第二十一章、医疗与护理文件记录课件

第二十一章

医疗与护理文件记录第二十一章、医疗与护理文件记录知识要求

-掌握医疗与护理文件记录的意义与要求

-理解医疗与护理文件记录的基本原则与依据

-掌握医嘱的种类、处理原则

-了解病历的组成和各种表格的书写要求技能要求

-掌握体温单的绘制法

-掌握医嘱的处理目的要求第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-1

医疗与护理文件记录的意义与要求

一、医疗与护理文件记录的重要意义提供医疗、护理、教学与科研材料

第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-1

医疗与护理文件记录的意义与要求

一、医疗与护理文件记录的重要意义提供法律依据

第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-1

医疗与护理文件记录的意义与要求

一、医疗与护理文件记录的重要意义提供质量评价依据

第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-1医疗与护理文件记录的意义与要求

二、医疗与护理文件记录的要求及时不得拖延提早漏记准确内容真实客观无误完整填写完整不留空白简要专业术语重点突出清晰

字迹清楚整洁规范第二十一章、医疗与护理文件记录一、医疗与护理文件记录的基本原则

（一）必须及时、客观、真实、准确、完整地记录患者病情的动态变化，促进医疗护理质量的提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（二）医疗与护理文件记录必须符合临床基本的诊疗护理常规和规范。（三）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业特点和学术发展水平。（四）规范医疗护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。理论21-2

医疗与护理文件记录的基本原则与依据第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-2

医疗与护理文件记录的基本原则与依据二、医疗与护理文件记录的相关依据

（一）卫生部制定的有关护理病历书写格式的基本框架。（二）<<医疗事故处理条例>>及配套文件。（三）<<全国医院工作条例>>。（四）各省市按照卫生部的文件要求制定的医疗护理病历书写规范与管理规定。第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-3

医疗与护理文件的管理

一、管理要求门诊病历住院病历病人自行保管住院期间出院和死亡后第二十一章、医疗与护理文件记录理论21-3

医疗与护理文件的管理

二、病历排列顺序住院病历入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告各种护理记录各种护理记录长期医嘱执行单医嘱单住院病历首页长期医嘱执行单门诊或急诊病历体温单门诊病历第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

体温单：用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，比如体重、大小便、出入液量、出入院时间等。第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

一、眉栏填写方法与要求

1、一般情况：姓名、年龄、科别、病室、床号、入院日期和住院号等。2、日期：每页第1天填写“-年-月-日”其余6天只填写日。3、住院天数：从患者入院当天为第１天开始填写，直至出院。4、手术天数：自手术或分娩后次日为第1天，连续填写7天。跨年或跨月时，应分别填写-年-月-日或-月-日第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

永职医学院附属王平内122008-10-292008-10-29303111-1323456112212眉栏用蓝钢笔填写第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

二、中栏填写方法与要求

1、40-42度之间（用红钢笔）：在相应时间栏内顶格纵向填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。转科时间由转出科室书写；“手术”应在入手术室前书写。入院十时手术转外科二十三时第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

二、中栏填写方法与要求

2、体温曲线绘制（用蓝钢笔）：将每次测得的体温值在相应坐标上标出，以直线与前一次相连，形成曲线图形。体温从35度到42度，每1大格为1℃，每一小格为0.1℃。腋温×

口温●

肛温○特殊情况：体温不升

外出请假醇浴后○第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

40393837第二十一章、医疗与护理文件记录○○○技术21-1

体温单的绘制法

二、中栏填写方法与要求

3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）：每一大格为20次/min

每一小格为2次/min脉搏●

心率○特殊情况：体温与脉搏重叠时

脉搏短绌时●●●●●○○○○×●●第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

二、中栏填写方法与要求

3、脉搏曲线绘制（用红钢笔）：

第二十一章、医疗与护理文件记录2020252222AAA技术21-1

体温单的绘制法

三、底栏填写方法与要求

（用蓝钢笔）1、呼吸：相邻的两次呼吸次数要上下错开书写，每页首记呼吸从下开始写。

2、大便次数：每24h记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，解大便一次记“1”，大便失禁以符号“*”表示，灌肠以“E”表示。3、出入液量：按医嘱记录前一日24小时统计数字。4、尿量：小便已解用“+”表示小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示；导尿以“Ｃ”表示。

第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

三、底栏填写方法与要求

（用蓝钢笔）5、血压：记录采用分数式，新入院患者应测量血压并记录，住院患者每周至少记录一次

6、体重：单位为“kg”，一般新入院患者应测量体重并记录，住院患者每周至少记录一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别可用“平车”或“卧床”表示。

7、空格：根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏试验等。

8、页码：逐页用阿拉伯数字填写。青霉素（+）青霉素第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-1

