青光眼的药物治疗

关于青光眼的药物治疗青光眼的治疗方法药物治疗激光手术手术治疗第2页,共82页，2024年2月25日，星期天青光眼药物治疗的进展药物剂型的改良开发新的抗青光眼药物第3页,共82页，2024年2月25日，星期天传统的青光眼药物⑴缩瞳剂:0.5～2%的Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－肾上腺能受体阻滞剂：

0.5%Timolol、0.5%Betagan、

0.25%Betopic、1～2%Mikelan(3)肾上腺能受体激动剂：

1%左旋肾上腺素，0.1%Propine(4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺(5)高渗剂：50％甘油盐水、甘露醇第4页,共82页，2024年2月25日，星期天新的抗青光眼药物1.a2－肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物∶0.005%Xalatan(Pfizer)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)，Rescular(MSD)3.局部碳酸酐酶抑制剂∶2%Trusopt,1%Azopt4.合剂∶Xalacom(Pfizer)，Cosopt第5页,共82页，2024年2月25日，星期天治疗青光眼的主要药物及其作用机制药物分类作用机制主要品种局部用缩瞳药通过缩瞳促进房水流出匹罗卡品、卡巴胆碱局部用ß肾上腺素受体阻滞剂减少房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔、卡替洛尔左布诺洛尔和美替洛尔局部用α肾上腺素受体激动剂促进房水流出和减少房水生成肾上腺素、地匹福林、阿可乐定溴莫尼定口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺、二氯磺胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物通过影响葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素、比马前列胺第6页,共82页，2024年2月25日，星期天新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用第7页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素拟似物的作用机制通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的“游离酸”游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白（如胶原）结果：葡萄膜巩膜通路滤过增加，眼压降低前列腺素拟似物可能同时增加小梁网滤过第8页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物作用机制第9页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物的化学结构LatanoprostIsopropylUnoprostonePGF2

isopropylesterOHOHOHONHBimatoprostCF3OHOHOOHOOTravoprostOHOHOHOOOHOHOOOOHOHOHOO第10页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物的受体结合力比较注:表格中数字越小,表示受体的结合力越高第11页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物:一线抗青光眼药良好降压效果(20～35%)；一次剂量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。第12页,共82页，2024年2月25日，星期天前列腺素衍生物的适应症开角型青光眼高眼压症慢性闭角型青光眼第13页,共82页，2024年2月25日，星期天Xalatan和Timolol降压效果比较第14页,共82页，2024年2月25日，星期天Xalatan和Timolol降压效果比较第15页,共82页，2024年2月25日，星期天Xalatan组Timolol组用药前后眼压变化分组基线期1周2周4周8周Xalatan25.8±1.615.9±3.716.4±3.816.2±3.815.6±3.7Timolol24.7±2.217.5±3.116.6±2.318±1.917.9±1.8单位:mmHgt检验：各个时期的眼压比较差异无显著性意义，P>0.05

ZOC第16页,共82页，2024年2月25日，星期天曲伏前列素的疗效研究:概述

交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到9mmHg(33%)美国为期12个月的有效性研究中,平均眼压下降为6.6-8.1mmHg其它国家为期9个月的有效性研究中,平均眼压下降可达到9mmHg(33%) 疗效比

0.005%拉坦前列素更好或相同

疗效明显优于0.5%噻吗心安(每日两次)

协同治疗被证实同样有效第17页,共82页，2024年2月25日，星期天*p<0.0007平均眼压(mmHg)研究随访(月)*******Travoprost

(n=197)Timolol

(n=195)在10AM时的平均眼压

美国12个月关键性研究Latanoprost(n=193)苏为坦:可降低IOP达9mmHg(美国)

NetlandPAet,etal.AmJOphthalmol.2001;132:472-484.第18页,共82页，2024年2月25日，星期天苏为坦®:平稳持续的降压效果(9mmHg)长达3年以上平均眼压下降(mmHg)Goldbergstudy随访研究苏为坦TM关键性试验（n=49)病人9am测量的眼压值，9pm滴眼液第19页,共82页，2024年2月25日，星期天曲伏前列素:有效控制眼压波动在正常范围3.6mmHg第20页,共82页，2024年2月25日，星期天曲伏前列素:有效控制日间眼压被动DranceSM.ArchOphth,1963;70:302-311DranceSM.ArchOphth,1960;64:494-501

AlconDataonFile第21页,共82页，2024年2月25日，星期天曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性

