1稍低，T2极高（缓慢流动的血液）④出血或脂变——T1WI中出现高信号区⑤液化坏死——T2WI肿块中心出现更高信号602、胆系异常MRI表现

（主要注意结石及肿瘤）613、胰腺异常MR表现（主要为信号特征）(1)胰腺癌T1WI与T2WI近似等信号，发生明显出血、液化、坏死时可发生相应的信号改变。(2)胰岛细胞T1低，T2高624、脾脏异常的MRI表现

由于脾脏本身T2WI为高信号，使长T2病灶显示欠佳。63三、观察、分析和诊断细致观察综合分析慎重诊断64656667四、不同成像技术的临床应用

熟知各种检查手段的特点，恰当选择最佳手段，注意应用新的检查技术。68697071727374左前臂血管瘤75肝癌的CT灌注CTBVBFHAFPS新技术：76CT灌注成像是一种功能成像检查，能够获得血液循环的血液动力学资料，能够在一定程度上反映组织血管化程度及血流灌注情况有望在肿瘤的诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断中发挥作用77血流量(bloodflow，BF)图血容量(bloodvolume，BV)图平均通过时间(meantransittime，MTT)图表面通透性（permeabilitysurface,PS）图78五、肝脏弥漫性疾病

（diffuselesionsofliver）（一）肝硬化（livercirrhosis）是一种常见的慢性肝病，由多种原因引起，肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生此三种改变反复交错运行，肝小叶结构和血液循环途径被改建使肝脏变形、变硬，形成肝硬化。79分类

按病因分类：病毒性肝炎性，酒精性，肝汁性和隐源性等综合分类：门脉性，坏死后性，胆汁性，淤血性，寄生虫性和色素性肝硬化80分类按形态分类：小结节型：结节大小相仿，3-5mm,小于1cm大结节型：结节较粗大，且大小不均匀，一般1-3cm,最大可达3-5cm.大小结节混合型：不完全分隔型（再生结节不明显性）：为肝内小可结构未完全改建的早期肝硬化，或血吸虫性。

81临床表现

早期可无明显症状，后期可出现腹胀，消化不良，消瘦乏力，贫血，黄疸，低热，腹壁静脉曲张，肝大，脾大，腹水，转氨酶升高，白蛋白/球蛋白之比倒置。82病理改变

致病因素→肝细胞脂肪变性、坏死及炎症→坏死区腹原纤维增生→形成小的条索→肝纤维化（可复性病变）→病变继续进展→小叶中央区和汇管区等处的纤维间隔区相连接→肝小叶结构和血液循环被改建→广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分隔包绕形成大小不等形状不同的肝细胞团→假小叶（其内肝细胞不同程度变性、胆色素沉积等）83X线表现：静脉曲张

影像学表现84CT表现1、肝脏的改变：肝脏大小和形态的改变肝脏密度的改变平扫增强2、继发改变（脾大腹水、门脉高压）8586Livercirrhosiswithascites8788MRI表现1、纤维间隔在T2加权像呈较高信号的混乱的网格结构2、硬化结节T1WI等信号，T2WI呈低信号，信号均匀无包膜，增强无明显强化。8990再生结节与肝癌鉴别1、CT多期增强扫描及磁共振增强再生结节没有明显对比增强2、MRI、T2WI再生结节呈低信号3、超顺磁性氧化铁（superparamagneticironoxide,SPIO）对比增强，SPIO被硬化结节内的kupffer细胞吞噬，T2WI上表现为信号降低。91讨论92（二）脂肪肝（fatlyliver）

众多因素（肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎化疗和营养不良等）诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类物质聚积使肝脏脂肪含量>5%。93病理

以脂肪变性为主（肝细胞内可见大量细小脂肪空泡），脂变肝细胞可呈全小叶分布，或区域性分布（累及中间带和外周带），部肝细胞坏死，肝内胆管淤胆，甚或发生急性胆管炎分类弥漫性局灶性94CT表现1、平扫CT值降低（肝/脾<0.85）2、增强血管及无病变区正常959697MRI表现检出率不及CT可有如下表现1、少数可出现T1WI和T2WI稍高信号2、化学位移反相位上，脂肪变性区的信号强度明显下降。98鉴别诊断

1、局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝中的肝岛需与肿瘤鉴别2、脂肪肝与肝癌、肝血管瘤及肝转移瘤并存时需引起注意99讨论100所谓正常肝岛是指在弥漫型脂肪肝中的正常肝组织，呈相对高密度改变。边缘清晰，形态各异，一般小而薄。CT值在正常范围内。常位于胆囊床附近、叶间裂附近及包膜下。根据其分布部位、病灶较薄、无占位效应，可见血管进入其内，可作出脂肪肝的诊断，尤其是动态CT显示与邻近脂肪肝一致的曲线等特点，更易作出诊断。并可与肝内占位性病变相鉴别。

101（三）肝血红蛋白沉着症

先天（常染色体隐性遗传）或后天（慢性贫血、溶血、输血等）的原因引起铁代谢紊乱，使大量的铁蛋白和含铁血黄素沉积在肝脾肾上腺，甲状腺皮肤等处到为血红蛋白沉着症或称为血色病。102

