化疗药物护理

化疗药物外渗处理化疗是一种治疗恶性肿瘤的重要手段，但若发生药物渗漏或处理不当，轻者引起局部红肿、疼痛和炎症，重者引起周围组织坏死，甚至造成功能障碍。不仅给患者增加了痛苦，加重了经济负担，而且耽误了患者的进一步治疗。因此，医务人员了解药物渗漏的原因、预防及处理方法十分重要。渗漏引起局部反应的药物分类根据渗漏后药物对组织的损伤程度，可将化疗药物分为三类。1．1发疱性渗漏后可引起局部组织坏死的药物，如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、光辉霉素、氮芥、长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维本、胺苯丫啶、美登素等。1．2刺激性渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无坏死的药物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。1．3非发疱性无明显发疱或刺激作用的药物，如环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。一般地，不能肌肉、皮下注射的化疗药物及抗生素类、植物碱类抗肿瘤药物在临床使用中，都要引起护理人员的重视。化疗药物渗漏的临床表现依据化疗药物的种类、渗漏量而表现不同程度的临床症状和体征，一般分为三期。一期局部组织炎性反应期：多发生于渗漏早期，局部组织肿胀、红斑、呈持续性刺痛、剧痛、烧灼样痛；二期静脉炎性反应期：药物渗漏后第2－3天发生，受损血管沿静脉走向呈条索样肿胀、变红、同侧腋窝或腹股沟淋巴结肿大、疼痛，可伴有发热；三期组织坏死期：浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。渗漏引起局部反应的机理3.1药物与组织细胞的DNA、RNA结合，产生细胞毒作用蒽环类渗出后嵌在DNA链上，引起的反应是慢性的。因为存在正常细胞吞噬坏死细胞的链性反应，所以愈合很慢。.2抑制炎性细胞的生成皮下组织有水肿现象，但未见有炎性细胞侵润现象，说明其为非炎性改变。.3引起成纤维细胞的受损电镜下可见成纤维细胞的慢性损害，细胞内空洞形成，线粒体肿大及一种特异的粗糙的网状结构形成。化疗药物渗漏的原因药物因素与药物的PH值有关如异长春花碱属碱性药物，可使血管内二氧化碳蓄积，血管内压升高，血管的通透性升高，药物渗漏皮下。另外，与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关。血管因素经常采集血标本、或静脉注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素各种穿刺的损伤是导致血管外漏出的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔；针尖固定不牢等。4．4其它因素病人不合作而穿破血管、针尖滑脱等。化疗药物渗漏的预防5．1合理选择血管根据药物选择血管，如发疱性、刺激性药物不宜选手足背小血管，应避开肌腱、神经、关节部位，防止渗漏后引起肌腱挛缩和神经功能障碍，理论上应按以下次序选择注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窝；对发疱性、刺激性药物，一般采用前臂静脉给药，因下肢静脉易于栓塞，血流速度较慢，一般不宜采用下肢静脉注药，但在上腔静脉阻塞综合症的患者化疗必须选择下肢，腋窝淋巴结清扫的患者应避免在患侧上肢进行化疗。长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。