药敏试验及药敏试验结果分析

关于药敏试验及药敏试验结果分析一、药敏试验MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是18－24小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。对倍稀释的优点：操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常(R)与敏感(S)的菌群第2页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验折点的建立1.MIC的分布

2.药代动力学和药效学

定MIC的折点3.临床疗效和细菌清除率4.抑菌圈直径的分布…定抑菌圈折点统计学的线性回归计算错误率：尽可能减少极重要误差(假敏感率)第3页,共84页，2024年2月25日，星期天MIC的分布第4页,共84页，2024年2月25日，星期天药代动力学和药效学药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用时间依赖型（％T>MIC〕：β－内酰胺类，大环内酯类浓度依赖型（AUC/MIC比率〕：AGS,FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案第5页,共84页，2024年2月25日，星期天MIC与抑菌圈直径的线性关系耐药中介敏感RISLog2.MICD1d2抑菌圈直径（mm)第6页,共84页，2024年2月25日，星期天抑菌圈直径与MIC的关系第7页,共84页，2024年2月25日，星期天不同国家的判定折点

－可能不同原因：用药剂量不同，服药的间隔不同评价敏感时较保守更强调检测出耐药株（即特定的耐药群）技术因素：接种、培养基第8页,共84页，2024年2月25日，星期天敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度第9页,共84页，2024年2月25日，星期天敏感性分类（2）中介(Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效(尿－FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误第10页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验的方法学半定量…纸片扩散法(抑菌圈直径)MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)自动化仪法抗生素连续梯度法(Etest)流式细胞仪第11页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法的选择纸片法有独特之处选药灵活、便宜、易懂MIC法：商品肉汤法(自动化法)↑可用于厌氧菌、苛氧菌计算机管理快速，但可能有错误（如诱导型菌）新药的评价第12页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法1（纸片扩散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的园滤纸片步骤：制备菌悬液－涂平板－贴纸片－孵育－卡尺测量抑菌圈直径－判定R、I、S优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药缺点：影响因素多适用于快生长菌、部分苛养菌第13页,共84页，2024年2月25日，星期天纸片扩散法－影响因素MIC接种菌量细菌生长率抗生素含量、扩散性平皿厚度温度，预孵育时间第14页,共84页，2024年2月25日，星期天纸片扩散法－标准化NCCLS：美国实验室标准化委员会(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards)每年修订更改包括质控新药的判定标准特殊耐药性的检测第15页,共84页，2024年2月25日，星期天NCCLS的法规规定纸片含量、接种浓度、培养基、平皿厚度、判定标准、质控规定常规测试报告的抗生素不同的药判定标准不同不同的菌判定标准也不同第16页,共84页，2024年2月25日，星期天常规测试并报告的药物分组(1)

肠杆菌科

绿脓和非肠杆菌科一级氨苄 头孢他啶唑林，庆大 庆大，替卡，哌拉二级阿米卡星 阿米卡星氨苄/舒，阿莫/克 吡肟，哌酮，氨曲南头孢肤肟，头霉 环丙，亚胺培南，替卡/克噻肟，曲松，环丙 妥布，磺胺亚胺培南，替卡，哌拉三级氨曲南，头孢他啶 头孢曲松卡那，奈替，妥布 氯霉素，奈替四环素，氯霉素 第17页,共84页，2024年2月25日，星期天常规测试并报告的药物分组(2)

葡萄球菌

肠球菌一级苯唑，青霉素 青霉素，氨苄二级红霉素类 万古霉素克林，万古三级氯霉素 庆大第18页,共84页，2024年2月25日，星期天常规测试并报告的药物分组(3)

流感嗜血杆菌

肺炎链球菌一级氨苄，青霉素 青霉素，红霉素

TMP/SMZTMP/SMZ二级头孢肤肟，噻肟 氧氟，四环素他啶，氯霉素万古霉素三级阿奇，头孢克罗 氯霉素，利福平环丙，亚胺培南 利福平，四环素第19页,共84页，2024年2月25日，星期天预报用药(一)

