第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1课件

第十六章肝胆胰疾病病人的护理

第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1第一节肝脓肿病人的护理

肝受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿，属于继发性疾病，一般根据病原菌的不同，可分为细菌性肝脓肿和阿米巴脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。2第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1一、病因病理细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，细菌常沿胆管逆行进入肝脏，引起肝脓肿，腹腔内脏器感染（急性阑尾炎），细菌常经门静脉进入肝脏，上呼吸道感染，细菌可经肝动脉进入肝脏。机体免疫力低下是发病的重要内因。细菌性肝脓肿常见。致病菌是大肠埃希细菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。3第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-11、发生细菌性肝脓肿时，细菌侵入肝脏最主要的途径是A、肝动脉B、门静脉C、肝静脉D、胆道系统E、十二指肠D4第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理评估】（一）健康史

评估病人发育营养状况；了解是否患有胆道疾病，有无其他部位感染及肝的开放性损伤等。细菌性肝脓肿最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。多继发于胆道及肠道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝脓肿。另外，邻近肝的部位发生感染时，细菌可经淋巴系统侵入肝。5第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（二）身体状况1．全身中毒症状寒战、高热是最常见的早期症状，体温可达39℃~40℃，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。严重时可发生脓毒症和感染性休克。6第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．肝区疼痛由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵扯痛或胸痛。

7第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．消化道及全身症状由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可有腹胀及顽固性呃逆等症状。8第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14．肝区压痛和肝大查体常见肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部触痛；巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起；局部皮肤呈凹陷性水肿。严重者可出现黄疸。病程较长者，常有贫血。9第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15．并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，病死率极高。脓肿可自发性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下脓肿。向胸内破溃时病人常有突然出现的剧烈胸痛，寒战、高热，气管向健侧移位，患侧胸壁凹陷性水肿；胸闷、气急伴呼吸音减低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表现及难以纠正的休克。左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液，严重者导致心包填塞。10第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（三）心理-社会状况

由于突然发病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧预后或经济拮据等原因，病人常有焦虑、悲伤或恐惧反应；发生严重并发症时反应更加明显。11第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（四）辅助检查1．实验室检查（1）血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。（2）肝功能检查：可见轻度异常。2．影像学检查

（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。

12第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

（2）B超：（首选）

能分辨肝内直径2cm的液性病灶，并明确其部位和大小。（3）CT或MRI：对诊断肝脓肿有帮助。3．诊断性肝穿刺（确诊）必要时可在肝区压痛最剧烈处穿刺，或在超声探测引导下穿刺，抽出脓液即可确诊；同时可行脓液细菌培养和药物敏感试验。13第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（五）治疗要点及反应

加强全身支持疗法，应用足量、有效抗生素控制感染。脓肿形成后，可在B超引导下穿刺抽脓或置管引流，如疗效不佳应手术切开引流。注意细菌性肝脓肿是严重感染，应早期诊断，及时治疗，以取得良好治疗效果。14第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理诊断及合作性问题】1．体温过高与毒素作用于体温调节中枢有关。2．疼痛与炎性介质刺激有关。3．营养失调低于机体需要量与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。4．潜在并发症腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。15第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理措施】（一）非手术疗法及术前护理1．病情观察：加强对生命体征和腹部情况的观察，注意脓肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿等严重并发症。

16第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．加强营养支持:

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善全身营养状况；必要时少量多次输血和血浆，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。17第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13、用药护理：

遵医嘱给予足量、有效抗生素；注意用药时间、途径和配伍，观察药物的不良反应。长期使用抗生素警惕伪膜性肠炎和继发性真菌感染。18第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（二）术后引流护理病人取半卧位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脱落；每日用无菌生理盐水冲洗脓腔，注意观察引流液的量和性状；及时更换引流瓶，注意无菌操作；记录每日脓液引流量，少于10ml时，可拔出引流管，改为凡士林沙条引流，适时换药，直至脓腔闭合。19第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（三）心理护理

关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，减轻或消除其焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理，以取得满意的效果。20第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（四）健康指导

介绍细菌性肝脓肿预防、治疗的一般知识；指导病人进行正确的饮食，以提高机体免疫力。嘱病人出院后按时复查；有明显不适时及时就诊。

21第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-11、细菌性肝脓肿常见护理问题不包括A、体温过高B、营养失调C、体液过多D、疼痛E、潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克C22第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