临床肝硬化，皮肝青铜样色素沉着和糖尿病三大临床特征

病理肝组织含铁浓度大大超过250mg/g以上，晚期发生肝硬化，5.8%-42.9%继发肝癌。103影像学表现CT表现：受累脏器密度增高，肝脏CT值达86HU-132HU以上。原发性肝、胰、肾上腺继发性肝、脾（胰腺不高）MRI表现：肝细胞内的三价贮存铁失去顺磁性使T1WI、T2WI信号明显降低，“黑肝”---见教材。104（四）Budd-chiari综合征

是由于肝段下腔静脉和/或肝静脉狭窄或阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合征。105

病理

先天性——多为上段下腔静脉出生后未退化的蹼膜引起后天性——外伤、炎症、肿瘤和血栓形成等。具体病理改变表现为肝大、淤血、肝窦扩张，肝静脉淤血，最后导致淤血性肝硬化。106影像学表现1、病变的直接表现（造影、CT、MR）2、间接表现①脊柱旁静脉侧支显影和扩张，脾静脉扩张、门脉高压②肝脏表现CT表现：肝大、密度低，强化滞后MRI表现：T1低信号，T2高信号（含水量增加）107

下腔静脉先天发育不良-1108

下腔静脉先天发育不良-2109

下腔静脉先天发育不良-3110

下腔静脉肝段膜性狭窄-1111

下腔静脉肝段膜性狭窄-2112病例讨论

平扫113动脉期114静脉期115DSA下腔静脉狭窄（Budd-chiariSyhdrome）116六、肝脓肿

肝脓肿（abscessofliver）是肝组织的化脓性炎症，可为细菌性，阿米巴性，霉菌性，结核性等。117（一）细菌性肝脓肿

致病菌：大肠肝菌，金黄色葡萄球菌等

发病机理：邻近感染直接蔓延其它部位病灶胆系

血行感染门脉系统肝动脉系统118请大家思考发病机制中的细节？119胆道蛔虫症，胆管结石胆管炎逆行感染肝脏。肝动脉人体其它部位的感染。门脉阑尾炎，细菌性痢疾门脉属支的血栓性静脉炎。

提示我们需要注意什么？120临床表现：局部表现：肝区憋胀、疼痛全身症状：发热、白细胞升高等体征：肝区压痛等121病理改变细菌肝脏肝组织充血，水肿，大量白细胞浸润白细胞坏死组织液化，坏死形成脓腔。周围形成肉芽组织壁，壁外肝脏组织水肿。122

中心：脓液周边：肉芽组织

周围：水肿的肝组织123影像表现X线表现：直接征象液气平面间接表现：膈膨隆，右下肺盘状不张，右侧胸膜病变124125CT表现：“环征”（ringsign）中心：无血供，液体密度—脓液壁：较厚，血供较丰富—肉芽组织壁外：少血供低密度环影—水肿126127128129MRI表现：与CT类似130鉴别诊断单发病灶的鉴别多发病灶的鉴别131病例讨论132

病例一133134135136137

病例二138arterialphase

139

病例三140141142病例四143144145146147治疗前半个月148149150151病例五152153154155活检提示为炎性病变156

小结典型肝脓肿不典型肝脓肿157肝脓肿治疗158（二）霉菌性肝脓肿

抵抗力下降，沿血液循环入肝致病，主要是变态反应引起肝组织损伤，坏死，形成脓肿。病灶常多发，大小不等。159与细菌性肝脓肿的区别：脓肿中心可见点状高密度影—霉菌丝积聚脓肿壁较厚---组织细胞淋巴细胞浸润脓肿壁无或轻度增强---血供不丰富脓肿以霉菌性肉芽肿的面貌出现160七、肝脏寄生虫病（一）肝棘球蚴病（肝包虫病）

棘球绦虫卵→胃、十二指肠液消化→六钩蚴脱表面虫→肠壁小静脉→门静→肝161外囊——周围炎症反应形成的纤维包膜内囊——棘球幼本身的囊（角质层、生长层）生发展可向囊腔繁殖产生生发囊（内含头节），脱落形成子囊，甚至形成孙囊。162影像表现整体特征为囊性病变，另可有如下特点：①囊内囊②钙化③内囊分离“双边征”——部分分离“水上百合征”——完全分离卷缩飘带征——安全分离撒开163164165166167HydatidCyst168169

病例170女性，13岁。右季肋部憋胀2周，加重伴腹痛3~4天入院。

171172恶性间叶瘤

173（二）慢性血吸虫肝病

血吸虫尾蚴→皮肤→静脉→右心→肺循环→体循环→腹部脏器→毛细血管→肠系膜下静脉→发育为成虫→产生大量虫卵→逆流至肠壁粘膜下层（结肠）引起病变，沿门脉入肝→汇管区→引起→纤维化、钙化→肝硬化174

影像学表现①门脉系钙化②肝内钙化③肝硬化④合并肝癌175CT平扫176动脉期177

门脉期178结果：

CT表现：肝右叶及左叶内侧段明显缩小，并可见网状钙化影。左叶外侧段明显增大，肝裂增宽。脾轻度增大。肝内外胆管扩张，近胆总管处突然中断，局部有软组织肿。增强轻度不均匀强化。

