吞咽障碍患者评估及护理

主持人：高红梅主讲人：杨茬茬老学科业务学习

吞咽障碍评估及护理吞咽障碍评估及护理一、概述二、功能评定三、护理四、康复治疗及评价一、概述（一）吞咽生理：吞咽动作是一个系列顺序的定型过程是最复杂的躯体反射之一。整个吞咽过程分5期：

认知期

口腔准备期

口腔期

咽腔期

食管期

正常吞咽：协调、流畅湿润的口腔、鼻道开放和闭嘴。异常吞咽：食物滞留于口腔中饮水呛咳流口水或痰多咽部有异物感等吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的发热或吸入性肺炎进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等。一、概述（二）吞咽障碍

由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。一、概述器质性吞咽障碍

进食通道异常

功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整分类一、概述老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽障碍46%经口摄食困难35%进食姿势不良流行病学脑血管意外(急性期)29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍多伴有构音障碍、摄食困难一、概述病因分析器质性吞咽障碍

进食通道异常

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头颈部癌症等手术切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱,痴呆,重症肌无力）一、概述吞咽障碍并发症吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍等吞咽障碍独立危险因素早期诊断、早期评定、早期治疗二、功能评定询问病史和临床评估，筛选患者是否有吞咽障碍观察饮水试验和反复唾液吞咽试验基本排除检测手段VFSSVESS测压放射线超声SEMG脉冲血氧定量法否否是是基本评估特殊评估纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查吞咽障碍的临床评估吞咽功能筛查1、饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%~92%，特异度为9%~91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。二、功能评定饮水试验一般可分为下列5种情况：a.一饮而尽，无呛咳；b.两次以上喝完，无呛咳；c.一饮而尽，有呛咳；d.两次以上喝完，有呛咳；e.呛咳多次发生，不能将水喝完。判断：①正常：a，5s之内喝完；

②可疑：a，5s以上喝完、b；

③异常：c、d、e。二、功能评定吞咽障碍的临床评估2、联合吞咽筛查方案

“AnyTwo”吞咽筛查方案：

失音、构音障碍、咽反射异常、自主咳嗽异常、饮水后咳嗽、饮水后声音改变患者出现6项征象中2项或2项以上则提示存在吞咽障碍灵敏度为86%，特异度为30%，阳性预测值为50%，阴性预测值为73%。二、功能评定吞咽障碍的临床评估Burke吞咽筛查试验包括下列指标:①双侧大脑半球卒中；②脑干卒中；③卒中急性期发生肺炎；④进食饮水试验时出现咳嗽；⑤不能进食正常食量的一半；⑥进食时间延长；⑦正常进食程序改变。患者出现上述指标中1项或1项以上即为阳性。灵敏度为88%二、功能评定吞咽障碍的临床评估标准吞咽功能评估检查患者的意识状态、体位及头位的控制、自主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活动、呼吸情况、发音异常以及患者吞咽5～60ml水后有无水漏出口外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、吞咽后发音异常等征象;如出现上述异常征象之一即认为患者可能存在吞咽障碍。灵敏度为94%,特异度75%,阳性预测值84%,阴性预测值89%二、功能评定吞咽障碍的临床评估吞咽障碍7级评价法分级临床表现

1级唾液误咽唾液引起误咽,应作长期营养管理,吞咽训练困难

2级食物误咽有误咽，改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极的进行胃造瘘，因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练需要在专门设施进行

3级水的误咽

可发生水的误咽,使用误咽防治法也不能控制,但改变食物形有一定的效果,故需选择食物,为保证水的摄入可采取经口、经管并用的方法,必要时做胃造瘘,应接受康复训练二、功能评定吞咽障碍7级评价法分级临床表现

4级机会误咽用一般摄食方法可发生误咽,但采取一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法(防止误咽的方法)等可达到防止水误咽的水平,需要就医和吞咽训练