第二节原发性肝癌病人的护理原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于40~50岁，男性比女性多见。死亡率居于第二位。23第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1我国的新观点：高危人群：肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性24第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-11、原发性肝癌好发于A、30~40岁，女性B、40~50岁，男性C、30~40岁，男性D、40~50岁，女性E、50~60岁，男性B25第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12、与原发性肝癌关系最密切的疾病是A、脂肪肝B、血吸虫性肝硬化C、肝炎后肝硬化D、肝血管瘤E、肝内胆管结石C26第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-127第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

病因原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能与以下因素有关：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高，提示肝癌的发生与肝硬化有一定关系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，与肝癌有关的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三种。28第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1③黄曲霉毒素：

肝癌相对高发地区粮食被黄曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地区。④其它：

如亚硝胺可能与肝癌的发生有一定关系。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。29第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-130第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1病理1、按组织学类型，原发性肝癌可分为3类：肝细胞型胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数是肝细胞型（约占91.5%）。31第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12、按病理形态可分3型：结节型巨块型弥漫型。其中，结节型最为常见，且多伴有肝硬化。32第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-133第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-134第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-135第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13、临床分型微小肝癌：肿瘤<2cm小肝癌：肿瘤<5cm大肝癌：肿瘤>5-10cm巨大肝癌：肿瘤>10cm36第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、原发性肝癌的转移途径：早期经门静脉系统发生肝内血行转移；①血行转移：(最早转移方式）最多见于肺，其次为骨、脑等；②淋巴转移；③直接蔓延；④腹腔种植性转移。37第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13、原发性肝癌最主要的转移部位是A、肝内转移B、肺转移C、骨转移D、左锁骨淋巴结转移E、腹腔内种植转移B38第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、小肝癌的诊断标准是指直径A、≦1cmB、≦2cmC、>2cm,≦5cmD、>5cmE、>10cmC39第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理评估】（一）健康史肝硬化病毒性肝炎（占重要地位）黄曲霉素、华支睾吸虫感染环境因素亚硝酸胺类及其他化学致癌物质遗传因素40第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（二）身体状况

原发性肝癌早期缺乏特异性症状，一般在体查或普查时发现，常见的表现有：1．肝区疼痛（最常见）

有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。41第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．全身和消化道症状

早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。42第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．肝肿大：肝脏呈进行性肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。4、转移症状：腹水，左锁骨上淋巴结肿大等。43第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1腹水44第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-145第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15、常见的并发症有：肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。部分病人可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症，如发生肺、骨、脑等肝外转移，可呈相应的临床症状。46第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15、早期原发性肝癌的最常见、最主要的症状是：A、低热B、腹胀C、消瘦D、肝区疼痛E、食欲不振D47第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-16、原发性肝癌肝区疼痛的特点是A、间歇性隐痛B、持续性胀痛C、阵发性绞痛D、刀割样疼痛E、烧灼样疼痛B48第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（四）辅助检查1．血清甲胎蛋白（AFP）测定（定性）

是诊断原发性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法测定：

AFP≥400ng/ml，排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝癌的诊断。49第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．影像学检查（1）B超：（定位）

可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点。（2）CT：

能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。50第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（3）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿。（4）肝动脉造影：

此方法诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。51第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．肝穿刺活组织检查

对诊断困难，或不适宜手术者，为指导下一步治疗，可考虑行此项检查。4．腹腔镜检查

经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。52第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（五）治疗要点及反应

1．手术治疗

手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。53第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。54第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1我国原发性肝癌治疗的三个阶段50~60年代大肝癌切除70~80年代小肝癌切除80~90年代大肝癌变小肝癌再切除55第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗

这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。56第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．化学药物治疗