眼部不良反应

所有前列腺素共有的眼部充血,但是是无痛性的多数患者的眼部充血为轻度,且随治疗的进展而减低

因充血退出研究的患者少于3%

睫毛改变的发生率较低

虹膜颜色的改变亦较少发生

全身不良反应

未报告黄斑囊样水肿的病例

未报告视野恶化的病例

未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化

未发现患者血液生化学指标的改变第22页,共82页，2024年2月25日，星期天α2肾上腺素能受体激动剂

0.2%Alphagan成份:0.2%酒石酸溴莫尼定作用部位:兴奋眼部

2受体降眼压机理：

减少房水产生

增加房水经葡萄膜巩膜外流第23页,共82页，2024年2月25日，星期天第24页,共82页，2024年2月25日，星期天0.2%Alphagan安全性评价1.全身---对血压、心率无影响2.局部---对瞳孔无影响3.部分病人出现嗜睡,口干4.无明显局部不良反应第25页,共82页，2024年2月25日，星期天局部碳酸酐酶抑制剂1996-Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)1998-Azopt(派立明®):1%Brinzolamide(布林佐胺)1999-Cosopt:多佐胺+噻吗心安

第26页,共82页，2024年2月25日，星期天派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症可作为对ß受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药或者作为ß受体阻滞剂的协同治疗药物第27页,共82页，2024年2月25日，星期天派立明®单独应用时的降眼压效果三个月后的结果

每天给药两次和每天给药三次,临床疗效相当,统计学结果无显著性差异第28页,共82页，2024年2月25日，星期天派立明®联合用药可再降低眼压约20%三个月后的结果

派立明®与05%噻吗心安协同治疗(均为每天给药两次),继续降眼压幅度平均为3.6-5.3mmHg，与初始值相比具有显著的统计学差异，并明显优于安慰剂组。第29页,共82页，2024年2月25日，星期天派立明和贝特舒

联合用药前后眼压结果

用药时间眼压值分布用药前后眼压随机化配对设计t检验

x±s差值分布(d±s）t值P值用药前25.31±4.69

用药后2周18.86±4.316.45±3.566.78<0.001

用药后4周18.23±4.287.09±4.416.01<0.001

用药后6周17.98±3.647.33±3.517.82<0.001

用药后8周16.74±3.028.58±2.9410.92<0.001

ZOC第30页,共82页，2024年2月25日，星期天用药前后眼压变化曲线第31页,共82页，2024年2月25日，星期天青光眼治疗的一些新概念青光眼治疗的策略青光眼治疗的目标降低眼压治疗的重要性“靶眼压”的概念控制眼压波动的重要性如何筛选合适的一线和二线药物角膜厚度对眼压测量的影响治疗方案与个体化治疗临床医生易忽视的问题第32页,共82页，2024年2月25日，星期天一.青光眼治疗的策略

1.控制眼压

2.视神经损害的防护第33页,共82页，2024年2月25日，星期天二.青光眼治疗的目标1.眼压控制在安全水平2.视功能好转或稳定第34页,共82页，2024年2月25日，星期天三.青光眼降低眼压治疗的重要性高眼压是发生青光眼的最重要危险因子降眼压是目前唯一经实践证明能有效的控制青光眼性损害和保护视野的手段第35页,共82页，2024年2月25日，星期天

试验 结果CIGHS 积极的治疗可降低疾病进展的速度EMGT 较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展AGIS 晚期青光眼患者需要较低的眼压OHTS 降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生CNTG 降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展降低眼压与视功能保护的一些重要研究结果第36页,共82页，2024年2月25日，星期天

CIGHS，EMGT，

AGIS，OHTS ，CNTG等的研究结论眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控制的危险因素，每降低1mmHg眼压，可以减少最多达10％的视野丧失早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素降低IOP能够保护视神经第37页,共82页，2024年2月25日，星期天平均眼压与视野损失

进展期青光眼干预性研究(AGIS)7586只眼随访6年或6年以上眼压的高低与视野损失呈正相关在6年的随访中，每次随访眼压均低于18mmHg者，视野损失发生很少或无进展在6年的随访中，有28%的随访眼压>18mmHg者具有较大的危险发生具有临床显著意义的视野损失进展.VanVedlhuisen,etal,AJO130,429-440October2000第38页,共82页，2024年2月25日，星期天AGIS7

眼压持续低于18mmHg与视野的稳定性呈正相关随访时间(年)543210-101234567100%随访75-99%随访50-74%随访0-49%随访视野缺损平均分值的变化眼压小于18mmHg的随访者的百分比AGISInvestigators,2000,Am.J.Ophthalmol.,130,429-44020.2mmHg16.9mmHg14.7mmHg12.3mmHg平均眼压第39页,共82页，2024年2月25日，星期天Dr.DuBinerCCOS报告总结

