第八节 慢性肾衰竭课件

第五章泌尿系统疾病病人的护理第八节慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)1第八节慢性肾衰竭一、概念慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）

1.慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤＞3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。2.不明原因的GFR＜60ml/(min·1.73m2)

超过3个月。2第八节慢性肾衰竭慢性肾衰竭（慢性肾衰）

各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念3第八节慢性肾衰竭分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾损害，GFR正常或稍高≥902肾损害，GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295肾衰竭＜15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）4第八节慢性肾衰竭我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症状μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50～80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25～50186~4422.1~5.0可有轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10～25451～7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状第八节慢性肾衰竭二、病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化多囊肾梗阻性肾病6第八节慢性肾衰竭三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制

肾小球高滤过学说

矫枉失衡学说肾小管高代谢学说其他

7第八节慢性肾衰竭肾小球高滤过学说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期8第八节慢性肾衰竭矫枉失衡学说

肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓

骨钙释放↑→血钙↑继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷↑→血磷↓血磷↑→钙磷乘积↑→PTH↑9第八节慢性肾衰竭尿毒症症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调尿毒症毒素在体内的蓄积肾的内分泌功能障碍三、发病机制10第八节慢性肾衰竭11四、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍（三）各系统症状体征第八节慢性肾衰竭（一）水、电解质和酸碱平衡紊乱水潴留与脱水高钠与低钠血症高钾与低钾血症低钙血症与高磷血症高镁血症代谢性酸中毒12第八节慢性肾衰竭13（二）糖、脂肪、蛋白质代谢障碍糖耐量减低高甘油三酯血症高胆固醇血症蛋白质营养不良第八节慢性肾衰竭14（三）各系统症状体征消化系统表现心血管系统表现呼吸系统表现血液系统表现皮肤表现6.肾性骨营养不良症7.神经肌肉系统表现8.内分泌失调9.感染第八节慢性肾衰竭1.消化系统表现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼出气体中有尿味口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血最常见和最早期表现15第八节慢性肾衰竭2.心血管系统表现高血压心力衰竭心包炎动脉粥样硬化16第八节慢性肾衰竭173.呼吸系统表现气促肺水肿尿毒症性胸膜炎、胸腔积液第八节慢性肾衰竭4.血液系统表现贫血：肾性贫血正细胞正色素性贫血主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致出血倾向18第八节慢性肾衰竭5.皮肤表现皮肤瘙痒（最常见症状之一）皮肤干燥、脱屑“尿毒症”面容19第八节慢性肾衰竭6.肾性骨营养不良症纤维囊性骨炎骨软化症骨质疏松症骨硬化症与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关

20第八节慢性肾衰竭7.神经肌肉系统表现中枢神经系统尿毒症脑病周围神经系统肢体麻木、疼痛，深反射消失肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩

21第八节慢性肾衰竭228.内分泌失调性激素紊乱雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高女性：闭经、不孕男性：阳痿、不育甲状腺功能低下基础代谢率下降

第八节慢性肾衰竭9.感染原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染慢性肾衰竭的主要死亡原因之一23第八节慢性肾衰竭五、实验室及其他检查1.血常规检查2.尿液检查3.肾功能检查4.血生化检查5.影像学检查24第八节慢性肾衰竭Hb↓RBC↓WBC-/↑1.血常规检查五、实验室及其他检查25第八节慢性肾衰竭尿比重<1.018渗透压<450mOsm/L

-等比重尿和等渗尿：尿比重和渗透压固定于1.010和300mOsm/L蛋白尿白细胞尿血尿管型尿：颗粒管型、蜡样管型2.尿液检查五、实验室及其他检查26第八节慢性肾衰竭3.肾功能检查Scr↑、BUN↑、Ccr↓、GFR↓4.血生化检查ALB↓、钾、钠、钙、磷等电解质异常、HCO3-↓5.影像学检查B超、X线平片、CT等示双肾缩小五、实验室及其他检查27第八节慢性肾衰竭典型的症状和体征

