医院培训课件：《肺栓塞的急救与护理》

肺栓塞的急救与护理

2024/3/3012024/3/302流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。2024/3/303常见的栓塞肺栓塞脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等2024/3/3042024/3/3052024/3/3062024/3/3072024/3/308一.概述体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征（PE）。最常见的肺栓子为血栓，由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。2024/3/309二.发病机制危险因素VTE是患者自身因素(长期因素)及环境因素(临时因素)相互作用的结果。在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6周到3个月内发生的VTE被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。2024/3/30102024/3/30111.栓子来源（1）血栓于手术后24～48小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源，多发生于妇科手术、盆腔疾患等。血栓性静脉炎可因血栓继续蔓延致深静脉形成肺栓塞，也可以是浅静脉血栓游离脱落到肺动脉形成肺栓塞。（2）其他栓子如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。2024/3/30122.静脉血栓形成的条件（1）血流淤滞。（2）静脉血管壁损伤。（3）高凝状态。2024/3/30132024/3/3014三.临床表现1.症状以起病突然、脑缺氧等一系列表现为主。起病突然，患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等症，甚至晕厥、咯血。脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。总之，根据栓子的大小及阻塞的部位表现不尽相同，但晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。根据临床表现可分为猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突发性不明原因型。2024/3/3015根据临床表现可分为肺梗死急性肺心病不能解释的呼吸困难慢性反复肺栓塞猝死型2024/3/3016肺梗死2024/3/3017肺梗死

患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、咯血、血压下降、休克甚至死亡，病变累及胸膜时可出现胸痛，由于肺栓塞多发生于肺下叶，故胸痛以下胸部为多见。2024/3/3018急性肺心病

当肺栓塞面积达50%~60%时可导致肺动脉压明显增高，持续升高者多伴有右心衰竭，患者出现烦躁不安、恶心、呕吐、心慌、发绀、出冷汗及血压下降等休克的表现。2024/3/3019不能解释的呼吸困难

肺栓塞导致的呼吸困难主要表现为气短或呼吸频率加快，超过25/min。呼吸困难可为一时性的，也可持续存在，但端坐呼吸并不多见，与心衰的表现不同。2024/3/3020慢性反复肺栓塞

发病隐匿、缓慢，发现较晚，主要表现为重度肺动脉高压和右心功能不全。2024/3/3021猝死型约占30%，其中1/3死于发病后1h2024/3/30222.体征呼吸系统体征循环系统体征其他2024/3/3023呼吸系统体征

呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。2024/3/3024循环系统体征

心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动。2024/3/3025其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。2024/3/3026辅助检查心电图血气分析血浆D-二聚体胸部×线CT超声心动图2024/3/3027心电图2024/3/3028心电图2024/3/3029胸部×线

2024/3/3030CT2024/3/3031诊断2024/3/3032鉴别诊断急性冠脉综合征肺炎特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥、休克2024/3/3033急性冠脉综合征

PE患者因血流动力学改变，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为心绞痛或心肌梗死。冠脉综合征有其自身发病特点，造影可见动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心梗时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，二者有时可合并存在。2024/3/3034肺炎PTE：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎：有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、白细胞中性粒细胞增高，抗菌治疗可获疗效。增强CT是非常好的鉴别手段。2024/3/3035特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓塞肺动脉高压：阻塞特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压：无腔内占位2024/3/3036主动脉夹层

PTE：胸痛，部分患者可休克主动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

2024/3/3037急救处理绝对卧床休息，保持大便通畅

高浓度吸氧动态监测呼吸、心率、血压、心电图、血气放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度镇痛，有严重胸痛时可用吗啡皮下注射，休克者避免使用抗休克治疗解痉2024/3/3038抗凝疗法给予相应抗凝治疗，监测国际标准化比值稳定在2.0-3.0，或根据患者栓塞面积大小及生命体征情况给予溶栓治疗后维持抗凝治疗。2024/3/3039抗凝疗法2024/3/3040外科治疗（1）肺栓子切除术本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必须严格掌握手术指征。（2）腔静脉阻断术主要预防栓塞的复发。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。2024/3/30412024/3/30422024/3/3043急性肺栓塞溶栓治疗的适应证①大块肺栓塞(超过两个肺叶血管)；②不管肺栓塞的解剖学血管大小伴有血流动力学改变者；③并发休克和体动脉低灌注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；④原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者；⑤有症状的肺栓塞。2024/3/3044肺栓塞溶栓治疗的禁忌证绝对禁忌证有：①近期活动性胃肠道大出血；②两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。2024/3/3045肺栓塞溶栓治疗的禁忌证相对禁忌证有：①未控制的高血压(收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；③近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩；④近期大小创伤、包括心肺复苏；⑤感染性心内膜炎；⑥妊娠；⑦出血性视网膜病；⑧心包炎；⑨动脉瘤；⑩左房血栓；⑩潜在的出血性疾病2024/3/3046预防1.早期发现下肢深层静脉血栓形成多数患者可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：（1）手术应做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。在分娩过程中应及时