诊断：血吸虫性肝硬化，胆管细胞癌。

病理：血吸虫性肝硬化，胆管细胞癌

179

女性，63岁，浙江人，患血吸虫病史35年。

180CT平扫181CT平扫：肝小叶间及部分肝表面包膜钙化。肝尾叶明显增大，右叶明显萎缩。

CT诊断：血吸虫性肝硬化。

提示：肝血吸虫病现已非常少见，肝内钙化为晚期血吸虫性肝硬化的基本特征和诊断的主要依据182八、肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变183184185186187188（一）肝海绵状血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）

病因

肝海绵状血管瘤的确切病因还不明了。先天性血管发育异常是最易接受的病因学说。肝动脉造影、门静脉造影和肝海绵状血管瘤切除标本血管铸型的观察均证实肝海绵状血管瘤是肝动脉末梢的先天性畸形，其血供完全来自肝动脉，而与门静脉无关。

189

病理瘤体表面呈现红色或紫红色隆起斑块，可分叶，表面光滑，内有大量的血管，质软或兼有硬斑区，切面呈海绵状，组织相对较少，并有大量暗红色静脉血，部分病人有血凝块血栓形成或瘢痕组织，偶尔可见钙化灶。海绵状血管瘤可出现退行性变，严重的病变可形成似纤维瘢痕的“硬化性血管瘤”。有的甚至完全钙化。

190镜下，肝海绵状血管瘤由衬以扁平内皮细胞的有纤维外膜分隔开大小不等的血管腔隙构成。血管腔内可见新鲜的或已被机化的血栓，少数血栓有成纤维细胞长入，瘤体外常有一层纤维包膜，正常肝组织分界明显，偶见胆管或局灶性肝实质陷入，肿瘤大多数是孤立肿块。

191为肝脏最常见的良性肿瘤好发于女性（为男性的4.5—5倍）肿瘤90％单发，10％多发。直经2mm-20cm，大于5cm者称为巨大海绵状血管瘤。192

临床表现多无表现，偶然发现（如体检）。肿瘤较大时可有压迫症状。破裂时可引起腹腔大量出血，甚至导致死亡。193影像表现CT表现：1、平扫特点（低密度）2、动态增强特点（早出晚归）

注意不典型血管瘤194195196197198（1）平扫呈低密度（2）增强扫描早期边缘呈结节样强化（3）随着增强时间的推移，强化区域呈进行性、向心性扩散（push-onenhancement）（4）延迟扫描病灶呈等密度充填（5）等密度充填的时间大于3分钟

Freeny与Ashida标准199200201MRI：1、平扫2、增强3、重T2202203

T1W表现为均匀低信号区；病灶较大，则其中心结构不均匀信号更低T2W呈高信号，明亮似灯泡，即所谓“灯泡征”注射Gd后，其信号强度比HCC增高更快、更强、停留时间更长，且呈向心性发展MR表现204PopcornAppearance205

读片206病例一207T1WI208

T2WI209动态增强扫描210211212213病例二214hemangiomainacirrhoticliver.

215病例三216

Smallhemangioma,withanatypicalfindingandnoenhancement.(a)TransversehepaticarterialphaseCTimageofthelefthepaticlobeshowsnovisibleenhancementinthelesion(arrow).(b)Portalvenousphaseimageatthesamelevelshowsnovisibleenhancementinthelesion(arrow).

ab217病例四218219220221222223224225请思考，不典型血管瘤可能出现的表现？血管瘤发生在肝硬化病人之肝脏血管瘤无强化血管瘤出现一侧壁的强化血管瘤中心强化较大病灶，其中心低密度区（纤维瘢痕组织）无明显强化226

补充内容

根据纤维组织的多少肝血管瘤可分为以下四型：

(1)海绵状肝血管瘤：其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞,时有血栓形成,血窦之间有纤维组织隔,纤维隔内见有小血管及小胆管,偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。

(2)硬化性肝血管瘤,其血管腔闭合,纤维间隔组织较多呈退行性改变。

(3)血管内皮细胞瘤,血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。

(4)肝毛细肝血管瘤,血管腔窄,纤维间隔组织多。227（二）肝细胞腺瘤（hepatocellularadenoma）或称肝腺瘤（hepatidadenoma）病理

单发、类球形、有包膜，部分病变周围有脂肪变性，由正常肝细胞组成，但排列紊乱，偶可见不典型肝细胞和核分裂，内含丰富的血管，但无胆管。病灶内可出血潜在恶变可能。228

临床

多见于生育期妇女，与长期口服避孕药关系密切，停药后病变可缩小或消失。与糖元沉积病也有联系。偶见于男性，也与服用合在激素有关。多数无明显症状，也可有腹痛、腹块，大出血时可发生出血性休克。229影像学表现CT平扫：低密度或等密度，合并出血要依新旧而异。增强：高血供，快血流，周围有脂变可见环形低密度MR：T1稍低，T2稍高，缺乏特异性230病例一231232病例二233234235236237病例三238239病例四240A45-year-oldwomanwithLA,a6-yearhistoryoforalcontraceptiveuse,andpainintheupperabdomen.T1-weightedimage241T2-weightedimageclearlyrevealstwohyperintenselesions(arrows).242OnlyminimalenhancementoftheselesionsisseenoncorrespondingT1-weightedpostcontrastarterialphaseimage,althoughathirdhyperintenselesion(arrow)isseen.243Theselesionsarealreadyfaintlyhypointensetothenormalliverparenchymaduringportalvenousphase.