适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。57第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理诊断及合作性问题】1．恐惧：与下列因素有关：突然发病或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。2．疼痛：与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。3．营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4．潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。58第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理措施】一、术前护理1、指导患者进食高热量、优质蛋白、高维生素、低脂饮食，有腹水者低盐饮食。2、保证充分的休息，提高机体对手术的耐受能力。3、采取必要的保肝措施。按医嘱给予清蛋白、血浆、全血和保肝药物，肌内注射维生素k3.。59第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、预防性应用抗生素2天。5、术前一天做好肠道准备。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液。6、完成术前检查。60第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-17、手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。61第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、术后护理1、肝切除后平卧24h，第2日取半卧位，避免剧烈咳嗽、便秘和早期活动，防止术后出血。2、给氧。3、禁食、胃肠减压，静脉输液、营养支持、给予多种维生素和保肝药物等。62第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、做好腹腔引流管的护理：引流液为鲜血且连续2小时超过200ml,提示腹腔出血。胃肠引流管的护理5、心理护理63第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-17、原发性肝癌病人的手术前护理措施中不正确的是A、肌注维生素K1B、加强口腔护理C、少食多餐D、给予高蛋白、高维生素、高脂肪饮食E、无法进食者可考虑使用胃肠外营养D64第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-16、病情观察：注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。65第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。66第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-17．介入治疗的护理（1）介入治疗前准备

向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。67第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（2）预防出血

术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。

68第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（3）导管护理

妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。69第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

（4）栓塞后综合征的护理

肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。

70第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（5）拔管护理

拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。71第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（四）心理护理

了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。72第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（五）健康指导

注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。73第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-18、男性，48岁，慢性肝病11年，普查发现AFP>400ug/L,肝肾功能正常，诊断为早期肝癌，首选的定位检查方法是A、肝动脉造影B、肝核素扫描C、B超D、腹部平片E、腹腔镜C74第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1如发现肝右叶有一直径为5cm占位性病变，最理想的治疗措施是A、肝动脉插管化疗B、手术切除C、肝动脉栓塞D、放射治疗E、中医治疗B75第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1第三节门静脉高压症病人的护理

门静脉高压症-----是指门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管—胃底食管静脉曲张或破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。76第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。主要针对消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病进行治疗。

77第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1门静脉、肝动脉、肝静脉全肝血流1500ml/min门静脉75%肝动脉25%供氧肝动脉、门静脉各50%解剖概要78第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1解剖概要门静脉的解剖特点门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。79第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)，门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。80第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉、进入下腔静脉。81第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1肝脏血供70%~75%来自门静脉，25%~30%来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50%。门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即：1、胃底、食管下段交通支，（最常见）2、直肠下端、肛管交通支，3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支82第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1门静脉系与腔静脉系间的交通支食管下段胃底交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支侧支循环83第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

病理生理①脾瘀血肿大，脾功能亢进：

当门静脉高压时，脾静脉回流受阻，引起淤血性脾大，由于脾脏破坏血细胞功能增强，导致血细胞减少，称之为脾功能亢进。84第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1②交通支扩张：

由于门静脉无静脉瓣，且位于两个毛细血管网之间，当门静脉压力升高时，侧支循环开放，引起交通支曲张。门-腔静脉交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高破裂出血，其他如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上、下静脉丛扩张引起继发性痔。其中，食管下段及胃底交通支曲张最重要，因其距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重。85第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1③腹水：四因素=低蛋白血症+淋巴回流受阻+水钠潴留+静脉内水分外渗。肝功能受损代偿不全。86第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理评估】（一）健康史

询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。87第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

（二）身体状况

1、脾肿大、脾功能亢进：门静脉压升高，脾脏充血肿大。脾亢，如贫血、血细胞及血小板减少等。2、呕血和黑便：曲张静脉破裂出血是门静脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000~2000ml。肝功受损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑部。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。88第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13、腹水：肝功能严重受损表现。肝外型肝功能正常，一般没有腹水。其他：腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。89第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1腹壁、脐周浅静脉怒张肝掌蜘蛛痣90第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（三）心理-社会状况

门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。（四）辅助检查1．血常规检查

在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。91第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．血生化检查

肝功能检查可见人体白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3．X线钡餐检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4．B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。92第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1习题:1、成年人门静脉高压继发食管胃底静脉破裂大出血的严重并发症是：A、失血性贫血B、急性肝坏死C、急性弥漫性腹膜炎D、血氨增高，肝昏迷E、应激性溃疡、D93第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12、肝硬化合并上消化道大出血经止血后常并发A、癌变B、窒息C、肝性脑病D、感染E、黄疸C94第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

治疗要点以是内科治疗为主。但发生食管静脉曲张破裂出血、严重的脾脏肿大及明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水。常需采取外科手术治疗。95第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

