医院新生儿科护理质量检查标准

新生儿科护理质量检查标准,,,,,,

指标类别及检查频次,检查项目,,,检查内容,,注明

结构(每年一次）,设置与布局,,,1,病房设置在相对独立的区域,

,,,,2,病房远离传染源,

,,,,3,与产房、手术室邻近,

,,,,4,与普通儿科病房分隔,

,,,,5,有医疗区、接待区、配奶区、洗浴区,

,,,,6,病区洁污分开,

,,,,7,医疗工作区域与生活服务区域分开,

,,,,8,病区标识明显，有路标,

,,,,9,每张床位面积不少于3㎡，床间距不少于1m,

,,,,10,通风良好,

,,,,11,采光良好,

,,,,12,早产儿室温可保持在24～26℃，足月儿可保持在22～24℃，相对湿度在55％～65％，有冷暖气设备（病房有温湿度计监测）,

,,,,13,"设置普通新生儿病房，NICU，早产儿室,隔离室",

,,,,14,NICU占新生儿病床20%以上,

,,,,15,有非手触式洗手设施,

,,,,16,每间病房设有一套以上手卫生装置（速干手消毒或洗手装置，每个床位配一个或每名工作人员配有速干手装置）,

结构(每年一次）,设备配备,,,1,新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。有条件的可配备供新生儿使用的无创呼吸机、多功能呼吸机、血气分析仪、床边X光摄片、超声仪等急救仪器设备,

,,,,2,NICU区域有明显标示，配备喉镜、复苏装置（气管导管、复苏囊、面罩）,

,,,,3,配备抢救车,

,,,,4,沐浴间：有水温计、控温设施、洗涤用品一人一用一消毒，洗澡前后分别使用不同的操作台,

,,,,5,配奶间：空气流通、有空气消毒设备及空调，有配奶操作台、冰箱、恒温箱、洗手设备、奶具一人一用一消毒，有配奶间管理制度、操作流程，有接奶、贮奶管理规定,

,,,,6,喂养时有护士在场守护,

,,,,7,护士知晓紧急抢救生命设备位置,

,,,,8,护士知晓紧缺时最近取用抢救生命设备途经,

,,,,9,医院有制度保证设备的调配,

,人员配备,,,1,三级医院和妇幼保健院新生儿护士长应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿护士长应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任,

,,,,2,护士持有执业证书上岗，要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格,

,,,,3,病房实际开放床位与病房护士之比1∶0.6。NICU床护比为1:1.5～1.8,

,,,,4,名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿,

,护士权利,,,1,护士执业按照国家规定获取工资报酬、享有福利待遇、参加社会保险的权利,

,,,,2,护士获得有从事护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,"患者身份

识别

",,1,住院患者佩戴双腕带（不固定在患侧）,

,,,,2,至少使用两种方法识别患者身份（姓名、病历号等）★,

,,,,3,腕带字迹清晰,

,,,,4,腕带标识正确,

,,,,5,腕带松紧适宜,

,,,,6,患儿交接时严格执行身份识别制度，尤其与产房、产科病房、手术室、急诊科之间的交接并记录,

,,,,7,护士在进行给药前、中、后身份核对正确,

,,,,8,护士在治疗和操作前、中、后身份核对正确,

,,,,9,患者使用“腕带”作为识别患者身份的标识,

,,"“危急值”管理

",,1,护士知晓本专科常见危急值,

,,,,2,护士知晓接获流程★,

,,,,3,危急值登记本记录完整,

,,,,4,护理记录单有记录（护理记录体现中危急值评估）,

,,,,5,护理记录单有效果追踪,

,,医务人员有效沟通,,1,医嘱按其医院规定时间内完成,

,,,,2,护士掌握口头医嘱执行的制度,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,用药安全,"药物贮

藏管理",1,基数药品账物相符,

,,,,2,基数药品标识清楚,

,,,,3,基数药品定量管理,

,,,,4,基数药品定点放置,

,,,,5,基数药品分类放置,

,,,,6,药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示,

,,,,7,药物分病人单独放置,

,,,,8,药物分种类放置,

,,,,9,"药物贮藏区域每日有温、湿度监测,并记录（温度控制在10-30℃，湿度控制在45%-75%）",

,,,给药管理,1,药物开启标识符合要求（有开启时间、失效时间、签名）,

,,,,2,药物标明配置时间,

,,,,3,药物标明配置人,

,,,,4,药物配置在有效期内使用,

,,,,5,所有药物有给药医嘱,

,,,,6,有给药速度记录,

,,,,7,有专科基本药物配伍禁忌目录,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,用药安全,给药管理,8,科内常见药物严重不良反应有处理提醒指引（护士站、治疗室见醒目提醒）,