测试药 菌名 推测其它药物的敏感性

苯唑西林 葡萄球菌 所有β－内酰胺类四环素 所有（除葡 多西环素，米诺环素

萄球菌和不 动杆菌〕红霉素 G＋球菌 罗红，克拉，阿奇克林霉素 所有 林可霉素第20页,共84页，2024年2月25日，星期天预报用药(二)测试药 菌名 推测其它药物的敏感性氨苄西林 肠球菌 青霉素青霉素G 葡萄球菌 氨苄，美洛，替卡头孢噻吩 肠杆菌科 拉定，头孢氨苄，克罗奈啶酸s

肠杆菌科 所有FQs万古霉素s

所有 替考拉宁s第21页,共84页，2024年2月25日，星期天纸片扩散法操作规程(一)培养基：MH(重复性好，低抑制剂，营养好)厚度：4mmPH：7.2~7.4pH低时，氨基糖甙,大环内酯↓pH高时，青霉素类的活性↑离子浓度(Ca2+,Mg2+)影响氨基糖甙类、四环素对Pae活性高时，抑菌圈↓；第22页,共84页，2024年2月25日，星期天纸片扩散法操作规程(二)接种：纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管菌悬液在15分钟内种入平皿内纸片中心的间距>=24mm孵育：CO2影响Ags,Tet,Macrolides质控:ATCC25922,35218ATCC27853,ATCC25923第23页,共84页，2024年2月25日，星期天纸片扩散法结果的判定1.

先看菌名（鉴定到种〕2.不同的药物使用不同的折点药名 菌名 R S 菌株1 菌株2Pip/Taz 绿脓 ≤17 ≥18 16R

30SCAZ 绿脓 ≤14 ≥18 16I

19S3.同是S时，偏离敏感折点越高的药,

MIC越低，活性也越高第24页,共84页，2024年2月25日，星期天抑菌圈的分布第25页,共84页，2024年2月25日，星期天抑菌圈的分布第26页,共84页，2024年2月25日，星期天非NCCLS系统的扩散试验方法 国家 学会 培养基 评论比较法 UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsStokes UK BSAC Iso-Sensitest 不校正MICsSFM 法国 SFM MH 与NCCLS相近DIN 德国 DIN MH 与NCCLS相近SIR 瑞典 SMS PDM－ASM MIC相关值低Neo-sensitabs丹麦、比利时 MH 药片，易保存双歧 澳大利亚 Sensitest 无中介第27页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验的错误来源(一)每个系统特有的局限性（快生长菌〕培养基（成分、厚度、pH、离子浓度）各种材料的正确保存(纸片－20℃)操作步骤纯菌、35℃、16－28h葡萄球菌、肠球菌24h第28页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验的错误来源(二)体内、体外试验的不一致性某些菌测某些药，结果有误头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌头孢菌素：李斯特菌属头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌Beta－内酰胺类：MRS即使敏感，也应报告耐药第29页,共84页，2024年2月25日，星期天问题菌和耐药机制有些菌无标准化的药敏试验棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌某些耐药机制需要多种检测方法诱导型：VanB,BushI型酶MRS的异质型表达ESBL药敏可能无法检出新出现的耐药，VISA第30页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法2－肉汤稀释法4 8 16 32 64128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判读第31页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法2－肉汤稀释法调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法（2ml,13x100mm） 微量肉汤法（0.1ml,微量板）自动化仪优点：准确，可靠，可用于研究缺点：劳动强度大细菌生长情况不可查第32页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法3－琼脂稀释法

浓度

16 32 64128256ug/ml制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液，点种菌，104/每个点，孵育，判读结果第33页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法3－琼脂稀释法优点：金标准精确可靠可同时测定多株菌（40株）细菌生长情况可查缺点：测多个药时劳动强度大制备平皿费时费力第34页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法4－Etest法