244Duringhepatobiliaryphaseat3hoursaftergadobenatedimeglumineadministration,theselesionsandotherverysmalllesions(arrows)areveryclearlyhypointensetothesurroundingenhancednormalliverparenchyma.245（三）局灶性结节性增生（focalnodularhyperplasia,FNH）病理由正常肝细胞、Kuptfer细胞，血管，胆管组成。病理特点为中心为放射状纤维疤痕，病灶无包膜。多见于年轻女性，与口服避孕药无关，一般无出血倾向，常无临床症状。246

影像学表现CT:平扫—等或低密度增强---动脉期均匀增强，门脉期下降，延迟期呈较低密度（可见星状瘢痕）MRI:T1WI与T2WI均接近等信号，星状瘢痕清晰。247

CutsectionofatypicalresectedFNH.This4-cm-diameterlesionhasahomogeneoustexturedividedintolobulesbythinfibroussepta(straightarrows).Apalethinscar(curvedarrow)ispresent.Themasshassmoothnonencapsulatedmargins248病例一249250病例二251252病例三253254OnunenhancedtransverseT1-weightedimage,thelesion(arrow)isveryfaintlyhypointensetothesurroundingparenchyma.255TransverseT2-weightedimageshowsafaintlyhyperintenselesion(arrow)ofapproximately8cminliver256OnarterialphaseT1-weightedimage,thelesiondemonstratesstrongenhancement257portalvenous258equilibriumphases259Onhepatobiliaryphasefat-suppressedT1-weightedGREimageacquired3hoursaftergadobenatedimeglumineinjection.Thecentralscarisagainhypointenseduringdelayedhepatobiliaryphase.260

小结261（四）肝囊肿（hepticcyst）先天性（胆管发育异常）后天性——创伤性、炎症性、寄生虫性和肿瘤性单纯性肝囊肿（单发、多发）多囊肝（常合并多囊肾）病理262多无症状，偶可有：1、压迫2、破裂3、出血4、感染263影像学表现264265266267268269270附：囊肿介入治疗271272273

九、肝脏恶性肿瘤274肝脏恶性肿瘤原发性继发性是全身较为常见，为害严重的恶性肿瘤275原发性primaryhepaticcarcinoma；PHC继发性secondarytumorsofliver肝细胞癌（hepatocellularcarcinomaHCC胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）混合型肝癌转移性肝癌hepaticmetastasis

276检查技术CT检查：平扫、多期增强扫描磁共振检查：平扫、动态增强扫描277（一）肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma）病理分型：分三型巨块型≥5cm结节型<5cm弥漫型弥漫分布于全肝小肝癌小于3cm的单发结节，或两个结节直径之和不超过3cm。278其它病理特点：1、肝动脉供血，血供丰富2、侵犯门脉及肝静脉→瘤栓→肝内外血行转移3、胆系受侵→阻黄4、淋巴转移→肝门、腹主动脉及腔静脉旁279巨块型280arterialphase

portalvenousphase

281arterialphase

arterialphase

arterialphase

portalvenousphase

282

MRimaging283结节型284285

MRimaging286

MRimaging287弥漫型288289小肝癌290

ArterialphaseimageclearlydepictsahypervascularHCCnodule(arrow)intheliver.291292293请诊断！294295

TransversenonenhancedCTscanshowsmultiple,hyperattenuatinglesions296

TransverseCTscanobtainedduringthehepaticarterialphaseafterbolusinjectionofcontrastmaterialshowshyperattenuationofthelesions

297

TransverseCTscanobtainedduringtheportalvenousphaseshowsthatthemassisisoattenuatingtotheliverparenchyma.298nonenhancedhepaticarterialphaseportalvenousphase299小结：CT表现：1、肝病背景2、平扫低密度3、动态增强快进快出磁共振表现：1、肝病背景2、长T1,长T2信号3、动态增强快进快出300思考题疑诊肝癌，检查时需注意什么？肝癌的分类？肝癌的典型影像学表现？301病例分析302病例分析-1303304305306病例分析-2307308病例分析-3309病例分析-4310311312313提示：肝癌诊断时还需注意细节注意不典型肝癌—尤其是其发生率314（二）胆管细胞癌（cholangiocellularcarcinoma）

是指发生在肝内末梢胆管（不包括发生在左右胆管、胆管的起源于肝内胆管上皮的恶性肿瘤）315

临床及病理特点

肿瘤少血供，少坏死多无肝病背景，AFP阴性可出现黄疸，可出现钙化316影像学特点：①延迟强化②胆管扩张③肝叶萎缩④门脉闭塞317318319病例一320321322323324325326327328329思考：与肝细胞肝癌的鉴别要点？1、肝病背景2、AFP3、血供特点4、胆系扩张330（三）肝转移瘤（secondarytumorsofliver）途径：

1、淋巴途径2、门脉3、肝动脉331

影像特点

1、多发2、囊变出血，坏死，钙化3、原发瘤的某些特征（血供情况等）332333334335MetsfromBreastCancer336MetsfromGallbladderCarcinomaMetsfromLungCancer337Metsfromcolorectalcarcinoma338339MRI发现肝转移病灶非常敏感