更低的眼压可减缓青光眼的发作

更低的眼压可减缓青光眼的进展

平稳的眼压可减少青光眼的损害

靶眼压应根据每个患者的具体情况和治疗需要进行设定.“靶眼压”是指接近阈值水平的眼压及其稳定性.---Goldberg,Madrid,Spain)第40页,共82页，2024年2月25日，星期天四.靶眼压的概念靶眼压应是一个眼压范围，在这个眼压范围里，青光眼性视神经病变和视野损害的进程将得到控制在整个治疗过程中，靶眼压应不断得到调整第41页,共82页，2024年2月25日，星期天“靶眼压”的概念不同青光眼类型不同视功能损害程度不同的病程阶段

靶眼压是可变的，动态的第42页,共82页，2024年2月25日，星期天确定靶眼压的因素诊断时眼压水平；视功能损害程度；病人的生活预期值；视功能损害的危险因素。第43页,共82页，2024年2月25日，星期天临床上如何确定靶眼压以基线眼压为标准（欧美国家）

ＰOAG：早期：降低２０～30％

进展期：降低４０％ＮTG：降低３０％

ＯHT：降低２０％第44页,共82页，2024年2月25日，星期天临床上如何确定靶眼压根据病程和视功能制定不同的目标眼压

ＰOAG：早期：１4～18mmHg进展期：

＜15mmHg

晚期：10～12mmHg第45页,共82页，2024年2月25日，星期天在原发性开角型青光眼（POAG)或高眼压症中的靶眼压

青光眼靶眼压 早期 17mmHg(35%↓)

进展期 12mmHg(50%↓)NTG11mmHg(30%↓)

高眼压症20%-30%↓第46页,共82页，2024年2月25日，星期天五.昼夜眼压波动在进行青光眼的药物治疗时，必须了解如果知道….眼压峰值出现时间眼压波动范围根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得更好的治疗效果第47页,共82页，2024年2月25日，星期天房水外流昼夜节律

早晨:最高；下午:轻度下降睡眠期间:早晨值的一半分泌速率：白天2.75µl/min噻吗心安在白天能持久显著地抑制房水外流，但在睡眠期间无效第48页,共82页，2024年2月25日，星期天眼压波动的一些研究结论个体眼压每日都有波动,并受到各种因素的影响这种波动在青光眼病人中也是不正常的较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展和视野损害的重要危险因素周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由于累积性损害导致视野的损失第49页,共82页，2024年2月25日，星期天昼夜眼压波动和青光眼性损伤的关系Capriolli-在AGIS的患者中，眼压波动是导致青光眼进展的基本或重要危险因素.(ICOglaucomasociety2003Chantily,France.AAO2003Anaheim)Lichter-CIGTS研究显示较大幅度的眼压波动是预测视野恶化的主要危险因子之一(sub-specialitydayNewOrleans2004)Hughes-对临床认为眼压得到控制，但视野损害持续进展的患者进行24小时监测，发现80%的患者具有眼压的波动(JournalofGlaucoma2003:12:232-236)第50页,共82页，2024年2月25日，星期天AGIS：眼压昼夜波动与视野丧失昼夜眼压波动与视野缺损呈正相关平均眼压和视野进展之间没有相关性只有排除眼压波动因素后，平均眼压才具有统计学意义平均眼压和眼压波动之间存在微弱相关性因此，与平均眼压相比，眼压波动是一种更独立更有力的与青光眼视野进展有关的指标ASRANI,et.al.2000,LargeDiurnalFluctuationsinIntraocularPressureAreanIndependentRiskFactorinPatientsWithGlaucoma,J.Glaucoma第51页,共82页，2024年2月25日，星期天5年内疾病进展的相对危险性01234561.005.76昼夜眼压波动范围3.1mmHg昼夜眼压波动范围5.4mmHg相对危险性昼夜眼压波动范围和青光眼进展第52页,共82页，2024年2月25日，星期天日间眼压波动与青光眼疾病进展

AsranietalJGlaucoma2000;9:134-142第53页,共82页，2024年2月25日，星期天日间眼压波动的定量评估休息时平均眼压休息时眼压范围休息时的高眼压白天休息时的眼压范围每日之间最大的眼压波动工作时的眼压**第54页,共82页，2024年2月25日，星期天中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果大部分正常人和POAG患者眼压峰值时间在1：30AM大部分正常人和POAG患者的低谷眼压时间在5：30PMPOAG患者白天峰值眼压在9：00AM,低谷眼压在5：00PM第55页,共82页，2024年2月25日，星期天青光眼药物治疗的重要目标控制眼压在靶眼压范围内，并根据视野和视神经改变动态调整靶眼压范围控制眼压昼夜波动第56页,共82页，2024年2月25日，星期天六.如何筛选合适的一线药物治疗?