细菌生长区Etest塑料条椭圆形细菌生长抑制区2561288016判读抑菌浓度（MICug/ml)第35页,共84页，2024年2月25日，星期天药敏试验方法4－Etest法优点连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好影响因素少，稳定性高操作简单，省时缺点：昂贵用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母菌， 分枝杆菌第36页,共84页，2024年2月25日，星期天评价药物体外抗菌活性的指标MIC50,MIC90,MIC均值，MIC范围，R，I，SMIC50/MIC90：MIC从小到排列，位于第50/90百分位菌株的MIC值单纯比较MIC50，MIC90是片面的，还要同时看平均MIC及MIC范围同时结合R，I，S，（不同药物血浓度不同，安全范围不同〕第37页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体第38页,共84页，2024年2月25日，星期天第39页,共84页，2024年2月25日，星期天Slideno40TimeaboveMIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

TimeaboveMICTimeAntibioticconcentration(ug/ml)2DrugADrugBABDrugApresentatconcentrationof2ug/mlfor50%ofdosingintervalDrugBpresentatconcentrationof2ug/mlfor30%ofdosinginterval4680第40页,共84页，2024年2月25日，星期天RelationshipbetweenTimeaboveMICand

efficacyinanimalinfectionmodels020406080100020406080100TimeaboveMIC(%)PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217第41页,共84页，2024年2月25日，星期天Slideno42Antibiotic

concentrationMIC

TimeAreaunderthecurveoverMIC24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint

24-hrAUC/MIC

CorrelationofserumpharmacokineticswithMIC(susceptibility)

ofanorganism

第42页,共84页，2024年2月25日，星期天Slideno43Therelationshipbetween‘timeaboveMIC90’andbacteriologicalcureinS.pneumoniae(red)and

H.influenzae(blue)inotitismediaandsinusitisOtitismediaSinusitis‘TimeAboveMIC’(%ofdosinginterval)Bacteriologicalcure(%)020406080100020406080100Craig,ECCMID2000,Stockholm,Sweden第43页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生第44页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素治疗失败的主要原因病人相关原因依从性差不适当给药途径免疫抑制病灶药物原因给药剂量与方式不当药效学考虑欠妥药物失活微生物相关的原因病原确立错误治疗中出现耐药抗菌活性不足接种效应其他原因非感染（误诊）基础疾病第45页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素药效学与药代动力学关系研究

PK/PD—药代条件下的药效

PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2

PD：MIC

PK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC第46页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素药效学与药代动力学关系研究

抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B第47页,共84页，2024年2月25日，星期天抗生素药效学与药代动力学关系研究

PK/PD研究的应用—给药方案的制定与优化第48页,共84页，2024年2月25日，星期天抗菌药物合理应用的药理学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型）

参数 药物 高于MIC时间 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林 24hAUC/MIC 氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值/MIC 四环、万古、链阳

氨基糖苷、氟喹酮

第49页,共84页，2024年2月25日，星期天

第一大类：

时间依赖杀菌作用（持续后效应------无或轻、中度）

-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环

（红、克）、四环在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第50页,共84页，2024年2月25日，星期天氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）。第二大类:氨基糖苷类一日一次给药第51页,共84页，2024年2月25日，星期天低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药氨基糖苷类一日一次给药第52页,共84页，2024年2月25日，星期天氨基糖苷类药物每日一次给药理论依据充分临床疗效不变或更好毒副反应少更具经济学价值氨基糖苷类一日一次给药第53页,共84页，2024年2月25日，星期天二、药敏试验结果分析第54页,共84页，2024年2月25日，星期天分类方式不可能的结果罕见的结果（值得注意）罕见的矛盾的结果有提示意义的结果，结果需要修正

第55页,共84页，2024年2月25日，星期天肠杆菌科细菌结果

A.如果三代和四代头孢菌素R/I，而一代，二代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这样的结果不可能B.脲基青霉素R/I，而氨基和/或羧基青霉素S。这样的结果不可能。C.粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌：四环素或呋喃妥因S，这里细菌对这两类抗生素天然耐药，结果不可能。第56页,共84页，2024年2月25日，星期天罕见的结果（值得注意）-重作!

