动脉穿刺置管术操作常规

动脉穿刺置管术操作常规直接动脉血压监测常规（一）适应症1．危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。2．重大手术监测：如体外循环与其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。3．术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析与电解质测定等。（二）穿刺途径常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触与，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。（三）桡动脉穿刺插管术1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人5〜7秒，平均3秒，＜7秒表示循环良好，8〜15秒属可疑，〉15秒血供不足。〉7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。3．工具：（1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头;动脉穿刺置管术操作常规(3)肝素冲洗液(2.5〜52/ml肝素)；(4)测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。(1)直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下(或诱导后)用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为15〜30°,对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进1〜2mm,固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。(2)穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。5．电子测压方法：需压力装置、冲洗控制开关、压力传感器、管道与监测仪。穿刺前需将监测装置以无菌方法连接、排气,并要熟悉监测仪性能和操作程序,按步骤调节零点,穿刺成功后将测压管与套管针连接,即可在屏幕上出现压力波形与数据。6．并发症防治：血栓形成、动脉栓塞的预防方法：Allen'S试验阳性与动脉有病变者应避免桡动脉穿刺插管；注意无菌操作；尽量减轻动脉损伤；(4)排尽空气；(5)发现血块应抽出,不可注入！(6)末稍循环不良时应更换穿刺部位；(7)固定好导管位置,避免移动；(8)经常用肝素盐水冲洗；动脉穿刺置管术操作常规（9）发现血栓形成和远端肢体缺血时，必须立即拔除测压导管，必要时可手术探查取出血块，挽救肢体。（四）并发症与处理.血栓形成持续冲洗装置可减少栓塞的机会；.局部出血和血肿形成穿刺置管成功后局部压迫止血3-5分钟；.感染一般保留3-4天应拔除测压套管，术后发现局部有炎症表现与时拔除。动脉穿刺置管术操作常规呼吸机操作流程（一）适应症：1．严重吸气不足；2．心脏呼吸骤停的抢救；3．呼吸肌麻痹与麻醉的呼吸管理。（二）禁忌症：.大咯血；.伴有肺大泡的呼吸衰竭；.张力性气胸；（三）操作步骤：1．着装规范，洗手2．核对腕带，查对患者3．评估患者生命体征（心率/律、呼吸、血压、血氧饱和度）4．判断患者意识与瞳孔变化5．评估患者气管插管的深度和固定情况（口述气管插管型号、距门齿的深度、固定是否牢靠）6．洗手，戴口罩7．用物准备并核对有效期（用物包括：呼吸机管路1套，湿化瓶1个，模拟肺1个，灭菌蒸馏水1瓶，安尔碘1瓶，消毒棉签1包，瞳孔笔1支，听诊器1个，弯盘1个，网套1个，输液器1个，常规治疗车一辆）8．携用物至床边，核对病人腕带9．打开湿化瓶外包装，戴手套，安装湿化器.脱手套，速干手消毒剂洗手动脉穿刺置管术操作常规.打开灭菌蒸馏水瓶口，消毒瓶口，接输液器与湿化器口连接，打开输液器开关，加蒸馏水至湿化器水位线以下12．打开呼吸机管路外包装。安装呼吸机管道：用单根短管路将呼吸机送气口与湿化罐连接，将四根管路按要求连接成一呼吸回路，分别与湿化罐、呼吸机出气口相连。13．打开模拟肺外包装，将模拟肺与呼吸机管路连接14．将连接好的呼吸机管路置于专用支架固定15．连接电源，打开主机开关，呼吸机进行自检16．打开湿化器开关，调节湿化器温度至2档.选择呼吸机模式为同步间歇指令通气(SIMV).正确设置参数：吸入氧浓度(FiO2),潮气量(Vt),呼吸频率f),呼气末正压(PEEP)19．设报警参数：呼吸频率、压力、分钟通气量等参数高限和低限值20.返回波形或参数界面21.观察呼吸机运行情况，观察时间为2分。.呼吸机运行正常后，将呼吸机与病人的人工气道正确连接。.评估两肺呼吸音，观察呼吸动度是否一致，评估患者一般状况，与时排除呼吸机故障.通气半小时后查血气分析，调节参数.严密观察患者情况与时吸痰，吸痰时选择智能吸痰模式.记录呼吸机参数、气管插管深度、生命体征等.关机：断开呼吸机和气管插管的接口一按待机键待机一按报警复位键一关主机电源f关湿化器开关.呼吸机管路更换时间为72小时，湿化罐更换时间为24小时动脉穿刺置管术操作常规29．呼吸机显示屏每日用75%酒精擦拭消毒，机身用0.5%有效氯擦拭消毒，呼吸机管路送供应科消毒气管插管操作常规(一)适应症(1)因严重低氧血症和(或)高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。(2)不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。(3)下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。(4)上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。(5)因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。(6)患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。(7)外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉与控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。(二)禁忌症无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。(三)步骤准备喉镜、气管导管、衔接管、导管芯、牙垫、开口器、吸引器、简易呼吸器、注射6/16动脉穿刺置管术操作常规器、插管弯钳、局麻药、喷雾器与吸氧设备等。经口气管插管：对于心搏呼吸骤停或深昏迷的急诊患者，只要条件具备应立即行气管插管，通常于直视下使用喉镜进行经口气管插管。1．插管前的准备：准备和检查插管所需的设备。选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气实验。在气管导管前端涂上润滑油备用。应检查气管内导管的位置，确定其是否在气管内。如在气管内管内持续有呼吸凝集的水分；按压胸廓有气体自导管逸出；接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起；两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声。将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。6)在行气管插管过程中，每次操作中，中断呼吸时间不应超过30-45s。由助手或根据操作者自己屏气所能承受的时间，如一次操作未成功，应立即给予面罩纯氧后重复上述步骤。(四)并发症与处理.插管后呛咳处理:静脉注射小剂量的利多卡因或肌松药,并继以控制呼吸,即可迅速解除胸壁肌肉强直.如果系导管触与隆突而引起,则将气管导管退出致气管的中段部位。.心血管反应又称为插管应激反应,表现为喉镜和插管操作期间发生血压升高和心动过速反应,并可诱发心律失常。预防和处理;1.采取较深的麻醉深度,插管前适量应用麻醉性镇痛药(常用芬太尼)以加深镇痛;2.尽量缩短喉镜操作时间;3.呼吸道表面麻醉,一般是在插管前即刻用4%利多卡因或1%地卡因喷雾喉头气管,可显著减轻插管引起的动脉穿刺置管术操作常规心血管反应;4.在放置喉镜前1MIN静脉注射利多卡因1MG\KG,可有效抑制喉部反射,显著插管引起的心血管系应激反应,可能与利多卡因加深全麻和抑制气管反射的作用有关;5.在气管插管操作前应用血管扩张药或肾上腺受体阻滞药是减轻患者心血管反应的一种方法,一般应以效能强和时效短的药物为准,使用的药物包括硝普钠,硝酸甘油,艾司洛尔等,在应用中应注意药物的剂量与其与麻醉药的相互作用。.气管导管误入食管.误吸胃内容物对于有呕吐高度危险的患者,气管插管时可取半坐位或头高脚低位。.喉痉挛和支气管痉挛轻柔操作以与保持无唾液,血液等可减少喉痉挛的发生.静脉注射小剂量的司可林是处理严重喉痉挛非常有效的措施.气管导管刺激气管可诱发相当强烈的支气管痉挛,应用B2受体激动药，肾上腺素或加深麻醉可使其缓解。.颅内压升高预防措施包括:1.顺利的面罩通气,预防插管前的缺氧;静脉麻醉诱导药要适量;2.达到完全肌肉松弛后再插管;3.插管前给利多卡因预防插管反应;4.插管成功后给脑血管收缩药如硫喷妥纳,芬太尼,依托咪脂等.经皮气管切开术（一）适应症1．喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应与时行气管切开术。2．下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3．颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。动脉穿刺置管术操作常规（二）禁忌症基本同传统气管切开术，小儿禁用。1．绝对禁忌证（1）气管切开部位存在感染。（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。（3）解剖标志难以辨别。2．相对禁忌证（1）甲状腺增生肥大。（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。（3）出凝血功能障碍。（三）操作步骤1．检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器与气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上；气管套管的外管壁与管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2．使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压与心电图。操作前使病人吸入一段时间的100％纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第1~2或第2~3气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝与气管套管置入的位置。3．局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺素有利于减少出血。.在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.5〜2cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。动脉穿刺置管术操作常规.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头斜面朝下（足部），以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。.撤出注射器与针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽,再次确认软套管位于气管管腔内。.适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管，以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔，长度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置入其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，与能否在气管内自由移动。.经导丝引导置入扩张器，使扩张器穿透皮下软组织与气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。.合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置入皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳，充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。.重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。.经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置入气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯与导丝。.吸除气管套管与气管内的分泌物与血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注动脉穿刺置管术操作常规入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。（四）并发症与处理.出血可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。.脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能与时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。.皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延与胸与头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。.感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染与原有病情均有关系。5．气管壁溃疡与穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。中心静脉穿刺置管操作常规（一）适应症监测中心静脉压（CVP）；快速补液、输血或给血管活性药物；胃肠外营养；插入肺动脉导管；进行血液透析、滤过或血浆置换；使用可导致周围静脉硬化的药物；动脉穿刺置管术操作常规无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；（二）禁忌症出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；（三）术前准备1．置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器与有关的急救药品。准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以与肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。一.颈内静脉穿刺置管操作步骤患者去枕仰卧位，最好头低15°〜30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣与手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。确定穿刺点：文献报道颈内静脉穿刺径路有13种之多，但常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。动脉穿刺置管术操作常规确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤与深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向与深度。左手轻柔扪与颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面与水平面呈45°角，深度不超过5〜7cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。从注射器尾部导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以1315cm为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。摄X线胸片以明确不透X线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。.锁骨下静脉穿刺置管操作步骤患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。锁骨中下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣与手套，铺无菌单。检查导管完动脉穿刺置管术操作常规好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。确定穿刺点：文献报道有7种穿刺径路，常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处下方1cm处。确定穿刺点后局部浸润麻醉锁骨中下方皮肤与深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向与深度。右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触与锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为3〜5cm。置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。.股静脉穿刺置管操作步骤患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣与手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方2〜3cm，股动脉搏动的内侧0.5~1cm。确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