外科手术治疗主要是预防和控制食管—胃底静脉曲张破裂引起的消化道大出血（分流术和断流术）其次是治疗脾大、脾功能亢进（脾切除）和顽固性腹水。（腹腔—颈静脉转流)

96第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

上消化道大出血紧急处理肝硬变40%出现食管胃底静脉曲张，而其中50%~60%可并发大出血。（1）非手术治疗：1、一般处理：输液、输血、防止休克。2、血管加压素：0.2~o.4U/min维持静脉滴注24h，50%可控制出血。3、三腔二囊管压迫止血4、内镜栓塞。97第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

手术疗法一、分流术选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。98第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1但有两大缺点：1、减少了肝脏的供血，加重了肝脏的缺血、缺氧。2、来自肠道的蛋白质代谢产物不经肝脏解毒，直接进入腔静脉，可诱发肝性脑病。99第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1门腔静脉端侧分流

门腔静脉侧侧分流肠系膜上-下腔静脉分流

近端脾肾静脉分流非选择性分流术选择性分流术（远端脾肾静脉分流术）分流术100第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、断流术在脾切除的同时，阻断门-奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。最有效的手术方式：喷门周围血管离断术，即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉（包括高位食管支）、食管下端及胃底切除术，联合断流术等。此手术止血效果好。101第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，术后肝性脑病少，预后好。脾切除可减少门脉系统来自脾静脉的血量20%~40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。102第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的断流手术103第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）优点缺点即刻止血效果好手术操作简单门脉降压效果不确切复发出血率高术后门静脉高压性胃炎加重104第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1对肝功能及一般情况较好的病人，可急诊分流术。对肝功能有轻度黄疸及少量腹水，宜用简单的断流止血手术，如脾切除加胃底喷门周围血管断离术。105第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

手术并发症1、肝性脑病：分流术后血氨增高2、术后再出血：分流再出血5%~7%，断流较高。3、脾静脉、肠系膜静脉血栓：脾切除血小板升高。4、胃瘘：脾切除后胃壁缺坏死。106第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15、术中出血6、各种感染7、胰腺炎、胰腺肿瘤：少见，但病情严重8、肝肾功能减退9、乳糜腹水107第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

内镜治疗早期为内镜注射硬化剂止血。近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点：创伤小，可重复治疗适用于各功能分级病人108第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理诊断及合作性问题】1．恐惧

与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。2．营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。3．有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。4．潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。109第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理措施】一、三腔二嚢管压迫止血法的护理先充胃气囊150~200ml，再充食管气囊100~150ml,将充气嚢置于水下有无漏气。证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内，边插边让病人做吞咽动作，插入约50~60cm，直至抽得胃内容物为止。110第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1应用注意事项：1、半卧位或侧卧，以免发生吸入性肺炎。2、三腔管一般放置24h,如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，观察12~24h，如确已止血，服液体石蜡油30~50ml后再拨管。111第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13、加强护理，吸尽咽喉部分泌物，滑润鼻腔，严密观察记录。如气囊压迫48小时后，胃管内仍有新鲜血液抽出，说明压迫止血无效，应做好急症手术的准备。112第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、床旁应备剪刀慎防气囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置时间不宜持续超过72小时，否则使食管或胃底粘膜发生溃疡、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10~20min;如有出血即充气压迫。5、预防肝性脑病（肝昏迷），应从三腔管胃管内抽吸胃内积血，排出结肠内积血，防止血氨增高。113第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、【术前护理】（一）一般护理1．注意休息

术前保证充分休息，避免劳累，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。114第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入。115第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。

116第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14．加强营养，采取保肝措施①营养不良、低蛋白血症者静脉输入人体清蛋白或血浆等。②贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。117第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1③适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。④手术前3~5日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200~250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。118第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15、分流术前准备手术前2~3天口服肠道不吸收的抗菌药物，如新霉素或链霉素等肠道杀菌剂，减少氨的产生，防止手术后肝性脑病，术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫吻合口，脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。119第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-16、预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。120第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1三、术后护理（1）、术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。121第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（2）防止分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小内取平卧位或15°低坡卧位，2~3天后改为半卧位，翻身动作宜轻柔。一般手术后卧床1周，不宜过早下床活动，以免血管吻合口破裂出血。做好相应生活护理，保持大小便通畅，分流术后短期内发生下肢肿胀，可适当抬高。122第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（3）、防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后要早期活动肢体，防止血栓形成。术后2周内定期复查血小板计数，每日或隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。123第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（4)腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后2~3日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。124第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1(5)．急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。（6）饮食护理在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流食或普食，分流术后应限制蛋白质饮食，忌粗糙和过热的食物，禁烟酒。125第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1(7)、预防感染：术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。126第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1四、心理护理

