肾动脉狭窄的诊断和治疗

关于肾动脉狭窄的诊断和治疗引言肾动脉狭窄(RAS)是继发性高血压的最常见原因之一。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是RAS的常见原因。在20世纪90年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位原因。但近十几年来，动脉粥样硬化性RAS已取代大动脉炎成为目前RAS的首要病因。第2页,共30页，2024年2月25日，星期天

流行病学年龄≥65岁的人群中有诊断意义的RAS总发生率约为6.8%，男性高于女性。肾动脉粥样硬化性狭窄是一种进行性的疾病。重度狭窄、合并有糖尿病或严重高血压的患者更易发生肾动脉闭塞。第3页,共30页，2024年2月25日，星期天RAS的后果肾血管性高血压:RAS导致肾脏缺血刺激肾素分泌，引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，外周血管收缩，水钠潴留而形成肾血管性高血压，可导致脑出血、心衰、失明等多种严重并发症。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天RAS的后果缺血性肾病:RAS导致肾脏缺血引起肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化而形成缺血性肾病。表现为肾脏萎缩，进展性肾功能不全，最终发展成尿毒症，需要透析治疗。第5页,共30页，2024年2月25日，星期天RAS的后果心血管事件风险增加:RAS患者由于较高水平的血管紧张素Ⅱ，使周围血管收缩，诱发冠状动脉缺血、心肌梗死。反复发作的肺水肿第6页,共30页，2024年2月25日，星期天提示RAS的临床情况以下几种高血压表现①在30岁之前出现高血压或35岁之后出现严重高血压②急进性高血压③顽固性高血压④恶性高血压第7页,共30页，2024年2月25日，星期天提示RAS的临床情况当应用ACEI或ARB类药物出现新发的氮质血症或肾功能恶化（血肌酐升高大于50%）。存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小差距超过1.5cm。突然出现的难以解释的肺水肿。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天诊断手段肾脏超声可以作为初步筛查手段计算机断层扫描血管显像（CTA）或磁共振动脉成像（MRA）敏感度和特异度均高，但对病变程度常有夸大。选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天治疗内科药物治疗

ACEI、ARB可以有效治疗单侧RAS引起的高血压。在患有双侧RAS、孤立肾的RAS或失代偿性的充血性心力衰竭的患者中应用ACEI、ARB有可能导致急性肾衰竭。钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂也被证明有效。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天介入治疗介入治疗是RAS的首选治疗措施介入治疗包括肾动脉球囊扩张成形术和血管内支架置入成形术。第11页,共30页，2024年2月25日，星期天第12页,共30页，2024年2月25日，星期天第13页,共30页，2024年2月25日，星期天介入治疗适应症有显著血流动力学异常、合并下述情况的RAS患者：急进性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、合并不明原因单侧肾脏缩小的高血压以及不耐受药物治疗的高血压第14页,共30页，2024年2月25日，星期天介入治疗适应症合并进展性慢性肾脏疾病的双侧RAS或孤立肾的RAS患者有显著血流动力学意义的RAS患者以及合并RAS的不明原因、复发性充血性心力衰竭或不明原因的突发肺水肿患者合并不稳定性心绞痛的、有血流动力学意义的RAS患者第15页,共30页，2024年2月25日，星期天介入治疗禁忌症：狭窄肾动脉发生于主动脉瘤或严重病变部位肾动脉瘤靶肾脏萎缩，如肾脏长度＜6cm中等程度以上肾功能损害，如血肌酐＞225umol/L难以通过的闭塞性病变伴有其他严重疾患，预后差第16页,共30页，2024年2月25日，星期天围手术期用药术前氯吡格雷300mg/日，阿司匹林300mg/日，4-5天。术后氯吡格雷75mg/日，常规12个月，最短也要维持3个月；阿司匹林100mg/日，终生服用。所有患者均选用非离子型造影剂，对肾功能不全患者术前、术后小量输注碳酸氢钠。对肾功能不全患者术前2天起给予小剂量DA(1-2ug/kg.min)，配合水化疗法(1500-2000ml/日入量)至术后72h。第17页,共30页，2024年2月25日，星期天并发症的处理穿刺部位血肿或假性动脉瘤形成：需要熟悉解剖入路及有效压迫一过性肾动脉痉挛：避免反复刺激，可予利多卡因等解痉肾功能损伤：宜选用非离子型造影剂，用量要小，术前、术后充分水化支架置入后移位、脱落、再狭窄、再闭塞等：要求操作准确，规范应用抗血小板聚集及抗凝药。第18页,共30页，2024年2月25日，星期天临床疗效治愈：即停用降压药，舒张压低于90mmHg。好转：不增加降压药量舒张压低于90mmHg；舒张压高于90mmHg低于110mmHg，但与术前比较降低至少15mmHg，用药方案同前或减量。无效：除上述情况外的其他病例。肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至正常或较术前比较降低20%。第19页,共30页，2024年2月25日，星期天术后随访内容临床事件，包括病人的死亡率、心血管死亡和非致命性心血管事件。血压的波动情况肾功能评价，不仅观察肌酐清除率绝对值的变化，还应观察其曲线变化。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天高血压的预防与健康管理