非化疗药物一般应由细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢静脉交替使用，使损伤的静脉得以修复。外周血管难以穿刺及发疱剂，可行中心静脉插管或皮下埋置静脉泵给药。5．2提高专业技术负责化疗输注的护士须经专业训练，掌握各个化疗药物的特性，有高度的责任心，未取得护士执照者不能进行操作；化疗前应识别是发疱剂还是非发疱剂，对一些新药，必须详细阅读说明书。为避免操作中机械性损伤，要熟练穿刺技术，力求一针见血，提高静脉穿刺的一次成功率，避免反复穿刺，如穿刺失败，不能使用同一静脉的远端。穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。拔针后准确按压针眼2—5min（有出血倾向增加按压时间）。在注入发疱剂前，要对使用血管进行正确判断（血管部位、回血情况、静脉是否通畅等）。5．3合理使用药物正确掌握化疗药物给药的方法、浓度、和输入速度。正确给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，应先注入生理盐水确认有回血，无渗漏后再注入化疗药，输注期间应密切观察回血情况，局部有无疼痛等，注入后用等渗液冲洗，使输液管中的残余药液全部注入。联合用药时，应先了解药物刺激性的大小，原则上应先注入非发疱剂，如均为发疱剂，应先注入低浓度的，两种化疗药之间用等渗液（生理盐水或5%葡萄糖液）快速冲洗。在外周血管输注发疱剂时可用三通装置，一路注入发疱剂，一路快速注入等渗液，护士必须在床边密切监护直至药物安全输入体内。化疗药物浓度不宜过高，给药速度不宜过快，20ml药液至少需3min以上，或者用每分钟5ml的速度注入，避免血管在短时间内受到强烈刺激从而出现损害。5．4加强患者配合化疗前对患者进行针对性的宣教，特别是初次用药时护理人员应做好解释，消除恐惧感。发疱剂滴注时，减少患者活动，告知患者化疗时如有异常感觉，如局部疼痛肿胀等及时报告护士。治疗一旦发现或怀疑渗出，立即停止输注并按以下程序处理：6．1利用原针头接一无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头、皮管内及皮下水疱液吸出。6．2局部使用解毒剂：解毒剂的目的是对抗药物的损伤效应，灭活渗漏药物，加速药物的吸收与排泄。但也有学者不主张使用解毒剂，认为解毒剂达不到理想中的期望值，反而使局部问题复杂化。解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌1ml空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减（见表）。常用的方法为地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封闭，每日一次，连续三天。3外敷：多数学者建议局部宜冷敷，一般使用24小时，最长可用至三天，以减轻局部因肿胀而引起的疼痛，可使局部血管收缩，减少药物的扩散。长春碱类药物渗漏早期用冷敷还是用热敷，目前尚有争论。必要时局部用氢化可的松、50%硫酸镁、%碳酸氢钠、中药如金黄散、六神丸加蜂蜜等湿敷。6．4抬高患肢。6．5如渗漏部位由暗红色转为黑褐色，溃疡形成，说明局部已坏死，应将局部坏死组织广泛切除，进行外科换药或植皮。6．6渗漏24小时后，可考虑使用超短波，红外线，紫外线照射仪等，可达到止痛、消炎，促进局部吸收等作用。6．7功能锻炼：渗漏发生后引起的疼痛往往使患者不敢活动患肢，时间一长，可引起关节强直，肌肉萎缩，应指导、鼓励患者进行合理的屈肘，握拳等动作。