镇痛镇静监测

关于镇痛镇静监测2提纲ICU镇静治疗的目的和意义ICU镇静的实施与监测镇痛镇静药物特点及选择第2页,共47页，2024年2月25日，星期天3ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆第3页,共47页，2024年2月25日，星期天4国内ICU患者的生理不良经历ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-74第4页,共47页，2024年2月25日，星期天5ICU患者高度应激状态的不良后果应激源身体不适心理不适应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗第5页,共47页，2024年2月25日，星期天6ICU病人的不良经历生理不适疼痛睡眠障碍疲劳感出汗饮食差口渴心理不适对周围噪音不适对医护操作不适交流障碍孤独无助对预后无信心沮伤无安全感恐惧不满愤怒第6页,共47页，2024年2月25日，星期天7国内ICU患者的心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者第7页,共47页，2024年2月25日，星期天8焦虑和躁动可引发意外拔管Carrion,CCM2000；28：63

第8页,共47页，2024年2月25日，星期天9ICU不良经历可影响病人预后中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第9页,共47页，2024年2月25日，星期天10噪音医护操作噪音和医疗操作引起的不良经历中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7第10页,共47页，2024年2月25日，星期天11ICU不良经历可加重病情中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7APACHEII评分P<0.05第11页,共47页，2024年2月25日，星期天12镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》第12页,共47页，2024年2月25日，星期天13镇静

改善患者的呼吸循环

用药前用药2小时后停药时拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64华西医学2007，22（4）第13页,共47页，2024年2月25日，星期天14镇静过度的危害第14页,共47页，2024年2月25日，星期天15中美指南推荐进行镇静镇痛的监测与评估

1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）

2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）

3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南

运用Ramsay评分

可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数

美国指南第15页,共47页，2024年2月25日，星期天16镇静镇痛监测与评估应达到怎样的目标？患者安静合作Ramsay′s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗镇静的最佳水平：3Ccalm、comfortable、collaborative第16页,共47页，2024年2月25日，星期天17镇痛镇静评估

对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。

1、疼痛评估

A语言评分法(Verbalratingscale,VRS)B视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)C面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）

D数字评分法(Numericratingscale,NRS)E术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)

2、镇静躁动评估①Ramsay评分②

Riker镇静、躁动评分（SAS）

3、谵妄评估第17页,共47页，2024年2月25日，星期天18常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法第18页,共47页，2024年2月25日，星期天19疼痛评估——语言评分法

按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。第19页,共47页，2024年2月25日，星期天20疼痛评估——视觉模拟法用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。

不痛疼痛难忍

0100

视觉模拟评分法（VAS）

第20页,共47页，2024年2月25日，星期天21疼痛评估——数字评分法0

12345

678910

不痛痛，但可忍受疼痛难忍

数字疼痛评分尺

NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛

第21页,共47页，2024年2月25日，星期天22疼痛评估——面部表情评分法

由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍面部表情疼痛评分法第22页,共47页，2024年2月25日，星期天23疼痛评估——术后疼痛评分法

主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受第23页,共47页，2024年2月25日，星期天24Ramsay镇静评分系统

是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应第24页,共47页，2024年2月25日，星期天25Ramsay镇静评分系统充分镇静

Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作

Ramsay评分5、6级第25页,共47页，2024年2月25日，星期天26评分Riker镇静、躁动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟

分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第26页,共47页，2024年2月25日，星期天27谵妄评估ICU精神错乱评估法（CAM~ICU）

1．精神状态突然改变或起伏不定

2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）

患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄

第27页,共47页，2024年2月25日，星期天28目前评分系统存在的问题1.主观、无客观指标2.

主要描述病人对刺激的运动反应3.不适应于使用肌松剂病人4.

有效性、可靠性源于相互间比较5.

未考虑病人对镇静治疗改变后反应加量、减量、停药？均未达到理想的镇静程度评分系统要求第28页,共47页，2024年2月25日，星期天29第29页,共47页，2024年2月25日，星期天30镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人，应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私拔自出各种管道和自伤第30页,共47页，2024年2月25日，星期天31镇静镇痛策略基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度第31页,共47页，2024年2月25日，星期天32镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静镇痛策略第32页,共47页，2024年2月25日，星期天33每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置

镇静镇痛策略第33页,共47页，2024年2月25日，星期天34镇静镇痛策略谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状第34页,共47页，2024年2月25日，星期天35连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂镇静分为哪几类？马朋林中国危重病急救医学2008

第35页,共47页，2024年2月25日，星期天36

ICU程序化镇静流程示例

每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加镇静剂量维持原剂量继续输注第36页,共47页，2024年2月25日，星期天37镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)马朋林中国危重病急救医学2008程序化镇静不良经历的发生率最低第37页,共47页，2024年2月25日，星期天38程序化镇静

显著降低ICU患者的不良经历记忆JCritCare.2010;25:451第38页,共47页，2024年2月25日，星期天39镇静镇痛理想药物药物在体内无积蓄，具有拮抗剂有遗忘作用兼有镇静、抗焦虑作用治疗简单、药供方便、价格低廉作用迅速，且持续时间可预测对呼吸、循环、消化系统影响小ICU理想镇静剂特征第39页,共47页，2024年2月25日，星期天40理想镇静药物第40页,共47页，2024年2月25日，星期天41镇静镇痛药物1阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼瑞芬太尼、纳诺酮、可待因、美沙酮等2非阿片类中枢性镇痛药：曲马多3非甾体类抗炎镇痛药：对乙酸氨基酚4局麻药物：布比卡因、罗哌卡因1苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、氯羟安定，三唑仑等2丙泊酚3α2受体激动剂：右美托咪定镇静药物镇痛药物第41页,共47页，2024年2月25日，星期天42常用镇静药物42丙泊酚（Propofol）苯二氮卓类（Benzodiapine）咪唑