美、欧、亚太区青光眼指南建议：选用疗效确切的药物控制眼内压目前前列腺素已取代β-受体阻滞剂着眼于耐受性、以及对依从性和长期治疗有影响的因素从EMEA,CPMP,FDA批准的一线药物中选择药物7第57页,共82页，2024年2月25日，星期天筛选合适的一线药物治疗,确保使用有效，耐受性好，依从性高，能长期使用的药物除了疗效以外，还应注重生活质量依从性和持续性医疗开支对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响药物的副作用治疗的便利程度因疾病进展导致的某些功能丧失8第58页,共82页，2024年2月25日，星期天选择合适的二线药物以获得

进一步降低眼内压的作用着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及耐受性好选用作用机制不同的药物联合治疗EGS推荐使用固定联合方案，因为其具有：提高依从性简化给药方案提高生活质量11第59页,共82页，2024年2月25日，星期天中国一线抗青光眼药物的选择闭角型青光眼：缩瞳剂和局部ß－肾上腺能受体阻滞剂开角型青光眼：首选局部ß－肾上腺能受体阻滞剂第60页,共82页，2024年2月25日，星期天七.角膜厚度对眼压的影响角膜厚度对眼压测量结果的影响正常角膜：561±26μm厚角膜（>588μm）：假性高眼压！OHT？薄角膜(<510μm):眼压测量值偏低！NTG？CCT增减50μm，眼压相应校正2.5mmHg

OHT,NTG，高度近视或激光角膜屈光手术POAG患者应常规作角膜厚度测量！并根据CCT对靶眼压进行校正第61页,共82页，2024年2月25日，星期天八.治疗方案与个体化治疗决定治疗方案时应考虑的因素治疗前眼压；视功能状态（视野、视力）；病人期望值和生活质量；治疗费用和卫生经济；第62页,共82页，2024年2月25日，星期天欧洲青光眼协会2003年新治疗目标开始治疗时就应采取强有力的措施控制眼内压，以阻止青光眼损伤的进一步恶化药物治疗应着眼于疗效，耐受性以及依从性“使用药物最少，不良反应最少，疗效最佳是治疗所追求的一贯目标。”4第63页,共82页，2024年2月25日，星期天EGS推荐的最佳治疗方案尽量降低眼部刺激性让患者了解可能出现的不良反应尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数简化治疗给药方案教会患者如何正确地滴用药物患者应具有相应知识并积极参与治疗“由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“12第64页,共82页，2024年2月25日，星期天制定青光眼药物治疗方案的一些原则治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度确定靶眼压选择治疗药物：单独用药或联合用药用最少的药物来达到预期治疗效果将全身和局部副作用减到最小教育患者，提高正确患者依从性治疗过程中靶眼压范围是动态的，应不时重新评估并修正最佳的治疗方案应该是根据病人的眼压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案第65页,共82页，2024年2月25日，星期天个体化的治疗方案

根据每个青光眼患者的特点制定青光眼药物治疗的方案为每位青光眼患者制定“靶眼压”，根据“靶眼压”来选择合适的降眼压药物作24小时眼压测量，掌握患者的眼压波动曲线，据此制定个体化用药方案！（眼压峰值前一小时给药，降低峰值眼压，平稳控制眼压和减少眼压波动）医生和患者都应熟悉治疗方案可能存在的利弊，并进行充分的评价!!第66页,共82页，2024年2月25日，星期天最新治疗方案

每日用药一次 非选择性beta-受体拮抗剂（噻吗心安） 前列腺素拟似物（如曲伏前列腺素）第67页,共82页，2024年2月25日，星期天最新治疗方案

无法耐受Beta-受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI/Alpha受体激动剂已使用全身Beta-受体拮抗剂患者可以使用前列腺素类药物局部CAI/Alpha受体激动剂第68页,共82页，2024年2月25日，星期天最新治疗方案

联合用药（2种药物）前列腺素类药（苏为坦）+beta-受体拮抗剂（噻吗心安），均qd无法耐受beta-受体拮抗剂者可使用局部CAI药物（派立明）第69页,共82页，2024年2月25日，星期天最新治疗方案

联合用药（3种药物）前列腺素类药（苏为坦）+beta-受体拮抗剂（噻吗心安）+局部CAI药物（派立明）或Alpha受体激动剂缩瞳剂（对人工晶体眼和无晶体眼可早期使用）第70页,共82页，2024