肠杆菌科细菌：亚胺培南/美洛培南R（沙雷菌中可能）阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗枸：头孢西丁S奇异变形菌：呋喃妥因和四环素S普通变形杆菌：头孢噻吩，氨基青霉素，头孢呋辛S沙雷菌：头孢呋辛S对所有受试抗生素均R，不可能的结果第57页,共84页，2024年2月25日，星期天罕见的矛盾的结果如果奈替米星R/I而妥布霉素S（通常二者同步耐药）如果丁氨卡那R/I，而妥布霉素/奈替米星S（对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对其它氨基糖苷类抗生素耐药）β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂R，而该种β-内酰胺类抗生素S，不可能的结果。第58页,共84页，2024年2月25日，星期天有提示意义的结果，结果需要修正

A.非ESBL的大肠埃希菌，所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉维酸I/S，氨苄西林/舒巴坦I/S，所有三代头孢S，羧基青霉素R/I，脲基青霉素R/I，说明该菌耐药性可能是由于获得性β-内酰胺酶引起。结果应修正为所有青霉素R，所有一代头孢R。第59页,共84页，2024年2月25日，星期天B.大肠埃希菌，志贺菌或小肠结肠炎耶尔森菌：任何一代头孢R/I，所有羧基青霉素S，或所有脲基青霉素S，且所有三代头孢S，说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶引起。结果修正为所有一代头孢为R，所有氨基青霉素R/I，阿莫西林/克拉维酸R/I，氨苄西林/舒巴坦R/I。第60页,共84页，2024年2月25日，星期天C.大肠埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦R，所有一代头孢菌素R，所有二代头孢菌素R/所有头霉素R，所有三代头孢菌素R/I，说明耐药性由内在高水平头孢菌素和/或ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂，头孢菌素和单环类的活性降低。结果修正为所有三代头孢R，所有青霉素R，氨曲南R，所有二代头孢R，所有青霉素/酶抑制剂R/I，所有口服三代头孢R，头孢哌酮R，所有头霉素R。第61页,共84页，2024年2月25日，星期天D.大肠埃希菌：所有氨基青霉素R，阿莫西林/克拉维酸R/氨苄西林/舒巴坦R，所有一代头孢菌素R，所有羧基青霉素/所有脲基青霉素R/I，所有三代头孢菌素S，说明耐药性由内在低水平头孢菌素和/或高水平获得性β-内酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂，二代头孢菌素的活性降低。结果修正为所有青霉素R，所有青霉素/酶抑制剂R/I。第62页,共84页，2024年2月25日，星期天E.奇异变形杆菌、沙门菌：所有氨基青霉素R，所有三代头孢菌素S。修正结果为：所有青霉素R，所有一代头孢菌素R/I。F.ESBL型大肠埃希菌，结果修正为所有青霉素R，所有头孢菌素，除头霉素外R，氨曲南R。

第63页,共84页，2024年2月25日，星期天G.普通变形杆菌：所有氨基青霉素R，所有一代头孢菌素R，所有羧基青霉素R/I或所有脲基青霉素R/I，所有三代头孢S。说明可能由内在头孢菌素酶和获得性β-内酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、一代二代头孢菌素的活性下降。结果修正为所有青霉素R，所有二代头孢R/I，所有青霉素/酶抑制剂R/I。第64页,共84页，2024年2月25日，星期天H.普通变形杆菌：所有氨基青霉素R，任何一代头孢R，所有羧基青霉素或脲基青霉素S，所有三代头孢菌素S。说明耐药性由内在的头孢菌素酶引起，使一代、二代头孢菌素抗菌活性下降。结果修正为：所有一代头孢R，所有二代头孢R/I。I．肠杆菌科细菌：对环丙沙星耐药的细菌对所有三代喹诺酮类抗生素耐药。