Scr升高，GFR降低影像学检查示双肾缩小

六、诊断要点慢性肾衰竭分期明确原发疾病28第八节慢性肾衰竭七、治疗要点治疗原则：积极治疗基础疾病，防止CRF急剧恶化－及时诊断和治疗CRF的基础疾病－及时去除或避免加重慢性肾衰竭进展的危险因素CRF三级预防、一体化治疗29第八节慢性肾衰竭CKD分期和治疗计划（NKF-K/DOQI,2002年）分期特征GFR(ml/(min·1.73m2))治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减慢疾病进展3GFR中度降低30~59评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5肾衰竭＜15（或透析）肾脏替代治疗30第八节慢性肾衰竭具体治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素营养治疗对症治疗替代治疗中医中药治疗31第八节慢性肾衰竭1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗引起慢性肾衰竭的原发疾病如：高血压、糖尿病肾病、狼疮性肾炎纠正某些可逆因素如：循环血容量不足；水、电解质和酸碱平衡紊乱；肾毒性药物；尿路梗阻；感染；严重高血压；心力衰竭第八节慢性肾衰竭2.营养治疗饮食治疗

优质低蛋白、低磷饮食必需氨基酸

纠正体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调，改善蛋白合成α-酮酸为氨基酸前体，可通过转氨基作用利用部分尿素，转变为相应氨基酸33第八节慢性肾衰竭343.对症治疗：高血压、肾小球内高压力血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂钙通道阻滞剂（CCB）β受体阻滞剂第八节慢性肾衰竭3.对症治疗：贫血刺激红细胞生成制剂（ESA）重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）铁剂蔗糖铁、葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁叶酸血红蛋白靶目标值：110~120g/L35第八节慢性肾衰竭3.对症治疗：水、电解质和酸碱平衡失调维持水钠平衡水肿：限盐限水、利尿剂、透析维持钾平衡纠正代谢性酸中毒口服或静滴碳酸氢钠、透析维持钙磷平衡限制磷的摄入口服碳酸钙、葡萄糖酸钙、活性维生素D336第八节慢性肾衰竭3.对症治疗：感染结合细菌培养和药物敏感试验，使用无肾毒性或毒性低的抗生素37第八节慢性肾衰竭383.对症治疗：其他措施促进肠道清除尿毒症毒素口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂、甘露醇

皮肤瘙痒外用炉甘石洗剂或乳化油剂抗组胺药物控制磷摄入透析高脂血症

他汀类、贝特类药物第八节慢性肾衰竭4.替代治疗透析疗法半透膜原理常用方法：腹膜透析、血液透析适应证肾移植39第八节慢性肾衰竭405.中医中药治疗冬虫夏草、黄芪、川芎等中药有助于保护残存肾功能、延缓病情进展第八节慢性肾衰竭八、护理评估病史

患病及治疗经过，诱因、症状特点、治疗经过及效果、家族史、心理社会状况身体评估

生命体征、精神意识状态、皮肤黏膜心肺、腹部实验室及其他检查

血常规、尿液检查、肾功能、血生化影像学检查41第八节慢性肾衰竭九、常用护理诊断/问题及护理措施营养失调：低于机体需要量潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。有皮肤完整性受损的危险活动无耐力有感染的危险第八节慢性肾衰竭1.营养失调：低于机体需要量评估营养状况饮食指导合理饮食计划改善病人食欲必须氨基酸、α-酮酸的用药护理

监测营养状况

43第八节慢性肾衰竭合理饮食计划优质蛋白

≥60ml/min每天0.8g/kg

＜60ml/min每天0.6g/kg

＜25ml/min每天0.4g/kg

HD/PD每天1.2g/kg

高热量：126~147kJ/(kg·d)低磷:＜800mg/d低盐:2~3g/d低钾：1200~1600mg/d丰富维生素B、Ｃ、叶酸GFR44第八节慢性肾衰竭452.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持、监测水平衡监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调第八节慢性肾衰竭3.有皮肤完整性受损的危险评估皮肤情况皮肤的一般护理

保持皮肤清洁、避免过于干燥、防抓伤

水肿的护理46第八节慢性肾衰竭4.活动无耐力评估活动耐受情况充分休息，适量活动纠正和去除导致活动无耐力的因素47第八节慢性肾衰竭5.有感染的危险监测感染征象采取