第三十二章-胆道疾病病人的护理课件

第三十二章胆道疾病病人的护理四川大学华西医院

龚姝第三十二章-胆道疾病病人的护理学习目标识记：概述胆道系统的解剖生理特点简述胆道疾病特殊检查的护理要点复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义第三十二章-胆道疾病病人的护理学习目标理解：描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理第三十二章-胆道疾病病人的护理主要内容解剖生理概要胆道疾病的特殊检查和护理胆石症胆道感染胆道蛔虫症胆道肿瘤第三十二章-胆道疾病病人的护理解剖生理概要第三十二章-胆道疾病病人的护理解剖肝内胆管肝外胆道左、右肝管肝总管

胆总管胆囊胆囊三角肝外胆管解剖示意图第三十二章-胆道疾病病人的护理生理胆汁的生成、分泌和作用

生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml分泌受神经内分泌的调节作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等第三十二章-胆道疾病病人的护理生理

胆汁的代谢胆固醇的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石胆盐的肠肝循环约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管的功能输送胆汁至胆囊和十二指肠胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能生理第三十二章-胆道疾病病人的护理胆道疾病的特殊检查和护理

第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理超声检查B检查诊断胆道疾病的首选方法超声内镜（EUS）不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理放射学检查经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备禁食6～8h检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理放射学检查经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查后护理观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4～6h检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理放射学检查经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）检查后护理平卧4～6h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理放射学检查磁共振胰胆管造影（MRCP）

无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP胆管造影了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆总管与肠吻合口是否通畅第三十二章-胆道疾病病人的护理

胆道疾病的特殊检查和护理胆道镜检查术中胆道镜了解胆管内病变以决定是否探查胆道术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理 第三十二章-胆道疾病病人的护理胆石症（cholelithiasis）

第三十二章-胆道疾病病人的护理胆石的分类

按结石化学成分分类胆固醇结石胆色素结石混合型结石按结石所在部位分类胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石临床表现胆绞痛典型症状上腹隐痛常被误认为是“胃病”

消化道症状饱胀不适、恶心、呕吐等其他胆囊增大、黄疸等第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石

处理原则手术治疗胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术(OC)腹腔镜胆囊切除术(LC)首选小切口胆囊切除术(OM)非手术治疗溶（碎）石治疗效果不肯定第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石

常见护理诊断/问题急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症胆瘘第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石

护理措施术前护理疼痛护理合理饮食LC术前的特殊护理皮肤准备呼吸道准备第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石

护理措施术后护理体位LC术后的特殊护理饮食指导高碳酸血症的护理肩背部酸痛的护理并发症观察与护理胆瘘第三十二章-胆道疾病病人的护理胆囊结石

护理措施健康教育合理饮食疾病指导定期复查第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石病因肝外胆管结石原发性结石与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关继发性结石胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石病理生理肝胆管梗阻胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石临床表现肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石临床表现肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石辅助检查实验室检查血常规检查肝功能检查影像学检查B超为首选CTMRI或MRCPPTC、ERCP

仅用于诊断困难及准备手术的病人第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石处理原则手术治疗为主取尽结石，解除胆道梗阻去除感染病灶通畅引流胆汁，预防结石复发第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石处理原则肝外胆管结石手术方式胆总管切开取石、T管引流术胆肠吻合术常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌切开成形术微创外科治疗ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石处理原则肝内胆管结石手术方式肝切除术最常用胆管切开取石术胆肠吻合术多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植术第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理评估术前评估健康史身体状况心理-社会状况第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理评估术后评估手术情况麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等身体情况生命体征、手术切口情况、引流情况等认知-心理状况第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石常见护理诊断/问题急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高

与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关营养失调低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关潜在并发症出血、胆瘘、感染等第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理目标病人自诉疼痛缓解或得到控制病人感染得到有效控制，体温恢复正常病人营养失调得到改善或维持病人皮肤黏膜无破损和感染病人并发症得到预防或及时被发现和处理第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术前护理病情观察出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛胆绞痛时禁用吗啡降低体温第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术前护理营养支持饮食原则低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食肠外营养支持营养补充纠正凝血功能障碍维生素K110mg肌内注射保护皮肤完整性第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术后护理病情观察监测生命体征观察腹部体征及各种引流情况术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术后护理营养支持术后禁食期间通过肠外营养途径补充饮食恢复原则无脂流质逐渐过渡至低脂饮食第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术后护理T管护理妥善固定观察记录引流胆汁的颜色、量和性状保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压预防感染拔管：术后10～14日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术后护理并发症观察与护理出血严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便改善和纠正凝血功能第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理措施术后护理并发症观察与护理胆瘘观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体体位引流：半卧位补充水和电解质，维持平衡保护瘘口周围皮肤第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石健康教育饮食指导注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫定期复查出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服保护管道，避免感染避免牵拉管道若出现引流异常或管道脱出应及时就诊第三十二章-胆道疾病病人的护理胆管结石护理评价通过治疗与护理，病人是否：疼痛得到缓解或控制感染得到有效控制，体温恢复正常营养需要得到满足，体重得以维持或增加皮肤黏膜无破损和感染未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理第三十二章-胆道疾病病人的护理胆道感染

（infectionofbiliarytract）

第三十二章-胆道疾病病人的护理胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎病因及病理生理急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染病理过程：急性单纯性胆囊炎

急性化脓性胆囊炎

急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎临床表现症状腹痛右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状恶心、呕吐等发热出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。体征右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性典型体征第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎辅助检查实验室及影像学检查血常规白细胞明显增高

血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高超声检查为首选诊断方法第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎处理原则急性单纯性胆囊炎

急性化脓性胆囊炎

急性坏疽性胆囊炎

穿孔、胆囊周围脓肿

对症支持后择期手术尽早手术治疗

第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎处理原则手术方法胆囊切除术LC、OC、MC胆囊造口术超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎常见护理诊断/问题急性疼痛与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关营养失调，低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关潜在并发症胆囊穿孔、出血、胆瘘等第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎护理措施术前护理病情观察缓解疼痛降低体温改善和维持营养状况术后护理（参见胆囊结石病人的护理）第三十二章-胆道疾病病人的护理急性胆囊炎护理措施健康教育合理作息合理饮食定期复查第三十二章-胆道疾病病人的护理慢性胆囊炎临床特点症状不典型，多数病人有胆绞痛病史辅助检查超声检查是首选处理原则手术治疗胆囊切除术非手术治疗调整饮食，消炎利胆第三十二章-胆道疾病病人的护理胆道结石胆道蛔虫良性、恶性狭窄等细菌感染梗阻+=AOSC