及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。127第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1五、健康指导

指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。128第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1关于门静脉高压症的手术后护理错误的是A、定期监测生命体征B、观察腹腔引流液的性质及颜色C、分流术后应取半卧位D、卧床1周E、观察病人有无意识改变C129第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1男性，46岁，半年前曾发生上消化道出血，肝硬化病史6年，体检：肝肋缘下3指。化验：白细胞、血小板明显低于正常，球白倒置，X线钡餐摄片为食管静脉曲张，诊断为门静脉高压症。门静脉高压症最危急的并发症是A、胃底食管静脉破裂出血B、肝性脑病C、顽固性腹水D、脾功能亢进E、肝功能衰竭A130第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胃底食管静脉破裂出血的护理错误的是A、禁止进食粗糙、刺激性食物B、食物温度不能过高C、口服药物可研碎冲服D、术前常规留置胃管E、避免剧烈咳嗽、用力排便D131第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1男，56岁，有肝硬化病史10余年。近日食欲明显减退，黄疸加重。今晨因剧烈咳嗽突然呕吐咖啡色液体约1200ml.黑便2次，伴头晕、眼花、心悸。急诊入院，体检：神志清楚，面色苍白，血压80/60mmHg，心率110次/分。患者上消化道出血最可能的原因是A、消化性溃疡出血B、食管胃底静脉曲张出血C、急性糜烂性出血性胃炎D、应激性溃疡E、胃癌出血B132第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1对该病人紧急处理措施中首要的是A、内镜检查明确病因B、积极补充血容量C、立即采取止血措施D、手术治疗E、升压药提高血压B133第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1目前该病人的最主要的护理诊断是A、疼痛B、营养失调C、活动无耐力D、体液不足E、有感染的危险D134第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1经过治疗，患者情况已基本稳定。下列选项提示出血停止的是A、听诊肠鸣音10~12次/分B、黑便次数增多，粪质稀薄C、血红蛋白测定下降D、尿量正常，血尿素氮持续增高E、血压基本维持在正常水平E135第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1若病人突然出现神志恍惚、嗜睡，提示可能出现A、消化道再出血B、脑出血C、低血容量性休克D、肝性脑病E、肝肾综合征D136第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

第四节胆道疾病病人的护理

胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。137第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。138第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1139第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理评估】（一）健康史

胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。140第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（二）身体状况

1．胆囊结石与胆囊炎

（1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。

141第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐。③发热。④病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。142第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1⑤并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。

143第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（3）慢性胆囊炎：

其表现常不典型多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。144第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。

145第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达39℃~40℃。146第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。147第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

（2）肝内胆管结石与胆管炎：

肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。148第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。149第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。150第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高39℃~40℃，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀151第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。152第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

胆石症包括胆囊结石和胆管结石一、病理按结石成分可分三类：1、胆固醇结石80%位于胆囊内，X线平片不显影。2、胆色素结石主要位于胆管，X线平片不显影。3、混合性结石

60%在胆囊内，40%在胆管内，X线平片可显影。153第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【病因与发病机制】

胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。154第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。

胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。155第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。156第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。

157第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆囊结石的类型主要是A、胆色素结石B、泥沙样结石C、黑结石D、混合性结石E、胆固醇结石肝外胆管结石多是A、胆色素结石B、泥沙样结石C、黑结石D、混合性结石E、胆固醇结石EA158第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理评估】（一)致病因素1、胆汁成分和理化性质改变2、胆道感染3、胆汁淤积4、胆囊结石还有：促核因子，分泌粘液糖蛋白，胆囊收缩能力降低等。20%为静止性胆囊结石。必备条件：结石核心、胆汁中有过饱和的结晶析出或有不溶性钙盐沉淀。159第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆囊内的多发胆固醇结石160第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆囊内单发结石161第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1切除的胆囊标本内的砂砾样结石因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎，经手术治疗后痊愈162第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1先天胆总管囊肿内结石(此图为切开的胆总管囊肿内可见多枚结石)163第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