T1W呈不均匀低信号T2W呈不均匀高信号增强扫描可表现为灶周环状强化（晕环征）或典型的“牛眼征”MR表现340思考与血源性多发肝脓肿的鉴别？341十一、胆系先天性疾病

胚胎时期胆系发育障碍或变异引起的胆系（胆囊、胆管），数月异常，形态异常，管腔闭锁或扩张。342先天性胆管囊样扩张分五型：Ⅰ型胆总管囊肿Ⅱ型胆总管憩室Ⅲ型壁内段胆总管囊状膨出Ⅳ型多发性肝内外囊肿Ⅴ型肝内多发囊肿（carolidisease）343344345346347

Contrast-enhancedCTimagesofthelivershowroundedlow-attenuationstructures(shortarrows)thatareinseparablefromthedilatedintrahepaticbileducts(longarrow)andthatrepresentsacculardilatedintrahepaticbileductsconsistentwithCarolidisease.

348

Anteroposteriorendoscopicretrogradecholangiogramshowssacculardilatationoftheintrahepaticbileducts(straightarrows)indicativeofCarolidisease.Theextrahepaticbileduct(curvedarrow)isnormal.349十二、胆系结石在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中的胆色素、胆固醇、粘液物质及钙盐折出凝集而形成胆结石。胆管结石+胆囊结石=胆结石症351病理胆固醇结石——胆固醇>70%，大、单发胆色素结石——胆固醇含量<25%，小多发混合结石352临床：

中青年反复发作的右上腹绞痛，持续数小时缓解，伴呕吐，放射至后背及右肩胛下部，合并明显胆囊炎可呈持续性。353普通检查---平片示胆囊结石354X线表现355胆囊阳性结石胆囊内高密度影，分层状356胆囊多发阳性结石357胆囊阴性结石造影检查，显示胆囊内充盈缺损358胆囊多发阴性结石造影检查，显示胆囊内多发充盈缺损359胆囊阴性结石360胆囊多发阴性结石361胆囊多发阴性结石362CT表现363364365MR表现366T1WMR

367T2WMR368PTC示胆管结石胆总管内圆形充盈缺损，边界清楚、光滑369胆管结石胆总管内圆形充盈缺损（2个），边界清楚、光滑370肝内胆管结石肝内胆管多发充盈缺损371胆管结石肝内胆管(A)、胆囊管(B)内多发小点状结石，并胆囊炎（胆囊壁水肿、增厚）AB372胆总管结石胆总管下端圆形高密度结石影(↑)373胆总管结石胆总管下端圆形高密度结石影(↑)，密度不均374十三、胆囊炎和胆管炎

人体抵抗力较低时，在胆结石、胆道蛔虫症、胆汁淤滞等诱因下，由细菌或寄生虫引发的炎性改变。分急性和慢性375（一）急性胆囊炎

病理单纯性急性胆囊炎——充血、水肿化脓性胆囊炎——白细胞弥漫浸润肿大壁厚，脓性渗出坏疽性胆囊炎——壁缺血，坏死，出血甚至穿孔——胆汁性腹膜炎另：产气菌感染——气肿性胆囊炎376X线表现：胆囊增大，囊内可有气影，胆囊周围肠郁张377CT表现：直径>5cm，厚>3mm，周围水肿，炎性渗出378急性胆囊炎壁增厚(＞4mm)。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕379急性胆囊炎胆囊增大，壁增厚380急性胆囊炎胆囊增大，壁增厚。增强扫描内侧粘膜层强化明显，呈致密细线状，外侧浆膜层呈低密度带环绕381MR表现：水肿的胆囊壁T1低，T2高382（二）慢性胆囊炎胆囊缩小，壁均匀或不均匀增厚，可钙化胆囊积水时体积可增大383胆囊炎口服胆囊造影，胆囊未见显影384慢性胆囊炎静脉胆囊造影，胆囊排空差385慢性胆囊炎：示胆囊明显缩小，壁增厚386慢性胆囊炎（钙化）慢性胆囊炎（壁厚并结石）387388389390十四、胆系肿瘤（一）胆囊癌临床

中老年易发，女性多见，男女之比为1:3持续性右上腹疼痛，黄疸，消瘦，肝大上腹部包块等。391

病理

多发生在胆囊底或颈部70%-90%为腺癌少数为鳞癌

生长方式起于粘膜，突入腔内，沿壁侵犯，形成肿块

蔓延途径直接蔓延：肝、十二指肠、结肠肝曲等转移：肝动脉、门静脉、胆管淋巴道392

影像学表现壁厚型393胆囊癌示胆囊壁不规则增厚394胆囊癌示胆囊壁不规则增厚395396腔内型397肿瘤呈结节状肿块突向腔内(↑)肿瘤侵及邻近肝，致肝组织不规则强化胆囊癌398肿块型399400401402（二）胆管癌

临床好发病年龄50-70岁，男女之比2-2.5:1腹部隐痛、胀痛，进行性黄疸，脂肪泻陶土样大便，腹部包块（胆囊肿大）403

病理腺癌80%生长方式：浸润型，乳头型，结节型合并症胆管炎、胆汁性肝硬化，肝脓肿门脉高压门脉周围纤维化404影像学表现HilarCholangiocarcinoma405406407左肝管区见不规则肿块影，平扫呈略低密度，动脉期周边不规则强化，至平衡期、延迟期肿瘤明显强化。并肝内胆管扩张胆管癌动脉期平扫静脉期平衡期延时期408肝总管内见一略低密度结节影，动脉期明显强化，门脉期强化明显减弱。并肝内胆管扩张胆管癌平扫动脉期静脉期409十五、胆系梗阻（一）胆道梗阻与否的确定