体温单的绘制法

三、底栏填写方法与要求

（用蓝钢笔）呼吸(次/min)大便次数0

1

11/E

1/E

0/E﹡/E小便+

+

+

+

+

﹡体重(Kg)50血压(mmHg)90/6098/68110/70120/8090/6080/50总入量(mL)18002100220025002500总出量(mL)16001800150020001000药物过敏试验青霉素(+)第（1）页第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

医嘱是医生根据患者病情的需要而拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

一、医嘱与医嘱单第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单。第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

包括日期、时间、住院号、科室、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、用药、治疗和检查等。常规填写内容长期医嘱内容临时医嘱内容二、医嘱的内容第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱有效时间在24h以上，到停止医嘱为止。有效时间在24h以内，一般只执行一次。多立即执行.prnsos必要时用，有效时间在24h以上，执行间有时间限制必要时用，有效时间在12h内，过期未用则失效。三、医嘱的种类第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

医嘱处理原则：先临时后长期，先急后缓1、长期医嘱：转抄，在长期医嘱执行单上写执行时间并签全名。2、临时医嘱：转抄，在临时医嘱后写执行时间并签全名。3、备用医嘱：长期写在长期医嘱栏内，但不需要注明执行时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录时间并签名

临时写在临时医嘱栏内，未执行用红笔标注未用4、停止医嘱：注销执行单和各种卡片，注明停止日期时间签名5、重整医嘱：当长期医嘱写满或调整项目过多时--重整医嘱当手术、分娩或转科后--术后、分娩后或转入医嘱6、药物过敏试验医嘱：按临时医嘱处理“

+”或“

-”四、医嘱的处理第二十一章、医疗与护理文件记录（－）8:50

何琴苏华162008120619-248:30血常规尿常规粪常规

50%葡萄糖60mlivst

氨茶碱0.25刘英李苗8:45何琴

8:45

何琴11:00何琴11:00

何琴李阳9-258:30心电图

5%糖盐水500mlivdripst

细胞色素C15mg

皮试

5%葡萄糖500mlivdrip接上氨苄西林6.0

皮试刘英李苗8:45

何琴（－）8:50

何琴

9:30

何琴12:00何琴李阳第二十一章、医疗与护理文件记录

静推卡(临时医嘱)皮试卡

1-6苏华

细胞色素C皮试()

氨苄青霉素皮试()

2008-9-258:30李苗

8：50何琴

8：50何琴左右8:45何琴1-6苏华

50%葡萄糖60mlivst氨茶碱0.252008-9-248:30胡宇琳

第二十一章、医疗与护理文件记录苏华内162008-9-25李苗李阳静脉输液卡(临时医嘱)5%糖盐水500mlivdripst

细胞色素C15mg5%葡萄糖500mlivdrip接上氨苄青霉素6.0

何琴9：30何琴

李芳12：00何琴

第二十一章、医疗与护理文件记录李苗李阳李苗李阳苏华162008120619-248:309-258:309-258:30刘英李苗李阳李苗李阳9-278:30刘英9-278:30刘英内科护理常规二级护理流质饮食维生素C0.1Tid庆大霉素8万UimQd刘英吸痰P.r.n持续低流量吸氧半流饮食李苗李阳刘英第二十一章、医疗与护理文件记录

小药卡(长期医嘱)肌注卡

1-6苏华维生素C0.18-12-161-6苏华庆大霉素8万uim-8-第二十一章、医疗与护理文件记录维生素C0.1Tid

苏华内169-248:409-2412:009-2416:009-258:009-2512:009-2516:00(口服本)何琴何琴何琴何琴何琴何琴1第二十一章、医疗与护理文件记录庆大霉素8万UQd

苏华内169-248:50何琴9-258:00何琴(肌注本)1第二十一章、医疗与护理文件记录

2008-9-252

苏华内162006-9-25刘雪娟8：45何琴李阳

日期流量(L/min)上氧时间执行人停氧时间执行人输氧卡第二十一章、医疗与护理文件记录张小军1230563702-278:30重整医嘱2-199:30内科护理常规二级护理低脂饮食

ATP20mgimQdCOA100UimQd2-209:10硝苯地平10mgTid李明2王小2-2710:10氨苄西林1.0imbid李明王红王红刘英3-19:10转外科李明转科后医嘱3-110:00外科护常规二级护理病重流质饮食维生素C0.1Tid

维生素B10.1Tid胡毅陈圆李艳王红李艳刘英第二十一章、医疗与护理文件记录张小军123056370术后医嘱3-515:10胸膜腔引流术后护理常规一级护理病重禁食青霉素80万UimQ6d胡毅

陈圆3-88:00半流质青霉素80万UimBid胡毅免试胡毅陈兰陈兰3王静3-88:00胡毅3-88:00胡毅王静陈兰王静陈兰王静陈兰4-108:00明日出院胡毅第二十一章、医疗与护理文件记录技术21-2

医嘱的处理方法

五、注意事项：1.医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时据实补写医嘱。2.