,,,,9,科内常见药物严重不良反应处理指引有培训考核记录,

,,,,10,正确执行给药医嘱(即正确病人，正确药物，正确的时间，正确的剂量，正确浓度，正确途径，正确方法，正确的速度等),

,,,,11,护士知晓药物的作用,

,,,,12,护士知晓药物不良反应,

,,,,13,护士知晓药物注意事项,

,,,,14,护士知晓药物不良反应报告流程,

,,,,15,护士知晓药物不良反应意外情况的处理,

,,,"药物冰箱

管理",1,配有药物冰箱或无霜冰箱,

,,,,2,冰箱清洁、无霜状态、无血液、体液标本,

,,,,3,温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存要求,

,,,,4,冰箱温度每天上午和下午各监测1次，并有记录,

,,,,,冰箱每月至少除霜1次，并有记录,

,,,,6,温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录,

,,,,7,护士知晓冰箱温度异常处理流程,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,用药安全,"高危药品

管理",1,高危药物有审批表,

,,,,2,高危药物帐物相符,

,,,,3,单独存放区域,

,,,,4,有警示标识,

,,,,5,贮存温度、湿度、避光符合药物存放要求,

,,,,6,护士知晓高危药物的标识,

,,,,7,高浓度电解质单独存放,

,,,,8,高浓度电解质标识醒目,

,,,,9,配置双人核对,

,,,,10,使用时双人核对并签名,

,,,有害化学物质管理（验证),1,科内有有害化学物质的目录,

,,,,2,护士知晓科内备用的有害化学物质种类,

,,,,3,易燃易爆物品贮存专柜加锁管理,

,,,,4,易燃易爆物品专人（至少2人）管理,

,,,,5,易燃易爆物品贮存要求隔热，防潮，严禁烟火,

,,,,6,易燃易爆物品贮存有相应防火设施,

,,,,7,有害化学物品单独存放,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,用药安全,有害化学物质管理（验证),8,有害化学物品标识清楚,

,,,,9,有害化学物品上锁管理,

,,,,10,护士知晓有害化学物品溢出处理流程,

,,,,11,科内备有有害化学物品溢出包,

,,,,12,使用有害化学物品按要求做好个人防护,

,,减少医院相关性感染,手卫生,1,护士知晓洗手时机（接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者血液后、接触患者后、接触患者周围环境后）,

,,,,2,手卫生设施齐全（洗手池边配备洗手液、擦手纸、张贴洗手六步法标识，并配有手消毒剂）,

,,,,3,正确掌握洗手（当手部有血液或其它肉眼可见的污染时，采用洗手液流动水洗手）,

,,,,4,正确掌握手消毒指征（无血液或其它肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）,

,,,,5,洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）,

,,,物品管理,1,物品洁污分区,

,,,,2,无菌物品与非无菌物品分层分柜放置（同柜不同门）,

,,,,3,无菌物品标注开启,

,,,,4,无菌物品标注失效时间,

,,,,5,无菌物品无过期,

,,,,6,物品清洁，无过期,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,减少医院相关性感染,"执行无菌

操作",1,无菌操作符合要求,

,,,,2,口罩种类选择（使用一般操作选择外科口罩；外科口罩一次性使用，污染或潮湿时及时更换；N95口罩最长可使用8小时，污染或潮湿时及时更换接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者，选择N95口罩）,

,,,,3,口罩佩戴方法正确,

,,,,4,戴脱手套正确,

,,,,5,配液室门窗处于关闭状态,

,,,,6,各类消毒液打开后有开启时间,

,,,,7,各类消毒液打开后有失效时间,

,,,,8,"各类消毒液打开后签名,在有效期内使用",

,,,环境和物品符合消毒隔离要求,1,做好各种治疗处置台面等日常清洁，维持病房内洁净、整齐,

,,,,2,发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用,

,,,,3,每日进行通风2次，每次15-30分钟。有条件者可使用空气净化设施、设备,

,,,,4,新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒,

,,,,5,患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由供应室统一回收清洗（有条件者可在新生儿室清洗）、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,减少医院相关性感染,环境和物品符合消毒隔离要求,6,呼吸机的管道、氧气装置、吸引器等按要求进行清洁、消毒、更换,

