康复病例规范化书写课件

中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科

何静杰康复病例规范化书写

与康复概论康复病例规范化书写脑卒中康复病例康复病例规范化书写主诉患者曹＃＃，男，34岁右侧肢体活动不灵伴言语不清30天康复病例规范化书写病残史患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活动后，突感右侧肢体无力，伴言语不利，无头痛、恶心、呕吐、意识丧失及抽搐，无吞咽困难及饮水呛咳，急查血压150/110mmHg，头颅CT示“左基底节区脑出血”，给予脱水降颅压、营养神经等对症支持治疗，病后14天患者右下肢可在床上稍微活动，右上肢无自主运动，语言表达差、听理解可完成简单的一部指令。发病以来一直未行正规的康复训练，为进一步康复收入我院。现患者饮食、睡眠可，大小便正常。康复病例规范化书写既往史发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片20mg2次/日，平时未监测血压。否认糖尿病、冠心病史等病史，否认结核、肝炎等传染病病史。否认手术、外伤、中毒、输血史及过敏史。康复病例规范化书写个人社会生活史生长于原籍，北京，偶尔吸烟、饮酒。适龄结婚，育一女，配偶及女儿均体健。夫妻感情和睦。家里经济条件中等，家住楼房，有电梯，家居环境可。出院后其母亲可照顾其生活。邻里关系较好。康复病例规范化书写家族史母亲患高血压病，兄弟姐妹6人，一姐患高血压病。否认其他家族遗传病史。康复病例规范化书写职业史病前为司机，工作环境较艰苦。工作压力较大。康复病例规范化书写心理史病前性格急躁，病后性格无明显改变。康复病例规范化书写主诉：功能障碍+时间病残史:（包括疾病史及残障史）既往史:（曾患过的疾病、是否患过急性传染病、是否有手术、外伤、中毒及输血史及是否有过敏史）个人社会生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、经济状况、家居环境、邻居及社区情况等）家族史：注意有无遗传或遗传倾向性疾病史职业史:（职业及职业经历等）心理史:（伤前性格、情绪及过去有无重大心理创伤史）康复病历的书写康复病例规范化书写

2014年6月16日14：05

患者曹＃＃，男，34岁，司机，右利手，主因“右侧肢体活动不灵伴言语不清30天”以“脑出血恢复期”于2014年6月16日收入院。首次康复病程记录康复病例规范化书写首次康复病程记录一、病例特点：

1、青年男性，急性活动中起病。

2、右侧肢体无力，伴言语不清1个月。

3、发病时急查血压150/110mmHg。

4、既往史：发现高血压病史1年，服用硝苯地平缓释片20mg2次/日，平时未监测血压。

5、查体：神清、言语不清，BP130/90mmHg，P70次/分，认知功能检查不合作，饮水无呛咳。双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光发射灵敏，眼动充分、自如，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，余颅神经未见异常。右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期；右侧肢体深浅感觉减退；右侧肢体肌张力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ级、右下肢Ⅰ+级、右手Ⅰ级；右侧肢体上下肢腱反射较左侧活跃，右侧Babinski征阳性；右侧共济运动无法完成；左侧稳准；独立站立困难，不能独立行走；右肩关节半脱位（半横指）；ADL：35分。

6、辅助检查：头颅CT示“左基底节区脑出血”。康复病例规范化书写首次康复病程记录二、入院诊断：

脑出血恢复期左侧基底节区右侧偏瘫失语高血压性高血压病1级，极高危康复病例规范化书写首次康复病程记录三、诊断依据：1、定位诊断：右侧肢体运动功能障碍、感觉减退、腱反射活跃、肌张力增高、病理征阳性，定位于左侧皮质脊髓束；右侧中枢性面舌瘫，定位于左侧皮质核束，结合影像学检查，综合定位于左侧半球基底节部位。2、定性诊断：急性活动中起病，发病时血压增高，既往有高血压病史数年，结合影像学检查，为高血压性脑出血，定性明确。

康复病例规范化书写首次康复病程记录四、鉴别诊断：

1、脑栓塞：急性活动中起病，很快达高峰，不支持点影像学不支持，故可排除。

2、脑血栓形成：多数为安静中起病，呈进展性加重，头颅CT为低密度影，而本病例头颅CT为高密度影，故可以排除。康复病例规范化书写首次康复病程记录五、问题小结：

1、言语障碍（理解、表达均差）右侧肢体运动功能障碍：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期右侧肢体感觉功能障碍（深、浅感觉）右侧肢体肌张力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ级、右下肢Ⅰ+级、右手Ⅰ级独立站立困难不能独立行走右肩关节半脱位（半横指）

2、ADL重度功能缺陷

3、社会工作能力减退康复病例规范化书写首次康复病程记录六、康复目标：

1、近期目标：提高言语理解及表达能力，维持各关节活动度，控制痉挛模式，提高右下肢运动功能及负重能力，诱发右上肢近端的稳定性及主动运动，纠正肩关节半脱位，提高ADL能力。

