连续性血液净化治疗的应用

关于连续性血液净化治疗的应用2pumchicuwanghao起源及发展史第2页,共83页，2024年2月25日，星期天3pumchicuwanghao起源及发展史第3页,共83页，2024年2月25日，星期天4pumchicuwanghao起源及发展史第4页,共83页，2024年2月25日，星期天5起源及发展史第5页,共83页，2024年2月25日，星期天.

CAVH连续性动静脉血液滤过CVVH连续性静脉静脉血液滤过AVSCUF动静脉缓慢连续性超滤VVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤CAVHD连续性动静脉血液透析CVVHD连续性静脉静脉血液透析CAVHDF连续性动静脉血液透析滤过CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过CHFD连续性高通量透析HVHF高容量血液滤过HP血液灌流PE血浆置换第6页,共83页，2024年2月25日，星期天.上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容。第7页,共83页，2024年2月25日，星期天.2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化CBP（ContinuousBloodPurification）；CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO）

，分子吸附循环系统（MARS），连续血浆分离吸附（CPFA）；但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。第8页,共83页，2024年2月25日，星期天9血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第9页,共83页，2024年2月25日，星期天10血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第10页,共83页，2024年2月25日，星期天11血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第11页,共83页，2024年2月25日，星期天12血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第12页,共83页，2024年2月25日，星期天13血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第13页,共83页，2024年2月25日，星期天14血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第14页,共83页，2024年2月25日，星期天SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质清除小分子物质清除中小分子物质CBP几种常用方式的比较

第15页,共83页，2024年2月25日，星期天16血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption第16页,共83页，2024年2月25日，星期天17弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。用于清除小分子溶质或电解质。透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第17页,共83页，2024年2月25日，星期天18pumchicuwanghao弥散模式图第18页,共83页，2024年2月25日，星期天19弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第19页,共83页，2024年2月25日，星期天20对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。用于清除中大分子量的溶质。

人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第20页,共83页，2024年2月25日，星期天21pumchicuwanghao对流模式图第21页,共83页，2024年2月25日，星期天22弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式第22页,共83页，2024年2月25日，星期天23吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中第23页,共83页，2024年2月25日，星期天24吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第24页,共83页，2024年2月25日，星期天25CBP的应用严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间第25页,共83页，2024年2月25日，星期天26CBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质第26页,共83页，2024年2月25日，星期天27CBP的适应症肾脏疾病非肾脏疾病第27页,共83页，2024年2月25日，星期天28肾脏疾病重症急性肾损伤（AKI）：合并严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。第28页,共83页，2024年2月25日，星期天29pumchicuwanghao非肾脏疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭第29页,共83页，2024年2月25日，星期天30pumchicuwanghao非肾脏疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。第30页,共83页，2024年2月25日，星期天AKI的治疗时机根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了尿毒症水平血液净化技术和各自临床疗效及特点医务人员的技术水平及当时设备条件第31页,共83页，2024年2月25日，星期天ICU中ARF进行血液净化治疗的时机少尿，尿量<200ml/12h;无尿，尿量<50ml/12h;高血钾，K＋>6.7mmol/L;严重酸中毒，pH<7.1;氮质血症，BUN>30mmol/L;肺水肿;尿毒症脑病;尿毒症心包炎;尿毒症神经病变或肌病;严重的血钠异常，Na＋<115或>160mmol/L;高热存在可透析性的药物过量第32页,共83页，2024年2月25日，星期天MODS血液净化治疗时机多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗还需要考虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。第33页,共83页，2024年2月25日，星期天ARDS/ALI血液净化治疗时机CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF第34页,共83页，2024年2月25日，星期天重症急性胰腺炎血液净化治疗时机采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CBP治疗也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标准时可以开始CBP治疗。多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间>72小时第35页,共83页，2024年2月25日，星期天横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰第36页,共83页，2024年2月25日，星期天心力衰竭血液净化治疗时机对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功能不全选择对血流动力学影响较小的血液净化方式第37页,共83页，2024年2月25日，星期天糖尿病肾病血液净化治疗时机糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用CBP疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。第38页,共83页，2024年2月25日，星期天39CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理第39页,共83页，2024年2月25日，星期天40CVVH