高血压是导致脑卒中、冠心病等心脑血管疾病的第一危险因素，具有极高的致残率和病死率，还能使其他疾病恶化。高血压医疗费用昂贵：我国每年新发150万脑卒中和75万冠心病患者，按照每例溶栓费3000～6500元、心梗治疗费2万元计算，消耗卫生资源的数量十分庞大。第21页,共30页，2024年2月25日，星期天高血压的预防与健康管理我国居民中存在着明显的高血压知晓率、服药率和控制率低的状况。2002年全国营养与健康调查结果显示：成年人高血压知晓率为30.2％，治疗率为24.7％，控制率仅为6.1％。相比之下，美国经过实施多年的高血压教育规划，高血压的知晓率已达到69％，服药率达到53％，控制率达到35％；日本比美国高血压的三率更高，日本政府将控制高血压和脑卒中作为提高国民健康水平、降低高额医疗费用的主要措施，经过多年的努力，高血压和脑卒中发病有所降低，人均寿命达世界第一。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天高血压的预防与健康管理应从以下几个方面展开：

限制钠盐摄入量；增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子；限制饮酒及戒酒；减轻体重；适度的体力活动和体育运动；其他包括戒烟、保持良好的心理状态等。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天限制钠盐摄入量

限制钠盐摄入的方法：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（5～6g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数第24页,共30页，2024年2月25日，星期天增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子有报道表明，素食者的血压通常比一般人低。最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）也表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7mmHg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予以注意。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天减轻体重

适度的体力活动和体育运动

第26页,共30页，2024年2月25日，星期天高血压健康管理的程序

一般情况调查（年龄、性别、身高、体重、腰围）及血压测定；以6个月测量1次为宜。基本资料收集：对收集到的基本资料进行分析评估，发现主要的危险因素，开展生活方式指导；对生活方式指导效果的评估，一般以2个月为宜。第27页,共30页，2024年2月25日，星期天对生活习惯进行评估；

1.关于口味咸淡的评估；因为食盐90％经尿排出（每天摄入食盐总量＝24小时尿中氯化钠含量÷90％），理想的食盐摄入量应控制在每天6g以下。

2.总能量摄入情况评估，参考标准是理想总能量摄入＝理想体重×生活强度;

理想体重＝22×身高（m）2；生活强度：轻度－25，中度－30，重－35。

第28页,共30页，2024年2月25日，星期天对生活习惯进行评估3.在进行身体活动指导时，推荐每周消耗2000kcal能量，大约每天300kcal，对体重为60kg的成年人，走1万步大约消耗300kcal能量。因此，大概的标准是每天1万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加