结核性脑膜炎的诊断与治疗

关于结核性脑膜炎的诊断与治疗2024/3/30七年制结核背景由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升。我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中，5％～15％的肺结核患者继发结核性脑膜炎。第2页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核概述结核性脑膜炎,简称结脑若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。

第3页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核发病机制全身性粟粒性结核病的一部分。通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。第4页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核病理脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变第5页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核临床表现结核中毒症状和神经系统症状。中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。第6页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核神经系统症膜刺激征颅内高压症状与体征脑实质损害症状脑神经损害症状脊髓损害症状第7页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期

第8页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核早期(前驱期)

1．约l～2周；2．主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等；第9页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核中期（脑膜刺激期）1．约1～2周；2．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征

3．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、

动眼神经和外展神经瘫痪；4．部分患者出现脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。第10页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核晚期（昏迷期）1．约l～3周；2．以上症状加重，出现昏迷。3．可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁→脑疝→死亡。第11页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核不典型结脑①早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；②早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；③合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；④颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。第12页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查第13页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史：绝大多数未接种既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因第14页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核临床表现

结核中毒症状结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。第15页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核脑脊液检查

外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。

蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘蛛网状膜；压力：增高；白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106；分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴细胞比例增高为主；

糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值<0．50具有重要诊断意义；蛋白：中度增高(1-2g/L)；第16页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核病原学检查脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊断金标准，但检出率极低。蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高，培养周期4-6周。聚合酶链反应，快速、简单的方法，目前项技术尚不十分完善，检测方法也未完全规范，不同实验室的结果差异较大，且对实验条件要求极高，假阳性率和假阴性率较高。PCR技术对TB的诊断价值应慎重。第17页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核细胞因子测定腺苷脱氨酶肿瘤坏死因子（TNF-α）干扰素（γ-干扰素）特异性T细胞测定第18页,共42页，2024年2月25日，星期天

主要内容TB-IGRA酶免法和T-SPOT的比较TB-SPOTT-SPOT法原理基于IGRA技术基于IGRA技术定性/定量定性定性抗原刺激培养18-24h16-20h样本抗凝全血单个核细胞样本处理不需要需要提取细胞单个样本检测孔数3孔（N、T、P）4孔（N、A、B、P）检测结果T细胞分泌的IFN-γ的含量（pg/mL）分泌IFN-γ的T细胞的数量（斑点数量）检测仪器酶标仪肉眼判读或放大镜、斑点仪TB-SPOT灵敏性高于T-SPOT,对结核性脑膜炎诊断价值更高第19页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核其他检查

结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM和PPD-IgG抗体升高腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高第20页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核影像学检查X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。

CT扫描：脑积水、结核瘤、钙化灶等，增强扫面基地池呈不规则强化，呈均匀铸型强化，增厚的脑膜呈明显线样强化；第21页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核头颅MRI较CT更为敏感，可清晰显示各种解剖结构，尤其是视交叉、脑干、小脑。T1WI显示基底池、侧裂池、脑沟信号升高，T2WI呈更高信号；增强扫描基底池强化，脑膜线形增厚，有些病灶呈结节样或“串珠”样。第22页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核（一）化脓性脑膜炎

病史：起病急，进展快，伴寒战、高热临床表现：脑膜刺激征和高颅压病变部位：脑膜改变为主，病变主要在脑表面结核菌素试验多为阴性脑脊液检查：外观混浊，米汤样，细胞数多在1000×106/L以上。以中性粒细胞为主。蛋白升高，糖明显下降，涂片或培养可查到细菌。鉴别诊断第23页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核（二）病毒性脑膜炎夏秋季多发，病前多有腹泻或上感病史；急骤起病，高热伴肌肉酸痛，多自限性；伴有病毒感染症状；脑脊液压力正常或略增高，外观无色透明，细胞数50～200×106/L，淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1.0g／L，糖、氯化物正常。