临床表现一、胆囊结石男、女之比为1:3,40岁左右肥胖者多见1、胆绞痛：油腻食物、睡眠时、阵发性、向肩背部放射，常合并急性胆囊炎。2、胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐、嗳气。3、继发性病变：胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌。4、体检可见：Muphy(+)164第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、肝外胆管结石取决于有无感染和梗阻典型表现为：夏柯三联征：腹痛、寒战高热、黄疸右上腹压痛、白细胞升高、胆红素升高、转氨酶、碱性磷酸酶升高。165第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1Charcot三联征的典型表现次序为A、寒战高热、黄疸、腹痛B、腹痛、寒战高热、黄疸C、黄疸、寒战高热、腹痛D、寒战高热、腹痛、黄疸E、腹痛、黄疸、寒战高热E166第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1出现夏柯三联征的胆道疾病是A、急性胆囊炎B、胆囊结石C、胆总管结石合并胆管炎D、肝内胆管结石E、萎缩性胆囊炎C167第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1三、肝内胆管结石我国农村仍然较常见左侧多于右侧，两侧均有，亦常见。常合并肝外胆管结石。1、腹痛多发生于梗阻时2、发热3、黄疸双侧结石梗阻，肝区叩击痛并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌168第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

治疗与效果一、胆囊结石手术治疗开腹手术：损伤大、但适应证广腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎。169第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、肝外胆管结石手术治疗原则：取尽结石，解除梗阻、引流通畅。胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术内窥镜下括约肌切开取石术（EST)170第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1三、肝内胆管结石原则：去除病灶、解除狭窄、引流通畅手术方式肝叶切除胆管切开取石、整形胆肠引流术胆道镜取石术171第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

非手术治疗1、卧床休息、禁食、输液、抗休克、胃肠减压2、解经止痛：可用哌替啶、阿托品，由于吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。3、加强抗生素、使用激素。172第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、急性期后4~6周，再行胆道确定性手术5、术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。6、中医药消炎利胆：“总攻”排石。173第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

胆道感染一、急性胆囊炎急性胆囊炎的病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出。②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出。③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。

174第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

二、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）

是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。

175第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

临床表现多在进油腻晚餐后半夜发病，以40岁左右的肥胖女性多见。1、症状：右上腹剧痛，阵发性加剧，可向右肩放射，恶心、呕吐，全身中毒症状，黄疸轻（约占15%）2、体征：早期墨菲氏症（+），以后右上腹饱满，胆囊区明显压痛、肌紧张、反跳痛。3、实验室及其他检查：B超176第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1Murphy征阳性多见于A、急性胆囊炎B、急性胰腺炎C、胃十二指肠溃疡穿孔D、胆总管结石E、胆道蛔虫病A177第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

治疗与效果以手术切除胆囊为主1、非手术疗法卧床休息、控制饮食、解痉止痛、补液、应用抗生素、中药治疗2、手术疗法胆囊切除、胆汁引流术178第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果胆囊缩小，功能丧失。临床表现、实验室及其他检查、治疗原则基本同急性胆囊炎。179第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1三、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)【护理评估】致病因素结石（26%~88%)、蛔虫（22%~26%）、狭窄（8%~11%）、肿瘤、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。胆总管结石是最常见的梗阻原因。病理：胆道内发生急性化脓性感染，积聚大量脓液，压力升高。180第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

临床表现Reynolds五联征：腹痛、畏寒发热、黄疸、休克、神志改变。体征：右上腹压痛或不同程度腹膜刺激征，可有肝大、叩击痛，胆囊肿大。实验室检查：WBC>20x109/L影像学检查：B超、CT、MRI181第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

治疗与效果最有效的治疗：是紧急手术，解除胆道梗阻，胆道引流减压，降低胆管内压力。非手术治疗抗感染、抗休克、纠正水、电解质和酸碱失衡，对症处理手术治疗胆总管切开、T管引流182第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1田女士，50岁，右上腹部疼痛1天，体温39℃，巩膜黄染，B超示胆总管结石，为警惕急性重症胆管炎，病情观察中要特别注意A、体温、面色B、血压、神志C、腹部体征D、恶心、呕吐E、血白细胞计数B183第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆总管结石合并胆管炎病人，非手术治疗期间提示需立即做好术前准备的指征是A、黄疸进行性加深B、低血压，意识不清C、胆囊肿大，有压痛D、体温升高，脉速E、白细胞计数增高B184第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1对胆石症病人进行非手术治疗期间，发现绞痛频繁发作，逐渐加重，黄疸更显著，血压下降，脉搏细速而弱，腹肌紧张。此时护士应该A、进一步观察其病情变化B、解痉止痛C、纠正水、电解质和酸碱平衡D、及时报告医生做好术前准备E、给予抗生素预防感染D185第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

