骨科晋升副主任医师高级职称（褐斑病性骨关节病病例分析）

骨科晋升副主任医师高级职称（褐斑病性骨关节病病例分析）病例介绍52岁女性患者，维吾尔族，主因全身多关节疼痛15年，右髋关节疼痛加重1年入院。患者诉15年前开始出现腰部疼痛，并逐渐蔓延至后背部疼痛，相继出现双肩、双髋关节、双膝关节疼痛，间断口服止疼药对症治疗，疼痛可忍受。近1年来，患者右髋关节疼痛明显加重，并有活动受限，活动及休息时均有疼痛，为进一步治疗入院。既往体健，有小便颜色变黑史，家族中无类似病史，非近亲结婚。查体：双眼巩膜见褐色斑，双耳廓颜色为泛蓝（见图1）；双手皮肤有褐色斑，双肩关节外展受限，脊柱有侧弯，无明显压痛，胸腰椎活动度差，右髋关节大转子叩击痛阳性，左侧阴性，右侧腹股沟中点压痛。右髋关节屈伸活动40°，外旋、内旋、外展、内收受限，Harris评分45分；左髋关节屈伸活动110°，活动无受限。辅助检查：血尿常规、类风湿因子、抗环胍氨基肽抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体＋磷脂抗体＋C1q抗体均为正常或阴性，HLA－B27：35．0％。心脏彩超：左室顺应性减退；膝关节B超：膝关节滑膜增厚；X线检查：双膝、双肩、双髋关节面骨赘增生、关节间隙狭窄，脊柱侧弯畸形，椎体周缘骨赘增生、椎间隙狭窄，椎间盘钙化（见图2）。ECT提示：右髋关节骨代谢活跃，其余未见异常。入院后诊断为全身多发性骨关节炎。完善检查后在全麻下再行非骨水泥右髋人工关节置换术。术中见股骨头变形，股骨头、髋臼内软骨均为黑色（见图3）。术后病理：股骨头表面为黑色，关节软骨变形、断裂。术后收集患者晨尿静置24h后颜色变为褐色（见图4）。术后X线片示假体位置良好（见图5）。术后患者右髋关节疼痛消失，活动良好，右髋关节屈伸活动100°，术后5个月Harris评分91分。讨论褐黄病性骨关节病是褐黄病导致的致残性关节病，褐黄病也称尿氨酸尿症，是一种罕见的常染色体隐性遗传病，发病率为1／10000000～1／2500000。该病是常染色体3q21－q23位置碱基序列发生突变，致使尿黑酸1、2－双加氧化酶缺乏，导致苯丙氨酸和酪氨酸的一种中间产物尿黑酸代谢受阻，尿黑酸在体内积聚形成色素样聚合物，可沉积在皮肤、耳廓、眼、心脏瓣膜、肾脏、肌肉骨骼系统。尿黑酸沉积在结缔组织中可引起胶原被破坏而产生裂隙，当累及肌肉骨骼系统的关节软骨和肌腱等组织时，关节软骨受累后变色、变脆，小的破碎软骨片可以脱落进入关节腔内，发生骨质增生，最终继发退行性骨关节病，称为褐黄病性骨关节病，是一种致残性关节病。褐斑病性骨关节病主要受累部位是脊柱和外周大关节，包括髋、膝、肩，而腕关节、手的小关节受累多不常见。褐黄病性骨关节病患者发病开始时间，多在40～50岁，男性多于女性，比例为2︰1。通常最先累及脊柱，多以腰椎病变为先，其次是胸椎、颈椎病变，表现为持续性背部疼痛；病变累及胸椎可导致胸椎活动度下降，病情进展往往导致椎管狭窄、椎间盘突出等，出现脊髓压迫症状；当累及整段脊柱，出现椎体间隙消失、椎体融合，可出现类似强直性脊柱炎的症状。外周大关节受累晚于脊柱，膝关节最常被累及，其次是髋关节和肩关节，临床症状表现为关节疼痛或僵硬、活动受限，类似于骨关节炎症状。由于肌腱的高胶原含量，也是褐斑病色素沉积的常见部位，有文献报道发生在髌腱和跟腱的病例。褐黄病性骨关节病影像学改变可早于临床症状，累及脊柱时最具有特征性的脊柱改变是广泛的椎间盘钙化，表现在周围的软骨板但不累及中央的脊髓核，呈“夹心饼干样”，椎间隙变窄、关节面骨质硬化、关节边缘骨赘形成。外周大关节的X线表现为关节间隙变窄、骨质硬化和骨赘形成。手术中可见受累关节周围滑膜、软组织呈黄褐色或黑色，关节软骨呈黑色，有时可见黑色的游离体。依据尿液标本中有无尿黑酸是诊断褐黄病的金标准，依据影像学检查和术中见关节周围色素沉着，可诊断为褐黄病性骨关节病、在临床诊疗过程中，褐黄病性关节病需与强直性脊柱炎、风湿性关节炎、血友病、免疫性疾病引起骨关节炎相鉴别。本病目前尚无有效的治疗方法，大剂量的维生素C和低蛋白饮食未证明有效，另一种新药是尼替西农，可有效减少尿黑酸的生成，可能预防发病或延缓病情进展，但可引起血中酪氨酸水平升高和对眼角膜有刺激作用。相关研究还需进一步研究，且国内尚未引进此药。对于轻度的褐黄病性骨关节病，目前只能对症治疗，如应用非甾体类抗炎药、关节内注射类固醇等可缓解关节疼痛，重度褐黄病性骨关节病可行人工关节置换术。本例患者全身多发骨关节炎，右髋关节疼痛严重，且活动受限，术前Harris评分45分，行右髋关节置换术，术后患者疼痛症状消失，功能良好，术后5个月Harris评分91分，生活质量明显提高。Kefeli等报道2例女性褐黄病性骨关节病患者，1例55岁患者分期接受双侧全髋关节置换术，另1例60岁患者分期接受双侧全膝关节置换术，分别随访12个月和10个月，疗效均良好。Spencer等报道对3例褐斑病性骨关节病患者11处关节施行人工关节置换术（髋关节6处、膝关节2处、肘关节2处、肩关节1处），随访6～12年，疗效均优良。Ramadan等报道1例褐黄病性骨关节病患者行双膝人工关节置换术，术后随访2年，疗效良好，HSS评分95分。Adamopoulos等报