神经系统疾病病人常见症状体征的护理讲解

内科护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理核工业卫生学校内科护理教研室南华大学附属南华医院神经系统组成神经系统脑神经系统疾病∙常见症状体征的护理中枢神经系统周围神经系统脊髓脑神经脊神经内脏神经导入情景病人，男，58岁，高血压病史10年。一周前病人突然出现右侧下肢感觉麻木，活动不便，语言不清，持续15分钟后缓解，未予以治疗。2小时前病人上述症状再次发作，持续30分钟后缓解，来院就诊。头颅CT检查正常。护理体检：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。意识清楚，心肺腹无著症，四肢肌力正常，病理反射未引出。初步诊断：短暂性脑缺血发作。神经系统疾病∙常见症状体征的护理工作任务1.列出该病人存在哪些神经系统症状和体征。2.描述该病人主要护理诊断。神经系统疾病∙常见症状体征的护理学习目标1.掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施。2.熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。3.了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目标和护理评价。4.学会神经系统疾病病人常见症状体征的评估方法，能正确实施护理措施。5.具有沟通的技巧和认真负责的工作态度，理解、关心、体贴病人。神经系统疾病∙常见症状体征的护理目录一、头痛二、意识障碍三、语言障碍四、感觉障碍五、运动障碍神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛（headache）为临床常见的症状。各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构均可引起头痛。病因颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、心因性疾病。概念神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛概念与病因详细询问病人有无颅内感染、血管病变、占位病变、颅脑外伤等颅内疾病；有无五官、颈椎、颈肌病变等颅外疾病；有无高血压、缺氧、尿毒症等全身性疾病；了解病人的性别、年龄、职业、服药史及家族史等。神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛护理评估健康史1.头痛的部位、性质和程度。

2.头痛的规律。

3.伴随症状如剧烈头痛伴喷射性呕吐身体状况心理-社会状况病人易出现恐惧、抑郁或焦虑心理。辅助检查脑脊液检查、CT或MRI检查、脑血管造影、脑电图。神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛护理评估身体、心理—社会状况及辅助检查护理诊断/问题疼痛:头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛主要护理诊断/问题病人能说出引起或加重头痛的因素，并设法避免。病人能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作次数减少或程度减轻。0102神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛护理目标（一）一般护理（二）病情观察（三）指导减轻头痛的方法（四）心理护理（五）药物护理神经系统疾病∙常见症状体征的护理头痛护理措施头痛病因护理评估护理诊断或问题护理目标护理评价护理措施颅脑病变颅外病变全身性疾病心因性疾病健康史身体状况心理及社会评估辅助检查头痛的部位、性质和程度头痛的规律及伴随状况

一般护理病情观察指导减轻头痛的方法心理护理药物护理避免诱因指导放松冷热敷理疗、按摩、加压等方法减轻头痛头痛小结神经系统疾病∙常见症状体征的护理概念

意识障碍是人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍概念及病因了解头疼的发病方式及过程；有无颅内感染、急性脑血管病、颅内占位、颅脑外伤、癫痫等颅脑病变；有无全身严重感染、休克、内分泌与代谢疾病、心血管疾病、中毒、物理损伤等颅外疾病。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍护理评估健康史以觉醒度改变为主的意识障碍

包括嗜睡（早期表现）、昏睡、昏迷（最严重）以意识内容改变为主的意识障碍

包括意识模糊和谵妄特殊类型的意识障碍

去皮层综合征、植物状态、无动性缄默症身体状况辅助检查脑脊液、头部CT、MRI、血液生化检查有助于查明病因。脑电图检查提示脑功能受损。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍护理评估身体状况及辅助检查有受伤的危险

