血液灌流的讲座幻灯片

关于血液灌流的讲座幻灯片血液灌流的概念将患者血液引入装有吸附剂的灌流器通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素将净化了的血液回输体内第2页,共45页，2024年2月25日，星期天一、灌流的分类第3页,共45页，2024年2月25日，星期天按吸附原理分名称吸附材料与吸附物的结合力性质治疗方式广谱吸附石油炭、树脂、树脂炭以物理（范德华力）吸附物质分子,没有选择性，只要符合其孔径吸附范围的物质，都会吸附全血吸附特异吸附大多以树脂或树脂炭为载体，在其上栽种其他物质根据吸附物质的特性，一般以电离子等其他方式的结合力吸附目标物质（吸附对象多为超大分子或形状不利于物理吸附，广谱吸附无能为力，只有针对不同物质的特殊性能用特异性吸附）血浆吸附（即对分离出的血浆进行吸附）第4页,共45页，2024年2月25日，星期天按吸附治疗方式分A血液透析+灌流B血浆置换+灌流C血液滤过+灌流D单纯灌流第5页,共45页，2024年2月25日，星期天二、常见血液物质及有害物质分子量的分布及与吸附的关系血液中的物质成分目前已经知道的已达数万种，目前比较公认的大、中、小分子量划分标准如下（单位：道尔顿）分子量小于500为小分子物质分子量500-10000为中分子物质分子量大于10000为大分子物质第6页,共45页，2024年2月25日，星期天血液中的物质的分类及常见物质分子量全血吸附分子的范围血液成份血浆物质常见小分子物质尿素50-300

肌酐

硫酸吲哚

常见中毒物质（一般毒物的分子量在200-1000之间，但大多情况下会在血液中形成复合物，其分子量就会超过1000）百草枯200-1000

毒鼠强

敌敌畏

对硫磷

乐果

铊

地西泮

扑热息痛

常见中分子物质游离性甘油三脂（高脂血症的一种物质）500-10000

内皮素

肾上腺素

瘦素

第7页,共45页，2024年2月25日，星期天

银屑病等皮肤病致病因子500-10000

小儿过敏性紫癜

黄疸肝性脑病、烧伤脓毒症、重症胰腺炎、全身炎症反应综合症等炎症介质

常见大分子物质β-微球蛋白1万-5万

甲状旁腺素

补体因子D

白介素-6

肿瘤坏死因子

白介素-1β

常见超大分子物质

(胆固醇/高密度脂蛋白/低密度脂蛋白......为通常我们所说的血脂成份）白蛋白5万-300万

胆红素复合物

胆固醇

高密度脂蛋白

低密度脂蛋白

血细胞血小板2-20微米(分子量在300万道尔以上，用微米计算)

红细胞

白细胞

为高效吸附

为一般吸附

为少量吸附血液成份血浆物质血细胞第8页,共45页，2024年2月25日，星期天三、灌流治疗的适应症第9页,共45页，2024年2月25日，星期天灌流治疗的适应症树脂炭、树脂等广谱吸附目前常用适应症：尿毒症长期透析并发症：皮肤瘙痒、肾性骨病、顽固性高血压、营养不良等高脂血症全身炎症反应综合症流行性出血热重症胰腺炎烧伤脓毒症多器官功能障碍综合症黄疸等肝性脑病皮肤病：银屑病、小儿过敏性紫癜。。。。。。戒毒治疗第10页,共45页，2024年2月25日，星期天四、灌流的吸附材料及区别广谱灌流器的吸附材料名称制作工艺共性吸附性能区别行业规定装剂量单位炭与树脂吸附能力的大概关系石油炭从石油中提炼而成都属于广谱性吸附剂范围，即吸附分子量的范围和与目标物质结合力性质一样吸附物质分子量范围广，但中小分子段较多以质量为单位，如YTS-160型号的灌流器就是装剂量为160克石油炭的灌流器1克石油炭=约1.3-1.6毫升树脂树脂通过树脂加工而成吸附物质分子量稍倾向于中间段，即相对的吸附中分子要多一些，以体积为单位，如zx-330和HA-330型号的灌流器就是装剂量为330毫升树脂的灌流器；