抗癌药静脉渗漏的解毒方法渗漏药物解毒剂制备使用方法解毒机制丝裂霉素①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合②维生素1ml(50mg/ml)①局部静注5〜6ml,外渗部位作多处皮下注射②局部静注直接灭活放线菌素D①10%硫代硫酸钠4ml+无菌注射用水6ml混合②维生素1ml(50mg/ml)①局部静注5〜6ml,外渗部位作多处皮下注射②局部静注减少药物与DNA结合阿霉素①50〜200mg氢化可的松琥珀酸纳，1%氢化可的松霜②外碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg①局部静注，外敷②局部静注，渗漏部位多处皮下注射减少炎症减少药物与DNA结合柔红霉素%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg局部静注，渗漏部位多处皮下注射减少炎症减少药物与DNA结合长春新碱长春花碱足叶乙甙%碳酸氢钠5ml+地塞米松4mg或透明质酸酶1〜6ml(150〜900u)每隔数小时局部封闭、热敷皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性①化学沉淀②加快外渗药物的吸收、分散抗肿瘤药物应用的临床护理特点.局部刺激大抗肿瘤药物一般对正常组织细胞均有较强的杀伤作用。如氮芥类药物外渗时，可引起局部皮肤、组织坏死。一旦发生外渗需适当应用对抗药物，如氮芥外渗用硫代硫酸钠、长春新碱类用碳酸氢钠用局部护理。.全身毒性反应大大多数病人无论是口服还是静脉给药多数出现消化道、骨髓抑制及免疫抑制等系统症状，程度比较严重，甚至会成为死亡的主要原因之一。.要求时间性强应用抗肿瘤药物要求的技术条件较高。如阿糖胞苷静脉推注必须在3〜5秒内注完，氮芥性能不稳定，必须在10秒内注射完。.抗肿瘤药物保存条件要求严格如环磷酰胺宜避光、在室温32℃以下保存，噻替哌宜避光，在干燥、室温12℃以下保存。.每种药物的用法比较局限长春新碱类药物只能静脉给药，不能肌内、皮下或鞘内注射。.联合用药配伍禁忌较多抗生素类药物不能与青霉素G盐合用。.过敏副作用有些药物需做皮试阴性者才可应用或者试验性注射后才可大剂量应用。应用抗癌药物大多数患者可出现口腔炎或溃疡。(二)化学抗癌药物的给药途径与护理.口服药物需装入胶囊内或制成肠溶性制剂，以避免对胃粘膜的刺激，防止药物被胃破坏。.肌内注射为了避免对血管的破坏及一些不适合口服的药物，常采用肌内注射，选择长针头深部注射，且经常更换注射部位以避免产生硬结。.静脉给药（1）静脉注射：是临床应用很广泛的方法。药物直接进入血管，剂量准确。由于肿瘤患者用药时间长，护士在使用血管时应注意要从远端开始左右上下肢交替使用。必须掌握熟练的技术方法，谨防某些药物漏、渗至血管外，导致局部组织坏死，甚至肢体残废。（2）静脉冲入：使用某些化疗药物常要求在2〜3分钟迅速到达体内。用药前先输入葡萄糖或生理盐水待通后，将化疗药物由滴管内注入，2〜3分钟后，再恢复原滴速。如丝裂霉素、长春新碱等药物常采此法。.动脉注射适用于某些晚期不宜手术或复发而局限的肿瘤。直接将药物注入供肿瘤血液的动脉，可提高抗肿瘤药物局部浓度和减轻全身毒性反应。动脉内给药要求保持导管通畅，预防气栓、血栓、缺血性坏死或感染。.腔内注射适用于癌性腹水和心包积液。注射后注意观察病人的反应，根据病变位置的需要及时更换病人的体位，使药液充分扩散在病变部位。.肿瘤内注射如膀胱癌病人，临床上常采用喜树碱在膀胱镜下作膀胱肿瘤内注射，疗效较其他方法为佳。（三）化疗药物反应的观察与预防.预防反应许多抗肿瘤药物如氮芥、更生霉素、长春新碱等均有较强的局部刺激，若由于操作不慎注入皮下，可引起组织坏死甚至经久不愈，注射不当可引起静脉炎。