与脑组织受损导致的意识障碍有关。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍主要护理诊断/问题病人意识障碍无加重或意识清楚。病人未受伤。010302病人不发生压疮和继发感染等并发症。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍护理目标（一）一般护理（二）饮食护理（三）保持呼吸道通畅（四）病情观察神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍护理措施病人意识障碍程度是否减轻或意识清楚。病人是否出现压疮、感染及营养失调。010302病人生活需要是否得到满足。神经系统疾病∙常见症状体征的护理意识障碍护理评价意识障碍小结意识障碍病因护理评估护理诊断或问题护理目标护理评价护理措施颅内疾病全身感染性疾病心血管疾病代谢性疾病中毒性疾病健康史身体状况心理及社会评估辅助检查以觉醒度改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍特殊类型的意识障碍

一般护理饮食护理保持呼吸道通畅病情观察预防感染和压疮大小便护理口腔护理平卧位头偏向一侧或侧卧位清除口鼻分泌物和吸痰神经系统疾病∙常见症状体征的护理概念语言障碍可分为失语症和构音障碍。失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍。构音障碍是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致。神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍概念及病因（一）健康史了解发病过程；以往和目前的语言能力；有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍；有无导致大脑语言功能区损害的疾病；有无导致发音肌肉瘫痪的疾病。神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍护理评估失语症

表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读、书写等六个基本方面障碍。构音障碍

发音含糊不清而用词正确，表现为发声困难，发音不清，声音、音调及语速异常。（二）身体状况（三）心理-社会状况病人烦躁、孤独、烦恼甚至悲观失望。（四）辅助检查头部CT、MRI检查及肌电图检查有助于明确病因。神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍护理评估语言沟通障碍

与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍主要护理诊断/问题病人能采取有效的沟通方式表达自己的需要。病人能配合语言训练，语言功能逐渐恢复正常。0102神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍护理目标（一）一般护理（二）沟通方法指导（三）心理护理（四）病情观察语言康复训练神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍护理措施病人能否有效表达自己的基本需要和情感。病人语言功能是否逐渐增强。010302病人能否积极参与和配合语言训练。神经系统疾病∙常见症状体征的护理语言障碍护理评价语言障碍小结语言障碍病因护理评估护理诊断或问题护理目标护理评价护理措施颅脑病变颅外病变锥体外系病变周围神经损害肌肉病变健康史身体状况心理及社会评估辅助检查失语症构音障碍一般护理沟通方法指导心理护理语言康复训练借助卡片、笔、本、图片、表情等沟通方式遵循由易到难的原则神经系统疾病∙常见症状体征的护理概念感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛、温度、触、压、位置、振动）无感知、感知减退或异常的一组综合征。病因1.神经系统的感染、血管病变。2.颅脑病变如脑肿瘤、脑外伤等。3.全身代谢障碍性疾病。神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍概念和病因评估感觉障碍出现的时间、发展的过程、加重或缓解因素；感觉障碍的分布、性质、程度、频率，是发作性还是持续性；询问病人有无神经系统感染、血管病变；有无药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤等病史；有无情绪激动、睡眠不足、过度劳累、意识不清及暗示等诱因。神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理评估健康史感觉障碍抑制性症状刺激性症状感觉过敏：针轻刺皮肤引起强烈疼痛感觉过度：反应剧烈、时间延长感觉异常：麻木感、蚁行感感觉倒错：热觉刺激引起冷觉感疼痛神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理评估身体状况感觉障碍定位

多发性末梢神经损害：袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退。脊髓横贯性损害：引起受损平面以下全部感觉丧失、伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍。内囊损害：引起对侧偏身感觉障碍伴对侧偏瘫、同向偏盲。大脑皮质感觉区病变：出现大脑对侧单肢感觉障碍。神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理评估身体状况心理-社会状况病人烦躁、焦虑、恐惧甚至悲观失望。家属可因病人恢复缓慢而心情焦急或失去信心。辅助检查头部CT或MRI、肌电图、脑脊液检查等可以帮助诊断。神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理评估心理—社会状况及辅助检查1.感知觉紊乱