5级口腔问题主要是准备期和口腔期的中度和重度障碍,对食物形态必须加工,饮食时间长口腔内残留多,有必要对食物给予指导和监察,应进行吞咽训练

6级轻度障碍有摄食、吞咽障碍,咀嚼能力不充分,有必要制成软食、调整食物大小,吞咽训练不是必需的

7级正常范围没有摄食、吞咽问题,不需要康复治疗二、功能评定三、护理对吞咽困难患者高度重视

(1)认真做好患者及家属的饮食宣教工作，告知其饮食内容、范围及注意事项，并讲明饮食不当的严重危害性。(2)按医嘱进食，观察食物是否与医嘱相符。(3)开饭时间必须加强病房巡视，以监督患者及家属的执行情况。2、观察与评估

在进餐前对每位患者的状态进行观察与评估:(1)病情是否适合进餐；

(2)是否愿意进餐；

(3)是否需要协助；

(4)完全自理还是部分自理；

(5)发生误吸是否频繁；

(6)需要何种进餐体位以及个人的进餐习惯等。三、护理3、心理护理

护理人员运用巧妙的语言积极暗示患者。对于病情稳定的患者，提倡集体进食，以减轻或消除其孤独感。脑卒中患者情绪易紧张，给予安慰或听一些轻松、愉悦的音乐舒缓情绪，家属尽量和患者沟通，既可帮助病情恢复又可锻炼舌和咀嚼肌的功能。三、护理4、饮食护理

4.1食物和食具的选择应以糊状或胶胨状为主，以带有粘性的食物，水分尽量混在食物中，因水分易引起呛咳。常选的如：米糊、面条、蛋羹、肉沫汤、菜泥等。宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部三、护理

4.2进食的体位根据病情取合适体位，坐位：患者端坐在桌前，头正中，颈部轻度向前屈曲位，躯干伸直，手放于桌上。侧卧位：需健侧卧位，利用重力使食物集中在健侧口腔，以利咽下。仰卧位：采取30°-60°的半卧位，颈部前倾，偏瘫侧肩用枕头垫起，护理人员位于健侧。

4.3入口量及速度先以3-4ml开始，然后酌情加至1汤匙大小约20-30ml。速度不宜过快，时间约30min为宜，喂饭时患者充分咀嚼，咽下后再喂，切勿心急训斥患者。三、护理4、饮食护理4.4进食的情绪及环境进餐前避免做任何治疗，以减少患者痛苦和紧张情绪。环境应安静、清洁，并避免呕吐物、排泄物等以免影响患者进餐情绪，让其集中精力进食，以减少误吸。必要时备好吸引器，氧气等急救器材1、直接策略：改善吞咽的病理生理状况适用于处于清醒的意识状态，全身状态稳定，能产生吞咽反射，少量误吸能通过随意咳嗽咳出的患者

①进食体

②食团入口的位置

③食物的形态

④一口量

⑤饮食器具的选用

⑥进餐环境四、康复治疗四、康复治疗2.间接策略(基础训练)：提高吞咽有关神经肌肉的控制能力脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练①口腔周围肌肉的运动训练

②感觉刺激③喉上提训练

④声带内收训练⑤吸吮及喉抬高训练

⑥空吞咽训练⑦呼吸道的训练3、补偿策略：改变食物通过的途径或方向来减轻吞咽困难的症状

①门德尔森手法

②声门上吞咽

③超声门上吞咽

④交互吞咽与空吞咽

⑤点头样吞咽

⑥转头吞咽四、康复治疗针灸治疗：主要通过改变脑皮层神经细胞的兴奋性，促进神经功能恢复。体针、电针、项针、咽针、穴位注射及针药合用药物治疗四、康复治疗其他治疗电刺激治疗球囊扩张术外科治疗胃肠营养治疗心理治疗吞咽过程中软腭上抬的运动减弱或延迟是引起误吸的最主要原因VitalStim电刺激治疗电刺激器操作及技术参数:电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)、采用双向方波，波宽700ms、固定频率范围在30一80Hz、刺激强度5一11mA、(0一25mA峰值电流输出，可调电流)，边刺激边做空吞咽或边进食。四、康复治疗藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准

评价内容得分

不适合任何吞咽训练,且不能经口进食1仅适合基础吞咽训练,但仍不能经口进食2

可进行摄食训练,但仍不能经口进食3在安慰中可少量