正常肝内胆管一般不显示，如显示其直径也在1mm-3mm以下。胆道梗阻的确定：肝内胆管直径达5mm达5mm轻度6mm-8mm中度大于9mm重度肝总管和胆总管直径大于1cm410（二）梗阻部位的诊断（分四段）肝门段梗阻——一侧或两侧肝内胆管扩张，胆总管正常，胆囊不大。胰上段梗阻——胆总管扩张，胆囊增大，扩张胆管的未环无胰腺包绕胰腺段梗阻——扩张胆管的未环有胰腺组织包绕壶腹段梗阻——双管征411（三）梗阻病因的诊断良性梗阻恶性梗阻412良性恶性扩张胆管形态枯枝竹节残根软藤扩张程度轻度重度梗阻部位低高肝胆占位情况无有（考虑转移）梗阻部位长度长鼠尾状3cm以上突然截断2cm之内直接征象壁不规则增厚肿块结石半月征靶征413十六、急性胰腺炎

是最常见的胰腺疾病，胆系疾病及暴饮暴食为常见诱因成年女性多见，男女之比约1:1.7414

临床

急性起病，发热、恶心、呕吐、腹胀，上腹部持续性剧烈疼痛，常放射到胸背部，严重者可出现休克症状。上腹部压痛，反跳痛和肌紧张白细胞计数升高，血尿糖酶升高415

病理病理分类①急性间质性胰腺炎（水肿性胰腺炎）——水肿和细胞浸润，内散在小坏死灶②坏死性胰腺炎——广泛坏死，出血，液化416

其它病理改变①积液（fluidcallection）②假性囊肿（pseudocyst）③脓肿（abscess）④感染性胰腺坏死（infectedpancreaticnecrosis）⑤出血性胰腺炎（hemorrhagicpancreatitis）⑥假性动脉瘤（pseudoaneurysm）417影像学表现418419APwithglandnecrosis420APcomplicatedwithabscess421422十七、慢性胰腺炎

（chronicpancreatitis）国外：长期酗酒——胰液分泌下降——胰液中的蛋白质成份增加——沉积于小胰管——慢性炎症国内：急性炎症反复发作423

临床

①上中腹部疼痛②体重减轻③胰腺功能不全424

病理分类特点酒精性：小导管及主导管均扩张，脑内有蛋白类物质或栓子，碳酸盐沉着结石、钙化常见。梗阻性：大导管扩张小导管正常，导管上皮完整，腔内无阻塞物425共同特点早期：胰腺纤维化，质地变硬，体积缩小，正常小叶结构丧失晚期：腺体完全萎缩，纤维和脂肪组织取代426

影像学表现427428429430十八、胰腺癌

（pancreaticcareinoma）

临床腹部胀痛不适，胃纳减退，体重减轻，黄疸腰背部疼痛，也可以腹块来诊。431

病理

头部最多（60-70%），体部次之，尾部更次，多起源于胰管上皮细胞，富含纤维组织，少血供。432直接侵犯，邻近结构经门脉肝转移经淋巴转移至胰周及后腹膜淋巴结

蔓延433

影像学表现434435436437438439440十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌

临床

中老年女性多见，常无其它临床特点4411、浆液性囊腺瘤又称小囊性腺瘤，约20%患者合并肝、肾及中枢神经系统的囊肿。肿瘤为良性，无恶变趋向，囊内含无色清亮液体，呈多房型小囊，偶尔肿瘤中心有瘢痕形成，肿瘤边缘常规则光滑，囊内壁可见壁结节。442

CT表现

肿块呈圆形或椭圆形多房蜂窝样，囊壁光整，与周围组织分界清晰；肿块密度从水样到肌肉样不等，偶可见中央片状不规则钙化或特征性日光放射状钙化影（强烈提示），增强后可见壁结节或囊隔有强化。4432、粘液性囊腺瘤也称大囊性腺瘤，呈单囊或由几个大囊组成，囊内充满粘液，囊壁厚薄不匀，可有壁结节，囊壁及分隔也可钙化。具有高度潜在恶性，瘤体越大，癌性的可能性也越大。50%的患者年龄在40-60岁，肿瘤常在胰体尾处直径常超过10厘米。1cm-3cm多为良性，大于5cm要考虑恶性可能，大于8cm多为恶性。444

粘液性囊腺瘤CT表现：圆形/卵圆形水样密度影，可为大单囊或几个大囊，囊壁厚薄不均，良性者厚度常<1cm，恶性者在1~2cm，囊壁可有壳状或不规则状钙化，可有乳头状结节突入。增强后可见囊壁及壁结节轻度强化。发现壁结节是癌性可能性大，发现远处转移则确定是癌。445

CT表现囊腺瘤囊腺癌1囊壁较完整，厚薄均匀一致，可有小结节

2囊腔形态一致，规整

3无淋巴结转移征象

4病灶少钙化囊壁不规则，厚薄不均匀，常有结节突入不如囊腺瘤规整可有淋巴结及远处转移，转移灶呈囊腺瘤特点及腹水可钙化446浆液性囊腺瘤447浆液性囊腺瘤448粘液性囊腺癌壁结节钙化449胰头部囊腺癌450二十、胰岛细胞瘤