树脂炭（全称树脂基球性活性炭)先加工成树脂，再经过工艺处理炭化而成吸附物质分子在保持中分子倾斜基础上，兼顾两头的稍大和稍小的分子物质以质量为单位，如YTS-180型号的灌流器就是装剂量为180克树脂炭的灌流器1克树脂炭=约1.7-2.0毫升树脂第11页,共45页，2024年2月25日，星期天1、吸附毒性物质分子区间的更加合理，单纯灌流和组合灌流效果都不错。特别是在急诊领域，血液净化方式相对较少的情况下，优势明显。2、比表面积、孔径具有可控性，吸附容量大、吸附速率高

树脂炭特点：第12页,共45页，2024年2月25日，星期天树脂炭特点：3、比表面积1200m2/g，球径在0.45-1.0mm之间，性能更优异4、良好的力学强度，抗压强度大，血液相容性好5、不含对人体有害的物质：化学元素组成只有：C、H、N、O。不含有对人体有害的重金属，有毒化学等任何物质第13页,共45页，2024年2月25日，星期天HP灌流器对吸附材料要求对人体安全无毒具有稳定的化学性质具有较高的机械强度,不破碎、不易脱落具有良好的血液相容性不损害有关组织,不引起热源、过敏及毒性反应不致癌制剂易于灭菌和存储第14页,共45页，2024年2月25日，星期天8、影响血液净化清除效果的因素

分子质量

蛋白结合率

分布容积

清除率

第15页,共45页，2024年2月25日，星期天影响因素---分子量毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜大多数化学物质的分子质量小于菊粉（分子质量为5200D，能很快通过高通量滤过器膜）大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加第16页,共45页，2024年2月25日，星期天影响因素---蛋白结合率

毒物可与血浆蛋白,主要是白蛋白结合结合蛋白的毒物，使得蛋白不能发挥活性,且相对不易被清除影响蛋白结合率的因素脂溶性高的毒物蛋白结合率高，水溶性高的毒物蛋白结合率低尿毒症酸中毒游离脂肪酸水平药物与蛋白浓度比体温竞争结合底物药物(如有机酸,胆红素)第17页,共45页，2024年2月25日，星期天第18页,共45页，2024年2月25日，星期天影响因素---分布容积

即毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度分布分布容积是一个数学值，而非实际的分布容积分布容积代表毒物在血管内、外分布的比例第19页,共45页，2024年2月25日，星期天分布容积值越大VD很大主要分布于血管外VD越大，分布越广,越难清除VD越大，排泄越慢，在体内存留时间越长单纯清除其血液中成分对其体内含量影响不大与组织结合率高的物质(如地高辛、三环抗抑郁药、甲氧氯普胺)第20页,共45页，2024年2月25日，星期天分布容积越小VD较小主要分布于血管内毒物排泄越快，在体内存留时间越短与血液中蛋白结合率高的物质(如新青Ⅱ、苯妥英钠)第21页,共45页，2024年2月25日，星期天影响因素---清除率指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和重症中毒危重患者肝、肾功能障碍,自身清除毒物的能力受限,通过体外循环清除毒物成为最佳选择第22页,共45页，2024年2月25日，星期天影响因素---清除率血液净化去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上第23页,共45页，2024年2月25日，星期天血液净化方法低通量ＨＤ高通量ＨＤ血液滤过ＨＦ血液透析滤过ＨＤＦ血液灌流ＨＰ透析灌流ＨＤ+HＰ清除方式超滤、弥散超滤、弥散超滤、对流超滤、弥散、对流吸附超滤、弥散、吸附清除效率小分子毒素高中～高中～高高不一高中大分子毒素低～无低较高较高高高蛋白结合毒素无低低低高高不同血液净化方式对毒素清除效果

第24页,共45页，2024年2月25日，星期天血液灌流（HP）的用途HP是目前临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化方法HP治疗其他疾病:尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、肝性脑病、牛皮癣、感染性疾病、急进性肾炎、β2微球蛋白相关淀粉样变、过敏性紫癜及多种免疫性疾病第25页,共45页，2024年2月25日，星期天180i

