《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点

《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019年)》要点一、概述(一)定义甲状腺功能亢进症(hyperthymidism)指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。甲状腺毒症是指任何原因导致血液循环中甲状腺激素过多的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上，需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。后者甲状腺腺体并无功能亢进，是由于摄人过量外源性甲状腺激素或甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，导致甲状腺激素释放至血液增多等病因所致，产生一过性甲亢。(二)分类按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。原发性甲亢属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢——Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素(thyroidstimulatingho珊one，TSH)腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。在甲亢分类中，以Graves病为最多见，约占所有甲亢的80％，为本指南主要讨论内容。按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。(三)流行病学甲亢患病率受调查人群的年龄、性别、种族等因素影响而存在差异。二、病因和发病机制甲亢的发病机制因病因不同而异。Graves病为自身免疫性疾病，在具有遗传易感的人群(特别是女性)中，环境因素如吸烟、高碘饮食、应激、感染、妊娠等可促进发病，细胞免疫及体液免疫均参与了发病过程。三、识别、诊断与转诊(一)识别1．症状和体征：甲亢患者以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现。(1)高代谢症候群：是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。(2)神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。(3)眼部表现：分为两种类型，一类为非浸润性(单纯性)突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴旮陛增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征(见附录1)。另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。(4)甲状腺：Gmves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。(5)心血管系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。(6)消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。(7)血液系统：部分患者有轻度贫血，外周血白细胞和血小板计数可有轻度降低。(8)胫前黏液性水肿：(9)内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。2．甲亢特殊临床表现和类型：(1)甲状腺危象：也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤的一组综合征。(2)甲亢性心脏病：甲亢患者有至少l项下述心脏异常症状者，可诊断为甲亢性心脏病：心脏增大；心律失常；充血性心力衰竭；心绞痛或心肌梗死。诊断时需排除同时存在其他原因引起的心脏改变，甲亢控制后上述心脏情况好转或明显改善。(3)甲亢性肌病：急性肌病可表现为数周内出现言语及吞咽困难、发音不准，重者出现呼吸肌麻痹、危及生命。低钾性周期性麻痹多发生于20～40岁青年男性。(4)淡漠型甲亢：发病隐匿，多见于老年人，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显。3．其他相关病史：(1)既往史：(2)药物应用史：(3)个人史：(4)家族史：4．实验室检查：(1)甲状腺功能评估指标：TSH测定：临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限。甲状腺激素测定：在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。(2)甲状腺自身抗体：TRAb测定：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)测定：5．影像学检查：(1)超声检查：(2)131I摄取率：(3)甲状腺核素显像：(4)眼眶CT/MRI：(二)诊断标准和诊断流程1．甲亢诊断标准：(1)高代谢症状和体征。(2)甲状腺肿大。(3)血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，甲亢诊断即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表现为单一系统首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等。淡漠型甲亢患者高代谢症状可以不明显。少数患者可以无甲状腺肿大。2．Graves病诊断标准：(1)甲亢诊断成立。(2)甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)。(3)眼球突出和其他浸润性眼征。(4)胫前黏液性水肿。(5)TRAb、TPOAb阳性。在以上标准中，(1)、(2)项为诊断必备条件，(3)～(5)项为诊断辅助条件。3．甲状腺危象的诊断评分：4．诊断流程：甲亢的诊断流程见图1。(三)鉴别诊断1．不同类型甲亢的临床鉴别：2．与甲状腺炎鉴别：3．妊娠期甲亢与妊娠期一过性甲状腺毒症的鉴别：4．与其他疾病的鉴别：(四)基层医疗机构转诊建议1．紧急转诊：甲亢患者出现下列情况，应紧急转诊到上级医院。转运前应完成相应的紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备。(1)甲状腺危象：去除诱发因素。高热患者给予物理或药物降温，但要避免使用乙酰水杨酸类药物。吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。抗甲状腺药物(ATD)、p受体阻滞剂、氢化可的松治疗。(2)ATD致粒细胞缺乏症：患者如出现中性粒细胞计数<0.5×109／L，应考虑发生粒细胞缺乏症。立即停用ATD。消毒隔离、预防感染。静脉应用广谱抗菌药物。使用粒细胞集落刺激因子。(3)低钾性周期性麻痹：立即补钾治疗。有胸闷、气短症状的患者，给予吸氧、心电监测，呼吸困难者应给予辅助呼吸。避免使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致低血钾的药物。2.普通转诊：当患者发生以下情况时应及时转诊至上级医院：(1)基层医疗机构无法完成甲亢的相应检查，不能明确病因诊断。(2)甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等。(3)ATD治疗效果不佳或出现ATD不良反应，需要调整治疗方案。(4)需要131I或手术治疗。(5)甲亢性心脏病。(6)妊娠期甲亢。(7)甲状腺结节，需要明确结节性质。(8)甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者。四、治疗(一)Graves病的治疗治疗选择包括：ATD治疗、131I治疗、手术治疗。1．一般治疗：低碘饮食，戒烟，注意补充足够的热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等。2．ATD治疗：(1)适应证：轻、中度病隋。甲状腺轻、中度肿大。孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者。手术前和131I治疗前的准备。手术后复发且不适宜131I治疗者。中至重度活动的甲亢突眼患者。(2)禁忌证：外周血白细胞计数<3.0×109／L或对该类药物有过敏反应，以及其他不良反应的甲亢患者。(3)药物选择：常用硫脲类药物，主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。(4)疗程：分3个阶段：初始阶段、减量阶段、维持阶段。(5)不良反应及处理：ATD的优点是简便、安全、有效，但在治疗过程中需警惕不良反应发生。(6)停药指征和复发：甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。3．β受体阻滞剂：老年患者、静息心率>90次/min或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。禁忌证还包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起的充血性心力衰竭等。3.131I治疗：131I治疗具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等许多优点。(1)适应证：甲状腺肿大度以上。对ATD过敏。ATD治疗或者手术治疗后复发。甲亢合并心脏病。甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。甲亢合并肝、肾等脏器功能损害。拒绝手术治疗或者有手术禁忌证。浸润性突眼。(2)禁忌证：妊娠和哺乳期。(3)并发症：131I治疗的主要并发症为甲减，年发生率2％～3％。5．手术治疗：(1)适应证：甲状腺肿大显著(>80g)，有压迫症状。中度、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者。胸骨后甲状腺肿。细针穿刺细胞学证实甲状腺癌或者怀疑恶变。ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期(4～6个月)实施。(2)禁忌证：合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者。孕早期(1～3个月)和孕晚期(7～9个月)。6．妊娠期甲亢治疗：(1)甲亢合并妊娠治疗：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑妊娠，以减少妊娠不良结局。(2)妊娠期新发甲亢治疗：建议转诊上级医院。(二)特殊类型甲亢的治疗1．Graves眼病：2．甲状腺危象：该症的治疗关键是早发现、早治疗。(三)其他类型甲亢的治疗1．多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤：建议两类患者行131I治疗或手术治疗，避免长期使用ATD治疗。如果131I治疗后6个月甲亢仍持续，建议重复131I治疗。老年患者如预期寿命有限且能规律监测甲状腺功能，也可采用长期低剂量的MMI治疗。2．亚临床甲亢：(1)如