是由胰腺内分泌腺部胰岛细胞发生的肿瘤，属神经内分泌性肿瘤，罕见，多数为良性，少数为恶性，依据其是否分泌激素，分为功能性和非功能性两类（无功能性少）。451多数功能性内分泌肿瘤，主要以临床及内分泌检查来确定诊断，CT的任务为定位。胰岛细胞瘤主要发生在体、尾部，其中10-20%可恶变。452

1、种类：（1）胰岛素瘤：最多见，占全部胰岛细胞瘤的60-75%，为胰岛细胞构成的肿瘤，可自主的产生大量胰岛素导致患者出现低血糖综合征，临床表现为饥饿时易出现软弱，晕眩，出汗，震颤，心动过速，甚至昏迷，空腹血糖常在50mmg%。453此肿瘤较小，<2cm，90%为良性，10%为恶性，90%为单发，10%为多发。（2）胃泌素瘤：占20%，引起Zollinger-Ellison综合征，即高胃酸和顽固性消化性溃疡。454（3）舒血管肠肽瘤：引起水样泻、低血钾、低胃酸综合征与胰霍乱。（4）胰高血糖素瘤：引起糖尿病症候群及皮疹。（5）生长激素释放抑制激素瘤：以糖尿病、低胃酸或无胃酸、腹痛、脂肪泻为特征，又叫D细胞瘤。4552、CT表现（1）功能性者较小，平扫为等密度，少数>2-3cm突起于胰表面时可发现，因肿瘤含有丰富血管，C+螺旋CT增强早期（动脉期）可发现。（2）无功能性者较大，多压迫邻近结构或引起肝转移，CT表现无特异性，难与胰癌区别。456功能性胰岛细胞瘤平扫457功能性胰岛细胞瘤动脉期458功能性胰岛细胞瘤实质期459胰岛素瘤460非功能性胰岛细胞瘤平扫461非功能性胰岛细胞瘤动脉期462非功能性胰岛细胞瘤实质期463无功能性胰岛细胞瘤平扫464无功能性胰岛细胞瘤增强

465恶性非功能性胰岛细胞瘤466467468

影像学表现1、平扫：密度改变不明显，轮廓改变可不明显2、动态增强：动脉期强化，持续时间较长，少数少血供469二十一、脾先天性发育异常（一）游离脾（wanderingspleen）原因：脾蒂及其它相关韧带松弛或生长表现：多位于腹腔左侧或盆腔内并发症：脾扭转470（二）副脾（accessoryspleen）乃胚胎发育异常，是先天异位脾组织，为正常脾组织构成，副脾仍为脾动脉供血，有包膜，常位于脾门或沿脾血管分布，结节状或球状，一或多个，数毫米至数厘米，密度与增强特征与脾脏同。

471472（三）无脾综合征（aspleniasyndrome）先天性脾缺如，伴其它畸形，尤其是心血管畸形（可占50%），多在生后一年内死亡。473（四）多脾综合征（polyspleniasyndrome）

女性多见，2-6个脾块合并，多系统先天异常。一年内死亡率50%-60%，5岁25%，青少年10%。474

常见的畸形1、下腔静脉肝内段中段并奇静脉连续2、心脏房室间隔缺损3、腹部内脏异位4、胃肠道异常475二十二、脾弥漫性病变

脾大的原因1、炎症性：肠伤寒、败血症、症疾等2、淤血性：门脉高压，心脏病3、增殖性：溶血性贫血，真性红细胞增多症4、肿瘤性：恶性淋巴瘤，白血病，转移瘤5、寄生虫性：血吸虫病等6、胶原病性：红斑狼疮，类风湿，淀粉样变476

脾大的影像学表现X线：直接征象间接征象（邻近结构改变）CT，大于5个肋单元肝脏下缘消失的层面上脾下缘仍可见。477二十三、脾脓肿（splenicabcess）病因：血源败血症脓栓（亚急性细菌性膜炎）直接感染：腹腔脏器感染波及478临床：全身症状局部症状病理：早期：急性炎症反应后期：脓肿形成479

早期——脾大、充血晚期——脓肿形成中心：脓液周边：肉芽组织壁

影像学表现480481二十四、脾肿瘤（一）良性肿瘤1、脾囊肿（spleniccyst）

真性

假性外伤感染栓塞4824834844852、脾血管瘤（与其它部位之血管瘤类似）486脾血管瘤平扫脾内见边界清楚的低密度区，增强动脉期病灶明显强化，略不均匀，静脉期病灶呈等密度平扫动脉期静脉期487脾囊肿平扫脾内见一类圆形水样低密度影，密度均匀，边界清楚，增强扫描无强化平扫动脉期488（二）脾恶性肿瘤1、脾恶性淋巴瘤（malignantlymphomaofspleen）脾本身原发恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤脾浸润489脾淋巴瘤的病理类型：1）弥漫肿大型2）粟粒型3）多发结节型肿块4）孤立大肿块型490脾淋巴瘤491脾恶性淋巴瘤492脾非何杰金淋巴瘤4932、脾转移瘤1临床病理：(1)以往文献认为少见，现认为恶性肿瘤晚

