第三十章 胸部损伤病人的护理课件

胸部损伤病人的护理外科护理学教研室刘金凤第三十章胸部损伤病人的护理第一节概述胸部是由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成。骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。第三十章胸部损伤病人的护理胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：吸气为-8～10cmH2O呼气为-3～5cmH2O两个，互不相通第三十章胸部损伤病人的护理胸腔分为右肺间隙、纵隔和左肺间隙。纵隔：不是一个器官，而是一个解剖的区域两侧胸膜腔压力平衡第三十章胸部损伤病人的护理二、分类

按照胸膜腔是否与外界相通（一）闭合性损伤不相通

高压水浪、气浪可致肺爆震伤

（二）开放性损伤相通（三）胸腹联合伤

第三十章胸部损伤病人的护理三、临床表现（一）症状

1.胸痛

2.呼吸困难（4个原因）

3.咯血肺或支气管损伤

4.休克血容量骤降（4种情况）（二）体征

1.望：胸壁表面、运动情况

2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等

3.叩：积气鼓音、积液浊音

4.听：呼吸音减弱或消失（三）辅助检查诊断性穿刺、X线检查主要症状第三十章胸部损伤病人的护理五、治疗（一）非手术治疗

1.保持呼吸道通畅：遵循ABC原则。呼吸困难者，经鼻孔或面罩供氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术

2.镇痛，抗感染。

3.抗休克等治疗：补液，输血等（二）手术治疗（剖胸探查的指征）

进行性出血、严重气管支气管损伤或肺裂伤、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。抢救生命第三十章胸部损伤病人的护理第二节肋骨骨折肋骨的完整性和连续性中断肋骨的特点：4～7肋长而薄，固定、易折断1～3肋粗短，且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护，不易折断8～10肋长，前端有肋软骨形成肋弓11～12肋前端游离，弹性较大第三十章胸部损伤病人的护理一、病因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压）2.病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗3.老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏第三十章胸部损伤病人的护理二、病理生理单单单多一般对呼吸影响不大多根多处肋骨骨折连枷胸（反常呼吸运动）骨折断端刺破壁胸膜和肺组织

气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管

出血撕破动脉引起喷射性出血第三十章胸部损伤病人的护理连枷胸（反常呼吸运动）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留第三十章胸部损伤病人的护理三、临床表现及诊断（一）症状

局部疼痛；咯血；呼吸困难等。

（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。胸廓挤压征阳性（三）并发症—气胸、血胸。（四）胸部X线检查或CT可确诊第三十章胸部损伤病人的护理四、处理原则（一）闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定、防治并发症。（二）闭合性多根多处肋骨骨折：

1.软化区范围小：止痛、固定或局部加压包扎；

2.软化区范围大，或两侧都有反常呼吸而导致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牵引固定、手术内固定。

3.保持呼吸道通畅，防止感染。

4.建立人工气道2~4周，维持呼吸功能。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，内固定术，包扎固定。合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，TAT。第三十章胸部损伤病人的护理缓解疼痛：最常用，肋间神经阻滞法，椎骨旁肋骨神经注射2%利多卡因2～4ml，须包括骨折上、下各二根肋间神经固定胸廓鼓励咳嗽，深呼吸第三十章胸部损伤病人的护理宽胶布固定的方法：由下向上叠瓦式固定，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨。宽约7~8cm，长病人胸围2/3，固定2~3周第三十章胸部损伤病人的护理1.局麻

2.巾钳，中央区

3.2~3Kg

4.2~3周第三十章胸部损伤病人的护理软钢丝

骨科普通钢板等记忆合金肋骨骨折内固定接骨板抓握式肋骨环抱接骨板：粉碎性骨折

又称肋骨爪形钢板

第三十章胸部损伤病人的护理五、护理措施维持有效气体交换减轻疼痛预防感染现场急救清理呼吸道分泌物密切观察固定药物止痛协助或指导病人咳嗽密切观察体温有效咳嗽注意开放性损伤患者合理使用抗生素第三十章胸部损伤病人的护理第三节气胸第三十章胸部损伤病人的护理概念：胸膜腔内积气称为气胸。损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸

第三十章胸部损伤病人的护理

一、闭合性气胸（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）特点：多是肋骨骨折的并发症、不再继续漏气胸膜腔内压增高，仍＜大气压，患侧肺部分萎陷（三）临床表现和诊断

1.小量气胸：萎陷30％以下无明显症状。

2.大量气胸：萎陷60％以上，患者出现低氧血症。

3.胸部x线检查胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。第三十章胸部损伤病人的护理

1.小量气胸：无需治疗，1~2周自行吸收。

2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。

处理原则第三十章胸部损伤病人的护理二、开放性气胸（一）概念

胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。（二）特点

继续漏气。空气出入量与胸壁裂口大小有密切关系。

裂口＜气管口径，出入空气量较少，伤侧肺可能有部分呼吸功能。

裂口＞气管口径，出入量多，伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能。第三十章胸部损伤病人的护理