,,,,7,蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒,

,,,,8,接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等,

,,,,9,疑似传染病患儿标识清晰,

,,,入室要求,1,工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋,

,,,,2,非本科工作人员不能随意进出新生儿病房,

,,意外伤害管理,坠床/跌倒风险管理,1,有坠床/跌倒风险评估量表,

,,,,2,坠床/跌倒风险评估正确,

,,,,3,高危坠床/跌倒患者床头有警示标识,

,,,,4,高危坠床/跌倒患者评估频率按其医院规定,

,,,,5,坠床/跌倒预防措施落实有记录,

,,,,6,护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程,

,,,压力性损伤风险管理,1,压力性损伤风险评估准确，评估有记录,

,,,,2,高风险及极高风险患者评估符合医院压力性损伤管理规范,

,,,,3,压力性损伤预防措施落实到位并有记录,

,,,,4,护士知晓压力性损伤分期,

,,,,5,护士知晓压力性损伤处理方法，符合医院压力性损伤管理规范,

过程指标（每季度查一次）,患者安全国际目标,意外伤害管理,"管道风险

管理",1,全院有统一的管道固定指引,

,,,,2,管道标识内容正确,

,,,,3,管道标识清晰,

,,,,4,管道标识粘贴位置正确,

,,,,5,按照其医院管道指引落实固定,

,,,,6,保持引流通畅，无打折、受压、扭曲,

,,,,7,管道更换符合医院管道管理规范,

,,,,8,引流装置更换符合医院管道管理规范,

,,,,9,管道管理根据专科要求规范管理，有记录,

,,,,10,躁动病人已采取积极的防范措施（约束、镇静等）,

,,,,11,护士熟练掌握管道意外拔出/滑脱的紧急处理,

,,,,12,护士熟练掌握管道意外拔出/滑脱的上报流程,

,可及和连贯的患者服务,转运安全管理,,1,转运前有患者病情评估,

,,,,2,根据病情选择正确转运工具,

,,,,3,危重病人转运有医护人员陪同,

,,,,4,转运所需仪器设备齐全，处于备用状态,

,,,,5,转运记录填写完整,

过程指标（每季度查一次）,可及和连贯的患者服务,保护患者隐私,,1,除法律规定外未经患儿监护人或近亲属、授权委托人同意不得向他人泄露患儿情况,

,,,,2,患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处,

,,,,3,人员离开电脑时，退出电脑界面或有屏保,

,,满足患者的特殊需求（如宗教、语言等）,,1,护士了解患者家属的特殊需求,

,,,,2,护士尊重并满足患者家属特殊需求（如宗教、语言等）,

,患者服务,入院评估,,1,8小时完成初始评估,

,,,,2,评估完整,

,,,,3,评估符合病人病情,

,,再次评估,,1,根据评估内容选择不同的评估频次或遵医嘱执行,

,,,,2,评估内容体现专科特点,

,,,,3,评估表内容填写不漏项,

,,,,4,评估结果符合病人病情,

,,基础护理,,1,患者护理级别与病情相符,

,,,,2,落实分级护理，级别对应,

,,,,3,病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等）,

,,,,4,床单位平整、清洁、干燥、无污迹、无皮屑,

过程指标（每季度查一次）,患者服务,输血管理,,1,交叉配血方法正确★,

,,,,2,采血查对方法正确★,

,,,,3,输血查对方法正确（三查八对、两名医务人员同时查对）★,

,,,,4,输血查对内容正确（血液质量、患者信息等）★,

,,,,5,输血前由两名有执照的医护人员共同检查核对★,

,,,,6,一袋血必须在4小时内输完,

,,,,7,血小板应以患者可耐受的最快速度输注,

,,,,8,冷沉淀应以患者可耐受的最快速度输注,

,,,,9,"输血的剂量及速度根据病情和体重予以调整，新生儿红细胞输注采取小剂量每次（10-20）ml/kg，早产儿尤其是极低出生体重儿每次（5-15）kl/kg,输血时间应大于2小时）",

,,,,10,血液取回后尽快输注，不得自行贮存（红细胞类应离开冰箱后30分钟内开始输注，输注不超过4小时；血小板、冷沉淀要立即输注，输注不超过2小时；新鲜冰冻血浆30分钟内开始输注，尽快输注,