第65页,共84页，2024年2月25日，星期天J.志贺菌：所有氨基青霉素R，所有三代头孢S，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素R/I，说明耐药性可能由获得性β-内酰胺酶引起，使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活性下降。结果修正为所有青霉素R，所有一代头孢菌素R/I。第66页,共84页，2024年2月25日，星期天K．奇异变形菌、沙门菌：所有氨基青霉素

R，所有一代头孢和所有脲基青霉素

R/I，所有头霉素

S，任何三代头孢菌素

R/I或头孢泊肟

R，或氨曲南

R/I，说明耐药性可能由ESBL引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降。结果修正为：所有青霉素

R，所有头孢菌素（除头霉素外）

R，氨曲南

R。

第67页,共84页，2024年2月25日，星期天非发酵菌铜绿假单胞菌/不动杆菌第68页,共84页，2024年2月25日，星期天不可能的结果

A.如果三代和四代头孢菌素S/I，而一代，二代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这样的结果不可能B.所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉维酸，或氨苄西林/舒巴坦，或任何一种一代或任何一种二代头孢，或任何头霉素，或任何四环素，或任何一代喹诺酮类，或复方新诺明S。这样的结果很罕见，铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性第69页,共84页，2024年2月25日，星期天C.鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌：所有氨基青霉素或一代二代头孢或氯霉S，这个结果不可靠，这两个菌对以上抗生素天然耐药。D.洋葱伯克霍尔德菌：氨基糖苷类抗生素或亚胺培南

S，这个结果不太可能，该菌对以上抗生素天然耐药。第70页,共84页，2024年2月25日，星期天罕见的结果（值得注意）

A.铜绿假单胞菌：如果亚胺培南R，而头孢他啶S，替卡西林S，说明耐药性最大可能为细菌细胞壁通透性下降所致，不指示与其它β-内酰胺类抗生素的交叉耐药。B.不动杆菌属（洛菲不动杆菌和琼氏不动杆菌），气单胞菌属（嗜水、豚鼠、维罗纳气单胞菌温和生物变种），支气管炎博德特菌，浅黄金色单胞菌，多杀巴斯德菌，多食鞘氨醇杆菌，洋葱伯克霍尔德菌，施氏假单胞菌：对复方新诺明R。这种结果不太可能，这些细菌对该药通常是敏感的。

第71页,共84页，2024年2月25日，星期天罕见的矛盾的结果

A.丁氨卡那R/I，庆大霉素或奈替米星S。结果矛盾

B.妥布霉素R/I，庆大霉素S。结果矛盾

C.假单胞菌：派拉西林R/I，任何氨基青霉素S或替卡西林S，该结果不可能，因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐受氨基和羧基青霉素。第72页,共84页，2024年2月25日，星期天有提示意义的结果，结果需要修正

A.非发酵菌：如果对环丙沙星R，则说明对其它喹诺酮类抗生素耐药，结果修正为：所有喹诺酮类抗生素R。B.铜绿假单胞菌：头孢他啶R/I，替卡西林/克拉维酸R或所有脲基青霉素R，说明细菌对所有三代头孢、青霉素、青霉素/酶抑制剂及单环类交叉耐药。报告修正为：所有三代头孢R/I，所有青霉素R/I，所有青霉素/酶抑制剂R/I，所有单环类R/I。第73页,共84页，2024年2月25日，星期天C.铜绿假单胞菌：替卡西林R，替卡西林/克拉维酸R或派拉西林R或阿洛西林R，头孢他啶S，氨曲南S。说明耐药性是由获得性β-内酰胺酶引起。结果修正为所有青霉素R。第74页,共84页，2024年2月25日，星期天葡萄球菌

第75页,共84页，2024年2