与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。2.有受伤的危险

与机体对各种刺激无感觉或感觉减退有关。神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍主要护理诊断/问题病人感觉障碍减轻或逐渐消失。病人未发生因感觉障碍引起的各种损伤。0102神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理目标（一）一般护理（二）心理护理（三）感觉训练神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理措施病人感觉障碍是否减轻，能否配合感觉训练、感觉功能是否逐渐恢复正常。病人是否发生烫伤、冻伤和其他损伤。0102神经系统疾病∙常见症状体征的护理感觉障碍护理评价感觉障碍小结感觉障碍病因护理评估护理诊断或问题护理目标护理评价护理措施神经系统感染、血管病变颅脑病变全身代谢障碍性疾病健康史身体状况心理及社会评估辅助检查感觉障碍分类感觉障碍定位一般护理心理护理感觉训练慎用热水袋或冰袋感觉-运动训练一体化神经系统疾病∙常见症状体征的护理概念运动障碍是指运动系统的任何部位受损所导致的骨骼肌活动异常。分为瘫痪、不随意运动及共济失调。病因1.神经系统的各种感染。2.颅脑病变。3.神经脱髓鞘疾病。4.药物及毒物中毒。神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍概念和病因（一）健康史了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；询问有无脑实质及脑脊髓膜的急慢性感染、脑外伤、脑血管病变、脑肿瘤、脑先天畸形或周围神经疾病等病史；注意有无损伤、发热、抽搐或疼痛。神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍护理评估（二）身体状况1.瘫痪

瘫痪的性质、瘫痪的类型、瘫痪的程度（见表格）。2.不随意运动

症状随睡眠而消失。

3.共济失调

分大脑性、小脑性、脊髓性共济失调。

神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍护理评估神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍瘫痪的性质临床检查上运动神经元性瘫痪下运动神经元性瘫痪病变部位皮质运动区至支配脊髓脊髓前角、前根、神经丛及周围神经

前角的锥体束瘫痪分布整个肢体为主肌群为主

（单瘫、偏瘫等）肌张力增高减低腱反射增强减低或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度失用性萎缩明显肌束颤动无有肌电图神经传导正常神经传导异常，有失神经电位

无失神经电位神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍瘫痪的类型类型病变部位临床表现单瘫大脑半球、脊髓前角细胞单个肢体不能运动或运动无力，多为一周围神经或肌肉个上肢或一个下肢

偏瘫一侧大脑半球病变如内囊

一侧面部或肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧

出血、脑梗死肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳

性等体征交叉瘫脑干肿瘤、炎症和血管性病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪

病变截瘫脊髓胸腰段的炎症、外伤、双下肢瘫痪称截瘫

肿瘤等引起的脊髓横贯性损害四肢瘫高颈段脊髓病变

四肢不能运动或肌力减退

（如外伤、肿瘤等）和周围神经病变（如吉兰-巴雷综合征）神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍瘫痪的程度：肌力测定判断分级临床表现0级完全瘫痪，肌肉无收缩1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抵抗地心引力而抬离床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力（三）心理-社会状况病人出现焦虑情绪及悲观、抑郁心理反应。（四）辅助检查CT、MRI可了解中枢神经系统有无病灶，必要时可做肌电图检查、血液生化检查和神经肌肉活检。神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍护理评估1.躯体移动障碍

与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。2.有失用综合征的危险

与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床、体位不当或异常运动模式有关。神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍主要护理诊断/问题病人能配合训练，运动功能逐渐增强。病人未发生受伤、压疮、深静脉血栓形成、肢体挛缩畸形等并发症。010302病人接受照顾，生活需要得到满足。神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍护理目标（一）一般护理（二）有失用综合征的危险1.生活护理2.安全护理3.心理护理1.早期康复训练2.恢复期运动训练3.其他康复手段神经系统疾病∙常见症状体征的护理运动障碍护理措施1.早期康复训练告知病人及家属早期康复有助于抑制和减轻