,,,,11,用血科室不得自行贮存特殊原因延误，可置输血科（血库2-6℃）储血冰箱暂存,

,,,,12,同时输用多种成分血时，应先输血小板、冷沉淀等，再输新鲜血，最后输库血,

,,,,13,输血评估记录完整：包括输血开始时、输血开始后15min、输血完成后（记录内容包含血液成分、剂量、生命体征，无不良反应）,

,,,,14,护士知晓输血反应处理流程,

,,,,15,输血后处置符合要求,

过程指标（每季度查一次）,患者及其家属的教育,健康教育,,1,每个专科疾病有相应宣教资料,

,,,,2,根据患者文化水平及宗教信仰提供健康教育,

,,,,3,健康宣教内容与评估相符合,

,,,,4,健康宣教内容有记录（包括疾病、药物、饮食、特殊仪器、疼痛、活动等）,

,,,,5,患者或家属知晓教育内容,

,,,,6,护士能够提供书面或其它形式的指导,

,质量改进与患者安全,质量改进项目,,1,科室以专科敏感指标作为质量改进项目,

,,,,2,护士知晓科室质量改进项目,

,,,,3,有改进项目的原始数据,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

,,,,5,修订或制订流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2项）,

,,"不良事件上报

",,1,护士知晓不良事件报告流程,

,,,,2,主动、及时上报不良事件★,

,,,,3,Ⅰ级、Ⅱ级不良事件及Ⅲ级、Ⅳ频发的不良事件须做RCA分析，有改进，有记录,

,,,,4,有改进成效前后数据对比,

过程指标（每季度查一次）,设施管理与安全,抢救车管理,,1,执行“五定原则”，并有记录（即定专人管理、定点放置、定数量、定时检查维修、定期消毒灭菌）,

,,,,2,抢救车药品、物品按专科治疗特色配备,

,,,,3,抢救车重要和常用的药品、物品放在易取的位置,

,,,,4,抢救车以单位时间抢救人次定量,

,,,,5,抢救车保持完好，生命抢救设备和物品备用状态★,

,,,,6,打开条件仅限抢救病人和常规检查,

,,,,7,封车，护士每日/每班检查封条是否完好有记录,

,,,,8,封车，护长每月检查1次有记录,

,,,,9,抢救车打开后要检查车内药品、物品数量、质量，核对封车管理，并做好登记,

,,"仪器设备维护

和使用",,1,仪器定位放置，专人负责,

,,,,2,仪器按医院规定有运行检查及记录,

,,,,3,仪器处于完好备用状态，性能不良应有警示标识,

,,,,4,护士知晓仪器设备清洁、消毒方法,

,,,,5,仪器设备每周清洁、维护，有记录,

,,,,6,仪器设备每年检测1-2次有记录,

,,,,7,除颤仪每日自检有记录,

,,,,8,吸引器处于备用状态,

,,,,9,氧气筒固定良好,

,,,,10,氧气筒“满”、“空”标识清楚，处于备用状态,

,,,,11,护士正确使用本科室常用仪器设备,

过程指标（每季度查一次）,设施管理与安全,环境管理,,1,.环境安全、安静、整洁，无异味,

,,,,2,终末消毒符合其医院感染管理规范,

,,,,3,病区内各区域物品放置合理有序,

,,,,4,病区内各区域物品标识清晰,

,,,,5,病区医疗区域无员工私人物品,

,,,,6,治疗室有温湿度监测记录,

,,,,7,换药室有温湿度监测记录,

,,,,8,物品仓库有温湿度监测记录,

,员工资格和教育,员工素质,,1,根据不同患者需求，提供个性化护理服务,

,,,,2,尊重患者人格与权利，不分民族、性别、地位，职位，平等对待患者,

,,,,3,对患者家属有问必答，耐心解释,

,,继续教育管理,,1,有新生儿喂养的培训和考核，有记录,

,,,,2,有分层培训计划,

,,,,3,有分层培训考核记录,

,,,,4,护士知晓分层培训内容,

,,,,5,有护理业务查房,

,,,,6,有教学查房,

,,,,7,每年至少培训考核CPR一次，并有记录,

过程指标（每季度查一次）,员工资格和教育,继续教育管理,,8,新入职护士培训符合国家卫生计生委《新入职护士培训大纲（试行）》要求,

,,,,9,专科内容有考核,

,,,,10,国家及省级颁布的新行业标准和规范等护理相关内容有培训,