病理生理1.患侧胸膜腔压力改变，纵隔健侧移位，患侧肺萎陷。2.纵隔扑动（随呼吸），影响腔静脉回流3.部分空气随呼吸在肺内重复交换，加重缺氧第三十章胸部损伤病人的护理（四）临床表现和诊断

1.症状

2.体征

3.胸部X线检查胸壁见到一吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀明显、休克伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。

第三十章胸部损伤病人的护理（五）处理原则

1.急救处理

2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：

紧急封闭伤口抽气减压给氧输血补液抗休克应用抗生素鼓励咳嗽，深呼吸，早下床活动第三十章胸部损伤病人的护理

三、张力性气胸（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。（二）病因

肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性。第三十章胸部损伤病人的护理

病理生理1.患侧胸膜腔高压，患侧肺严重萎陷，纵隔向健侧挤压肺组织，影响腔静脉回流。2.皮下气肿第三十章胸部损伤病人的护理三、张力性气胸（四）临床表现和诊断

1.症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀明显、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

3.胸部x线检查肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。

4.诊断性穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。第三十章胸部损伤病人的护理（五）处理原则1.急救处理2.专科处理

（1）胸膜腔闭式引流术3~7d

（2）剖胸探查（3）应用抗生素立即减压排气插针排气患侧锁骨中线与第2肋间交界处第三十章胸部损伤病人的护理

闭合性气胸

开放性气胸

张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折

<大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂>大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较第三十章胸部损伤病人的护理胸腔闭式引流指征：1.气胸、血胸、脓胸持续引流，排气、排血、排脓。2.切开胸膜腔者，如食管癌、肺癌，术中、术后都需要。第三十章胸部损伤病人的护理第三十章胸部损伤病人的护理置管位置：根据体征和胸部X线检查位置：积气（患侧锁骨中线第2肋间）；积液（血胸、手术等，腋中线、腋后线第6~8肋间）；脓胸（包裹性，脓液积聚最低位）第三十章胸部损伤病人的护理方法：半卧位胸部消毒，1%普鲁卡因封闭约2cm切口，带侧口的橡胶管插入4~5cm外连无菌水封瓶，液面3~4cm缝合切口，固定引流管第三十章胸部损伤病人的护理护理措施维持有效气体交换减轻疼痛和不适预防肺部和胸腔感染胸膜腔闭式引流的护理第三十章胸部损伤病人的护理保持管道封闭：严格无菌操作，防止逆行感染保持引流通畅：水柱波动，定时挤压观察和记录拔管第三十章胸部损伤病人的护理随时检查，有无脱落长玻璃管没入水中3~4cm，并直立油纱布严密包绕搬运、更换，双重夹闭引流管脱落或引流瓶损坏的处理第三十章胸部损伤病人的护理第三十章胸部损伤病人的护理第四节血胸第三十章胸部损伤病人的护理一、定义

胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、病因肺裂伤最常见，可自行停止胸壁血管破裂多需手术探查心脏和胸腔内大血管破裂危急，短期内失血性休克死亡第三十章胸部损伤病人的护理三、病理生理有效循环血量减少伤侧肺萎陷，纵隔健侧移位，严重影响腔静脉回流少量心包、肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用，形成不凝血大量凝固性血胸机化影响呼吸运动良好的培养基，感染性血胸，脓胸第三十章胸部损伤病人的护理大量气胸肋隔角变钝或消失大量气胸大片阴影，纵隔向健侧移位合并气胸可见气液平面四、临床表现和诊断

（一）小量血胸0.5L以下，无明显症状。（二）中量（0.5～1L）和大量（1L

以上）血胸休克和胸腔积液表现。（三）感染症状。（四）胸部x线检查（五）胸穿抽得血液可确诊。第三十章胸部损伤病人的护理

四、治疗包括手术和非手术治疗（一）非进行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔闭式引流或者胸穿（拔针前注入抗生素）（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手术，对已感染者按脓胸处理。（四）抗感染：细菌培养＋药敏试验第三十章胸部损伤病人的护理进行性血胸的临床判断（了解）1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续↓（输血，血压↑或↑后又↓）2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性↓3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐渐增大4.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小时＞200ml或24h＞1000ml第三十章胸部损伤病人的护理五、护理措施（一）维持有效循环血量（二）促进气体交换，维持呼吸功能（三）预防并发症建立静脉通路密切观察生命体征，注意有无活动性做好手术准备出血超过200ml>3h，引流血液很快凝固，X线胸腔大片阴影吸氧体位排痰观察呼吸镇痛第三十章胸部损伤病人的护理第五节心脏损伤

分类心脏挫伤心脏破裂第三十章胸部损伤病人的护理一、心脏挫伤定义由于胸部受到撞击、减速、挤压、冲击等暴力后所致的钝性心脏损伤。多发生于右心室。病因直接暴力间接暴力病理生理心肌出血，心肌纤维断裂第三十章胸部损伤病人的护理临床表现辅助检查处理原则休息密切观察补充血容量：注意速度吸氧镇痛防治并发症：心律失常和心力衰竭心电图检查:表现为心律失常心肌酶谱检查：LDH1,LDH2,CPK-MB二维超声心动图症状：中重度可出现心前区疼痛，伴有心悸、气促、呼吸困难等