脓毒症与营养支持治疗

关于脓毒症与营养支持治疗前言营养支持治疗对危重病患者，尤其是严重感染、脓毒症患者的预后转归产生深刻的影响脓毒症患者的营养支持治疗首先要遵循危重病患者营养支持治疗的一般规律，其次才有其自身特点。第2页,共43页，2024年2月25日，星期天危重患者的营养代谢障碍

.机制第3页,共43页，2024年2月25日，星期天危重患者的营养代谢障碍

特点危重病患者的营养障碍与单纯饥饿时有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人体24-48小时停止营养摄入，储存在体内的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白第4页,共43页，2024年2月25日，星期天

危重患者的营养代谢障碍

危重病患者营养代谢相关性激素变化

●严重应激状态下垂体－肾上腺轴功能改变

●胰岛素分泌异常●低T3综合征

第5页,共43页，2024年2月25日，星期天脓毒症患者的营养代谢特点

高代谢状态，且代谢途径异常外源性营养底物利用率低自噬(自噬代谢：在严重创伤、感染时，机体内分解激素增加，通过分解自身蛋白获取能量)提供充足的营养，也不能完全阻止LBM的分解第6页,共43页，2024年2月25日，星期天危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需的能量与底物维持组织器官结构与功能过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力第7页,共43页，2024年2月25日，星期天营养状态评估●传统的营养状态评价指标在危重患者应用价值有限

脂肪厚度(TSF)

上臂中部周径(MAC)

上臂中部肌肉周径(AMC)

●在没有更好的指标前可以参考如下指标

转铁蛋白(Transferrin)，前白蛋白淋巴细胞计数

第8页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗适应范围及时机几乎涵盖了所有危重病人。营养支持治疗治疗应及早进行,入ICU48-72小时，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持

第9页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的实施方法及选择原则完全胃肠外营养(TotalParenteralNutretion，TPN)肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN+EN→EN→口服第10页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的实施方法及选择原则选择营养支持方式先问五个问题是否能使用肠道胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人的胃肠功能是否紊乱病人有无肠外营养支持的禁忌症第11页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的实施方法及选择原则选择营养支持治疗方式的基本原则

1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。

2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。

3、肠内营养不足时，应用肠外营养加强。

4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。

5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。第12页,共43页，2024年2月25日，星期天营养支持治疗的实施方法及选择原则第13页,共43页，2024年2月25日，星期天危重病能量补充原则——允许性低热量喂养

允许性低热量喂养的概念允许性低热量喂养的目的第14页,共43页，2024年2月25日，星期天肠外营养第15页,共43页，2024年2月25日，星期天肠外营养支持（PN）

的适应症1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。第16页,共43页，2024年2月25日，星期天肠外营养支持（PN）禁忌症

①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制；第17页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量碳水化合物脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水第18页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量碳水化合物非蛋白质热量的主要部分，产热4Kcal/g人体利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小时＜400g过高糖输入的后果第19页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量脂肪供热9Kcal/g，是人体主要的功能物质，呼吸商小于糖必须脂肪酸中链、长链脂肪酸过多输注的后果第20页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量蛋白质为人体提供氮源，营养支持治疗中应用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，应激时0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白质需要量1.0g/Kg.d，应激时2-3.5g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白质第21页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量人血白蛋白和低蛋白血症

Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.

（某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可）

第22页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量电解质钾：生理需要量3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测其血清含量应更频繁。钠：生理需要量9-11g/d，应考虑出入量、第三间隙、肾衰等因素进行调整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，严重分解代谢0.5mmol/kg/d，严重缺乏可导致红、白细胞功能不良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力.镁：生理需要量7.5-10mmol/d。钙：生理需要量2-3mmol/d。第23页,共43页，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量举例患者男性49岁，60kg，COPD并肺部感染，感染性休克。静脉营养配方：

10%Glucose1000ml（400kcal）

50%Glucose300ml（600kcal）

20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）

8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)5%氯化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%氯化钠60-90ml

胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支第24页,共43页，2024年2月25日，星期天三升袋的配制配制场所配置顺序注意事项第25页,共43页，2024年2月25日，星期天PN的途径外周静脉途径中心静脉途径：锁骨下静脉颈内静脉股静脉外周中心静脉导管（PICC）第26页,共43页，2024年2月25日，星期天PN的并发症⑴、与导管有关的并发症⑵、感染性并发症⑶、代谢并发症⑷、肝、胆系统并发症⑸、肠道屏障受损第27页,共43页，2024年2月25日，星期天肠内营养第28页,共43页，2024年2月25日，星期天肠内营养支持的优点利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,防止肠道细菌易位病人体重增长和氮潴留均优于TPN对技术设备和无菌要求较低第29页,共43页，2024年2月25日，星期天肠内营养应用指针及时机只有肠内营养支持不可实施时才考虑肠外营养支持多项临床研究结果早期肠内营养概念第30页,共43页，2024年2月25日，星期天肠内营养的禁忌症肠梗阻、肠缺血、消化道穿孔、小肠广泛切除后,胃部分切除后,空肠瘘的病人严重腹胀腹泻和腹腔间隔室综合征第31页,共43页，2024年2月25日，星期天EN供给途径（1）经鼻胃管途径：（2）经鼻空肠置管喂养：（3）经皮内镜下胃造口（PEG）：（4）经皮内镜下空肠造口术：第32页,共43页，2024年2月25日，星期天EN供给途径肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周第33页,共43页，2024年2月25日，星期天EN常见的输注方法⑴一次投给：⑵间歇输注：⑶连续输注：第34页,共43页，2024年2月25日，星期天EN的管理与肠道喂养安全性评估半卧位（30～45度角）：呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p

0.05）严密检查胃腔残留量：每6小时后抽吸潴留量≤200ml，可维持原速度，潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr

残留量≥200ml暂时停止输注或降低输注速度。第35页,共43页，2024年2月25日，星期天增加对EN耐受性的方法促胃肠动力药物；营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器第36页,共43页，2024年2月25日，星期天不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人完全蛋白制剂

（能全素，安素）特点：酪蛋白，植物油、麦芽糊精为基质，矿物质、卵磷脂、维生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹泻），应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意：不宜加过高温。可用于糖尿病的患者渗透压正常，少渣。第37页,共43页，2024年2月25日，星期天不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人短肽类制剂：

（百普素）特点：短肽链乳清蛋白，植物油、中链甘油三脂和麦芽糊精为成分，维生素、矿物质、微量元素等。结构是水解蛋白，易被动扩散进入上皮细胞，容易吸收。渗透压略高。适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者注意：使用中不宜加过高温。可用于糖尿病的患者第38页,共43页，2024年2月25日，星期天不同配方肠内营养制剂的特点及其适用病人高脂低糖肠内营养制剂低脂肠内营养制剂高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂目前尚无证据表明哪一种特殊的肠内营养制剂更适合重症病人。第39页,共43页，2024年2月25日，星期天EN实施过程中常遇到的问题及解决方法管道堵塞腹泻：恶心和呕吐胃潴留第40页,共43页，2024年2月25日，星期天Sepsis病人营养支持特点