血液净化技术在肝病领域的应用第26页,共45页，2024年2月25日，星期天HP能清除的与肝性脑病有关的物质氨基酸芳香族氨基酸（氨）*胆汁酸*（钙）凝血因子*（环磷酸腺苷）*多巴胺肾上腺素脂肪酸-油酸、乙酸辛酸N-戊酸（葡萄糖）硫醇中分子物质去甲肾上腺素octopamine酚类*蛋白结合分子Na+，K+-ATP酶抑制物注：*体内实验；（）清除较差第27页,共45页，2024年2月25日，星期天HP与急性、亚急性、重型肝炎大量研究表明，血液灌流器在急性、亚急性、重型肝炎时能清除以下物质：内毒素：肝炎病毒引起原发性免疫病理损伤、肝脏屏障功能受损及肝脏枯否氏细胞吞噬细菌及清除内毒素的能力下降，形成肠源性内毒素血症炎性介质：高水平内毒素可激活单核巨噬细胞释放大量炎性介质，如TNF-α、IL-1β、IL-6等，促使肝细胞死亡血液灌流治疗后能改善患者临床症状，炎性细胞因子水平下降，血TB、ALT、AST等明显降低，有利于肝细胞恢复再生第28页,共45页，2024年2月25日，星期天HP与高胆红素血症高浓度胆红素对机体各脏器造成损害胆红素在肾小管内形成胆栓，引起肝肾综合征胆盐成分引起心脏传导抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞胆盐成分刺激皮肤感觉神经，引起皮肤瘙痒胆红素分子量584.67道尔顿，本身属中分子物质；部分与复合物结合后变成大分子物质大量研究表明，血液灌流治疗后，使血清ALB等指标迅速上升，改善肝功能，血胆红素也能相应降低。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天产品型号：TYS-180、TYS-200选择原因：肝病患者，一般肝功能都有不同损坏，解毒功能也会减弱，体内毒物较多，且很多是大分子物质，所以尽量选择大型号第30页,共45页，2024年2月25日，星期天生物人工肝以体外培养肝细胞为基础

猪肝细胞肝母细胞瘤HepG2-C3A株胎肝细胞非生物人工肝

MARS

血浆置换

血浆吸附第31页,共45页，2024年2月25日，星期天MARS系统治疗图

制约！临床治疗费用昂贵，患者难以承受！

第32页,共45页，2024年2月25日，星期天

分子吸附再循环系统(MARS)

MARS技术将患者的血液引至中空纤维透析器，透析膜的另一侧是含白蛋白的透析液，血浆中与白蛋白结合的毒素解离后移动到膜的另一侧，与透析液里的白蛋白结合，结合了毒素的白蛋白透析液进入离子交换树脂柱和活性碳吸附柱可再生循环利用，如此白蛋白透析液不断地带走结合的毒素，小分子以及不与白蛋白结合的毒素也可通过透析膜上的微孔摄入透析液而被整合的普通透析技术清除。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天分子吸附再循环系统(MARS)

国内目前可供选择的MARS人工肝支持系统主要由德国生产，它含有三个不同的液体循环系统：■血液循环系统■白蛋白循环系统■透析液循环系统第34页,共45页，2024年2月25日，星期天灌流与肝性脑病肝性脑病的发生与血氨增高、假性神经递质、芳香族氨基酸增高及血中支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡等有关血液灌流可清除肝性脑病患者血液及脑脊液中的血氨、假性神经递质、芳香族氨基酸、硫醇、游离脂肪酸等，有效改善患者症状，促使肝性脑病病人神志转清，降低病死率第35页,共45页，2024年2月25日，星期天MARS系统示意图超滤废液透析液

活性炭透析器MARS膜阴离子树脂第36页,共45页，2024年2月25日，星期天

血浆置换的优点：

1、补充凝血因子和蛋白质

2、治疗病种较多如肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、重症肌无力、血小板减少性紫癜、自发性免疫性