在使用过程中，应向患者做好解释工作，消除紧张心理，并介绍药物性质、毒副反应，使病人事先心中有数，防止因病人耐受力强或勉强忍受疼痛，不向医护人员报告而造成不良后果。应边注射边询问，观察自觉症状及毒性反应。如不慎注入皮下，局部需注射生理盐水稀释，并同时用相应的解毒剂或拮抗剂，局部涂以金黄如意散或用50%硫酸镁湿敷6〜12小时，也可涂氢化可的松，冰敷24小时。大部分抗肿瘤药物对消化道粘膜有损害作用，常表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。如氟尿嘧啶和甲氨蝶呤可引起频繁的腹泻，甚至便血。多数病人第一次用药反应比较重，以后逐渐减轻。应用抗癌药物过程中，要关心病人的进食情况，给予易消化少油脂的清淡饮食。对药物反应较重者宜安排在睡前或饭后用药，以免影响进食。呕吐严重者应少食多餐，必要时补液。同时辅以针刺治疗，取足三里、合谷、曲池等穴对减轻胃肠道反应有一定作用。密切观察呕吐物、腹痛的性质及排便情况，必要时留大便镜检，以便及时处理。.骨髓抑制大多数抗肿瘤药物都有不同程度的骨髓抑制副作用，如马利兰、环磷酰胺等均可致白细胞下降，而自力霉素和塞替哌等易导致血小板下降，并随着药物剂量的增加，可使全血减少，甚至引起再生障碍性贫血。对肿瘤病人进行操作时，要严格执行无菌技术操作，并注意病人体温变化，预防继发感染，每周查血象1〜2次，当白细胞低于X109/L,血小板低于X109/L时需暂停给药，给予补血药，并加强营养。白细胞低于X109/L时，需进行保护性隔离。对血小板严重抑制者不宜注射。注意防止皮肤破损，观察皮肤不无瘀斑、出血点，有无牙龈出血、鼻衄、血尿及便血等症状。观察生命体征的变化，倾听病人的主诉，并尽力去除可能导致内出血的诱因。对消化道出血的患者注意观察呕吐物与大便的性质，对咯血及咳血病人要记录血量及颜色。.皮肤粘膜的损害由于肿瘤患者免疫力比正常人低下，化疗病人常易出现带状疱疹，一般为单侧，沿神经分布，伴有低热、局部皮肤灼热感、阵发性神经剧烈疼痛等症状。凡应用可引起皮炎的抗肿瘤药物时，应预先告诉病人，并嘱咐病人发现皮肤异常要及时报告医护人员，尽量不要搔抓，以免继发感染。局部可用炉甘石洗剂或请皮肤科医生协助诊断处理。有些药物如甲氨蝶呤、白消安（马利兰）等可引起色素沉着。脱发在应用烷化剂时甚为普遍。脱发为病人最为苦恼的副反应之一，脱发秃顶时可配制假发。抗代谢药物特别是大剂量应用时常引起口腔粘膜反应，表现为充血、水肿、炎症及溃疡形成，可用适量的叶酸片剂或静脉注射叶酸控制，轻者只用1：200叶酸溶液漱口即可。用阿霉素或博莱霉素所致的口腔炎应停药，如合并霉菌感染可用3%碳酸氢钠溶液漱口，并用制霉菌素10万U/ml含漱。对重度口腔炎患者，应作细菌培养及药敏试验，以便对症下药。溃疡面涂锡类散或冰硼散。并用2%利多卡因喷雾止痛。.肝、肾与心肺损害由于大多数抗肿瘤药物从尿中和胆汁中排泄，未与白蛋白结合的药物均由肾小球过滤。因此应防止毒性反应。丙卡巴肼（甲苄肼）可引起中毒性肝炎。阿霉素等抗生素及金属药物可引起心电图的异常。博莱霉素可引起"化学性肺"及纤维肺。所以化疗期间特别是用环磷酰胺时，嘱病人多饮水，使尿液稀释。使用大剂量甲氨蝶呤可因其代谢产物可溶性差，在酸性环境中易形成黄色沉淀物，应适量地服用碳酸氢钠以保持尿液的碱性。要记录24小时尿量，若入量正常而尿少者，可考虑使用利尿剂，并定期监测肝功能。应用博莱霉素时，注意观察病人的肺功能，定期作X线检查，该药的用药量与副反应常成正比，因此护士必须了解病人的疗程及用药积累量，提高警惕，观察有无肺功能不全的症状和体征出现。.免疫抑抑制多数抗肿瘤药物对机体的免疫力都有不同程度的抑制作用.使用期间由于免疫功能的下降,常会使病人并发感染、出血或出现皮疹。要注意观察病情演变，加强基础护理，特别是注