期伴全身转移时，有人报告50%累及脾

脏；(2)途径以血行播散为主，少数淋巴管转移；(3)可来源于肺癌、乳癌、卵巢癌、胃肠道

恶性肿瘤。494较为复杂：①多数脾脏增大；②内脏多发或单发圆形低密度区，多境

界清楚，增强后更明显；③可相互融合，此时境界不清；④个别表现为囊状水样密度；⑤可见腹膜（腹水或结节状块影）、肝及其它脏器转移灶。影像学表现495肝、脾多发转移瘤496二十五、脾梗死

（splenicinfarction）定义：脾动脉分支阻塞，缺血坏死病因：血栓形成栓塞动脉硬化微循环凝血血栓脱落栓塞术后497

影像学表现CT表现病变形状：三角形，基底位于脾边缘，尖

端指向脾门内部密度：低密度乏血供，可液化其它情况：包膜下积液MR表现T1低，T2高498Splenicinfarction499脾梗塞500第三节急腹症501定义：急腹症检查的注意事项普通X线检查1、透视：动态观察2、拍片：注意体位CT检查：行允许的检查前准备502

正常影像表现平片表现：1、实质脏器隆廓（肝三角）2、肠管情况（肠内气体）3、脂肪层：肋腹脂线，盆脂线，腰大肌脂线CT表现：具体直观503504

异常影像学表现（一）异常X线表现1、腹腔积气2、腹腔积液

3、类原脏器增大

4、胃肠道积气、积液及管腔扩大

5、腹腔内肿块

6、腹腔内高密度影

7、胸廓改变505（二）异常CT表现

1、实质脏器的异常表现

2、空腔脏器的异常表现

3、腹膜系膜筋膜的异常表现506五、胃肠道穿孔X线表现（一）气腹1、游离气体

2、小网膜囊积气

3、腹部后间隙积气

4、其它部位局限性积气（二）腹腔积液（三）腹脂线的改变507508Supine509

CT表现510DuodenalPerforation511PerforationofDuodenalUlcerLeakageofCM512六、急性阑尾炎X线表现：1、腰椎向右侧旁

2、腹壁脂肪线模糊

3、右下腹肠淤张

4、脓肿压迫征象513CT表现：阑尾炎的直接征象，壁增厚，内有结石。阑尾周围蜂窝组织炎阑尾周围脓肿形成514515516七、肠梗阻肠梗阻机械性（常见）动力性血运性单纯性（仅肠道通畅障碍）绞窄性（肠道通畅障碍伴血

运障碍）麻痹性痉挛性（肠系膜血栓形成或栓塞）5171、单纯性小肠梗阻（肠粘连，炎症狭窄，肿瘤）梗阻有无的判断

小肠积气小肠积液胃和结肠内气体少或消失

518梗阻部位的判断梗阻程度的判断梗阻原因的判断519520521急性肠套叠-1522急性肠套叠-2523急性肠套叠524急性肠套叠CT525肠套叠526527528529530乙状结肠扭转SigmoidVulvulus531532533534内疝535TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyRoux-en-YProcedureBariumMealCT536TransmesocolicInternalHerniaafterGastrectomyCT537CT–

小肠扭转538小肠扭转5392、绞窄性肠梗阻（小肠扭转，粘连蒂压迫和内疝等）病理：

（1）血液的丢失

（2）毒素的吸收

（3）体液电解压的丢失540

影像学表现

基本征象：小肠扩张积气，积液特殊征象：（1）假肿瘤症

（2）咖啡室征

（3）多个小跨度卷曲肠袢

（4）长液平征

（5）空回肠换位征

（6）结肠内出现少量气体

5415423、麻痹性肠梗阻（腹部手术后，腹部炎症，腹膜炎，胸腹部外伤及感染）

影像学表现

积气：胃、小肠、大肠等均积气，扩张，结肠积气尤著积液：定位可见，但少于机械性小肠梗阻肠管形态：复查肠管形态无改变5435445454、血运行肠梗阻（肠系膜血管阻塞：血栓，栓塞损伤）

影像学表现肠曲充气扩张肠曲水肿与肠系膜上动脉的分布相一致假肿瘤征门脉积气546八、腹部外伤1、脾破裂（ruptuneofspleen）（1）脾周血肿

（2）局限性包膜的积血

（3）脾内血肿

（4）单一脾撕裂

（5）多发性脾撕裂547SplenicContusion&Laceration5485495502、肝脏损伤（lacerationofliver）551肝脏挫裂伤552肝脏破裂＋胰腺损伤553十二指肠外伤性破裂554外伤性肠壁血肿－平扫555外伤性肠壁血肿－增强556SplenicContusion&Laceration557

脾破裂558559胰体断裂560

胰腺外伤性假囊肿561肾脏包膜下出血＋脾脏出血562肾脏破裂出血563外伤尿漏564

外伤尿漏3天后复查565

外伤性肾上腺血肿566外伤性膈疝567

外伤性膈疝568

讨论569病例一女性，69岁。间断发热、寒战、腹痛，黄疸10余天曾有20年胆结石病史，10天前出现上述症状。570571572573574575576病例二男性，30岁，发烧咳嗽、咳痰3