2、远期目标：辅助下行走回归家庭。

康复病例规范化书写首次康复病程记录七、诊疗计划：

1、完善入院常规检查

2、控制血压，做好卒中的二级预防

3、申请OT、PT、ST等康复训练

4、请上级医师查房指导治疗

康复病例规范化书写首次康复病程记录八、注意事项：

1、训练时，注意血压的控制。

2、右侧肢体活动受限，注意防止跌倒等意外的发生。

3、注意心理及情绪的变化。

4、注意预防常见合并症的发生。

康复病例规范化书写首次康复病程记录的书写一年一月一日-小时-分钟姓名、性别、年令、职业、利手主因“

”于何时入院。一、病例特点：二、入院诊断：三、诊断依据（定位诊断、定性诊断）：四、鉴别诊断：五、问题小结：六、康复目标（近期目标、远期目标）：七、诊疗计划：八、注意事项（注意问题）：康复病例规范化书写首次康复病程记录一、病例特点：二、入院诊断：三、诊断依据：四、鉴别诊断：五、问题小结：六、康复目标：七、诊疗计划：八、注意事项（注意问题）

康复病例规范化书写康复诊断1.脑出血恢复期左侧基底节区右侧偏瘫失语高血压性高血压病1级，极高危2.言语障碍右侧肢体运动功能障碍右侧肢体感觉功能障碍右肩关节半脱位（半横指）3.ADL重度功能缺陷4.社会工作能力减退康复病例规范化书写残损：Impairment

身心机能、身体结构（功能障碍）残疾：Disability

活动（活动受限）残障：Handicap

参与（参与限制）国际障碍分类系统（ICIDHICF）康复病例规范化书写在ICF分类中，也同样把残疾分为3个水平，即身心机能和身体结构、活动与参与。但是在此引入了环境因素，明确了环境因素对参与的影响。这种注重环境因素的思考方法，得到了国际学者的广泛共鸣。

ICF的基本特征（明确了环境因素的重要性）健康状态Healthcondition身心机能、身体结构（BodyFunctions&Structure）活动Activity参与Participation个人因素PersonalFactors环境因素EnvironmentalFactors

ICF概念模式图康复病例规范化书写康复诊断1、主要疾病诊断（定位、定性、症状）与主病直接相关的疾病2、残损：Impairment（机能障碍）3、残疾：Disability（活动受限）4、残障：Handicap（参与限制）5、与主病不相关的或不直接相关的疾病康复病例规范化书写康复诊断1.脑出血恢复期左侧基底节区右侧偏瘫失语高血压性高血压病1级，极高危2.言语障碍右侧肢体运动功能障碍右侧肢体感觉功能障碍右肩关节半脱位（半横指）肩手综合征3.ADL重度功能缺陷4.社会工作能力减退5.肾结石康复病例规范化书写康复处方的书写（PT处方）姓名

性别

年龄

病房

床，诊断（疾病）

（障碍）

PT师，病历摘要：主要障碍点：运动疗法：垫上训练平衡棒训练起立训练（倾斜床、肋木）步行训练拐杖使用训练拐杖种类

轮椅训练轮椅种类

ROM维持、扩大肌力恢复、维持、强化等其他：目的及注意事项：日期：

年

月

日康复医师：，康复病例规范化书写康复处方的书写（OT处方）姓名

性别

年龄

病房

床，诊断（疾病）

（障碍）

OT师，病历摘要：主要障碍点：作业疗法：ROM随意性改善肌力强化增强全身耐力增强上肢持久力轮椅训练感觉训练提高协调性、精巧性坐位平衡训练功能维持训练手术前后疗法ADL训练职业前OT训练房屋改造家属指导等其他：目的及注意事项：日期：

年

月

日康复医师：，康复病例规范化书写规范康复治疗可降低脑卒中的致残率

每年新增脑卒中患者以8.79%的速度上升，呈上升速度加快、发病年轻化趋势。而且脑卒中致残率高达75%，是引起成人残疾的首要原因，存活者中90%有不同功能缺失，给病人、家属和社会都带来沉重负担。专家对此提醒，尽早诊治并加以规范康复治疗可降低脑损伤的致残率。康复病例规范化书写障碍的评价（ICF）①功能障碍评价：交流功能、认知功能、吞咽功能、感觉功能、运动功能、肌张力和心理、情绪等；②个人能力评价（ADL）：躯体性ADL和工具性ADL；③社会参与能力评价及环境因素的影响：家庭、护理者和社区的支持度等。康复病例规范化书写康复评定的内容躯体功能评定

1运动功能评定2关节活动范围评定（ROM）

3肌张力评定4协调与平衡功能评定

5步态分析6ADL评定精神（心理）功能评定

心理状态评定（焦虑、抑郁等）认知功能评定（注意力、记忆力、USN、失用症、定向力等）康复病例规范化书写康复评定的内容言语功能评定（ST）●失语症评定（言语失用、口颜面部失用）●构音障碍评定●吞咽障碍评定（VF、VE检查）日常生活活动能力及社会功能评定

●社会生活能力评定

●就业能力的医学评定康复病例规范化书写

机能障碍原发性障碍由于基础疾病所致的机能障碍。

如由于脑卒中等所致的偏瘫、失语。继发性障害废用综合症：由于不使用所致的机能障碍。误用综合症：由于使用方法错误或不当所致的机能障碍。过用综合症：由于过度使用所致的机能障碍。康复病例规范化书写康复评定会初期康复评定会中期康复评定会后期康复