连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。第40页,共83页，2024年2月25日，星期天41CVVH模式图第41页,共83页，2024年2月25日，星期天421、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等第42页,共83页，2024年2月25日，星期天432、血泵应用单泵。提供0－500ml/min转速。如GambroBp－10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。第43页,共83页，2024年2月25日，星期天443、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第44页,共83页，2024年2月25日，星期天454、置换液概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第45页,共83页，2024年2月25日，星期天46实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第46页,共83页，2024年2月25日，星期天47置换液离子浓度mEp/L第47页,共83页，2024年2月25日，星期天48置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入

前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第48页,共83页，2024年2月25日，星期天49第49页,共83页，2024年2月25日，星期天50第50页,共83页，2024年2月25日，星期天51C后＝SQufC前＝SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后＝100*30%=30C前＝30*[100/(100+30)]=23C后＝300*30％＝90C前＝300*[300/(300+300)]=150第51页,共83页，2024年2月25日，星期天525、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握第52页,共83页，2024年2月25日，星期天53CVVHDF

连续性静脉静脉血液透析滤过第53页,共83页，2024年2月25日，星期天54其他模式血液灌流活性炭血流血流第54页,共83页，2024年2月25日，星期天CBP的并发症第55页,共83页，2024年2月25日，星期天56技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失第56页,共83页，2024年2月25日，星期天57临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失第57页,共83页，2024年2月25日，星期天58.CRRT的抗凝第58页,共83页，2024年2月25日，星期天体外循环促进凝血的因素１．低血流量２．高血细胞比容３．高超滤率４．透析通路再循环５．透析中血液或血制品的输注６．透析中脂肪制剂的输入７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形成，血液振荡第59页,共83页，2024年2月25日，星期天60CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率;第60页,共83页，2024年2月25日，星期天61理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;第61页,共83页，2024年2月25日，星期天抗凝剂的禁忌征

1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。第62页,共83页，2024年2月25日，星期天63危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间<3天；或手术、创伤后时间<3天者中危活动性出血停止时间<3－7天；手术、创伤后时间<3－7天者低危活动性出血停止时间>7天；或手术、创伤后时间>7天者

出血倾向危险度分级第63页,共83页，2024年2月25日，星期天64抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;第64页,共83页，2024年2月25日，星期天65药物优点不足效果监测肝素抗凝效果好出血，血小板减少症良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板减少轻良好抗Xa活性体外肝素化出血、血小板减少轻尚好PTT/ACT无抗凝剂无出血等滤器凝血多前列环素高血压者出血少血栓弹力图枸椽酸出血最少，代谢失调，需特殊液体最好PTT/ACT与钙离子

抗凝方法的比较：第65页,共83页，2024年2月25日，星期天66全身肝素化法(全身肝素抗凝法):

常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。第66页,共83页，2024年2月25日，星期天67肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT40-45秒;

如果PTT>45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;第67页,共83页，2024年2月25日，星期天68肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂活化凝血时间(ACT):简单常用试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差透析过程中静脉压、透析器与血路血块第68页,共83页，2024年2月25日，星期天69全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少第69页,共83页，2024年2月25日，星期天70局部肝素化法:

于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。第70页,共83页，2024年2月25日，星期天71局部肝素化法:

鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。第71页,共83页，2024年2月25日，星期天72低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用；出血危险性小，使用方便，生物利用度较高；首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml；鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；第72页,共83页，2024年2月25日，星期天73无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；第73页,共83页，2024年2月25日，星期天74无肝素抗凝法:血流量：200－300ml/min为宜；冲洗间期：30~60分钟；冲洗量：100－200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；第