第24页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核起病更缓，病程更长，临床及CSF酷似结核；多有长期使用抗生素、免疫抑制剂史、鸽粪接触史；发热不明显，颅内压显著增高，头痛剧烈，与脑膜炎的其他表现不平衡；可有视力障碍；脑脊液：压力增高，白细胞数十至数百，蛋白增高，糖显著降低。墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体；结核菌素试验阴性，抗结核治疗无效。

（三）隐球菌脑膜炎第25页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核（四）脑肿瘤无发热及感染症状；少见抽搐及昏迷；颅内高压症状明显,与脑膜刺激征不相平行PPD阴性；脑脊液改变轻微，多为正常；脑部CT扫描或磁共振(MRI)有助于诊断。第26页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核神经系统感染性疾病脑脊液改变第27页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核并发症及后遗症最常见的并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍；严重后遗症：脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等；晚期结脑发生后遗症者约占2/3，而早期结脑后遗症甚少。第28页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核一般及对症治疗

卧床休息,细心护理

保证足够热量

经常变换体位

纠正水、电解质紊乱抗惊厥治疗

治疗第29页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核纠正水、电解质紊乱稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，垂体分泌抗利尿激素↑，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致醛固酮分泌↓，或促尿钠排泄激素↑

，尿钠排出↑。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。低钾血症：0.2%氯化钾静滴或口服补钾。第30页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核由于结核性脑膜炎早期诊断困难且病残率和病死率极高；专家共识和临床指南均一致建议：高度怀疑结核性脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗，以提高治愈率、降低病死率、减少后遗症；结核性脑膜炎同样适用早期、足量、联合、规则、全程治疗原则，选择具有杀菌、灭菌作用且血-脑屏障通透性良好的药物。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核血脑屏障通透性第32页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核异烟肼(INH)对细胞内外代谢活跃、连续繁殖或近乎静止的结核杆菌均具有杀菌作用，尤其发病早期杀菌作用最强，易透过血-脑屏障。主要不良反应有肝功能损害和周围神经病变。利福平(RFP，简称R)为广谱抗生素，对细胞内外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核杆菌均有杀菌作用，但不易透过血-脑屏障；主要不良反应为肝肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征，白细胞计数和血小板计数减少。第33页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核吡嗪酰胺(PZA，简称Z)是目前针对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内结核杆菌的最佳杀菌药物，血-脑屏障通透性极高，因此在结核性脑膜炎的治疗中具有极为重要的地位；肝功能损害和血清尿酸水平升高致关节痛是主要不良反应。乙胺丁醇(ETH，简称E)为抑菌药，血一脑屏障通透性欠佳，但结核性脑膜炎患者的通透性有所提高；不良反应以视神经损害常见。第34页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核氨基糖苷类抗生素[链霉素(SM，简称S)、阿米卡星(AMK，简称A)、卡那霉素(KM，简称K)]通过阻止结核杆菌蛋白质合成而发挥抑菌作用，具有较强治疗作用；不良反应为肾毒性和神经毒性作用。喹诺酮类抗生素[左氧氟沙星(LFX，简称V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制结核杆菌活性作用，且与现有的抗结核药物之间无交叉耐药性，可在耐多药患者中长期应用。第35页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核合理联合用药英国抗感染学会(BritishInfectionSociety)公布的结核性脑膜炎治疗指南将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗结核药物；第4种药物可以选择乙胺丁醇、链霉素或氟喹诺酮类中的任意一种；提出异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇／异烟肼+利福平(2HRZE／10HR)治疗方案，必要时可延长疗程。第36页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核抗结核治疗原则：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物,分阶段治疗。强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3～4个月。巩固治疗阶段：用INH，RFP或EMB，疗程9～12个月。第37页,共42页，2024年2月25日，星期天2024/3/30七年制结核警惕抗结核药物耐药出现下列情况之一应警惕耐药的可能；培养可见结核杆菌生长且证实为耐药菌株者；不规则治疗超过3个月或中途自行停药者；规范化抗结构药物治疗效果不佳者；传染源是久治不愈的结核病或不规则治疗者；复发性结核性脑膜炎患者；肺结核或肺外结核治疗中合并结核性脑膜炎者；合并肺结核且痰培养证实为耐药菌株者。耐药性结核