胆道蛔虫病

胆道蛔虫病——是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。186第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。187第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理评估】一、致病因素（1）有肠道蛔虫病史（2)有诱发因素：高热、饥饿、腹泻、胃肠功能紊乱、驱虫不当、胃酸减少等。188第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、病理（1）Oddi括约肌痉挛→钻顶样剧烈疼痛（2）严重感染：胆管炎、AOSC、胆源性肝脓肿（3）胆汁性胰腺炎（4）结石形成189第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1临床表现特点：症状严重而体征轻微（1）症状：阵发性钻顶样剧痛，恶心、呕吐、发热、黄疸。（2）体征：剑突下偏右方轻微压痛（3）化验：WBC↑,粪便检查有蛔虫卵。190第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1女性，8岁，阵发性剑突下钻顶样疼痛半天，伴恶心、呕吐，既往有类似发作史。查体，37.5℃，剑突下深压痛，无腹肌紧张，拟诊为：A、肝内胆管结石B、胆道蛔虫C、胆总管结石D、急性胆管炎E、胆囊结石B191第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（1）非手术疗法：解痉止痛；利胆驱虫；控制感染，全身支持疗法（纠正体液失衡）（2)手术疗法：切开取虫、引流胆道预防控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。192第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

治疗与效果以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。193第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1预防控制肠道寄生虫病流行，降低蛔虫病发病率。194第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆道蛔虫症口诀胆道蛔虫症，发作很吓人钻顶样绞痛，好转如常人B超检查是首选，治疗不用手术刀（驱虫、消炎和利胆）驱虫药，清晨服、睡前服用效果好195第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（三）心理-社会状况胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。196第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1（四）辅助检查1．B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。197第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-12．CT扫描能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。术前需作碘过敏试验，禁饮4小时。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。198第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。术前6小时禁食及碘过敏试验，术前30分肌肉注射阿托品、哌替啶。检查可诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故术后要注意观察。199第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15．胆道镜检查

可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。200第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-16．术中或术后胆道造影

胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。

201第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-17．磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP)

可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。202第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆道疾病的首选检查方法是A、CTB、ERCPC、PTCD、B超E、MRID203第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1经皮肝穿刺胆道造影（PTC)术后最常见的并发症是A、呼吸困难

B、内出血C、胰腺炎D、感染性休克E、肝性脑病B204第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

【护理诊断及合作性问题】1．焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。2．疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。3．体温过高与细菌毒素吸收有关。4．营养失调低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。5．潜在并发症肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。205第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1【护理措施】一、非手术疗法与术前护理1、病情观察：生命体征与神志变化，腹痛部位与性质、持续时间及有无诱因，出入液量。2．体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。206第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-13．饮食护理

胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。207第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14．对症护理

黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。

208第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-15．相关检查护理

进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。6．手术前护理

做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。7、控制感染：积极护肝。209第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1二、术后护理1、执行术后一般护理2、病情观察：神志、生命体征、尿量及黄疸的变化3、饮食与输液210第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-14、T管引流的护理：（1）妥善固定（2）保持引流通畅（3)观察记录胆汁量及性状（4）保持清洁（5）引流口皮肤保护（6）继续控制感染与保肝措施211第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1

重点掌握：胆道疾病作T管引流时，应注意观察记录胆汁的量及性状，胆汁引流一般每天300~700ml。若引流量突然减少，可能因T管阻塞、脱出或肝功能衰竭所致，若量多则提示胆道下端有梗阻。T管引流时注意保持清洁，每日更换一次外接的连接管和引流瓶。212第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1T管一般术后14天拔管。拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热、大便颜色正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈金黄色，无脓液，结石，无沉渣及絮状物。213第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1T管拔管前1~2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可以拔管。拔管前还要在X线下经T形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2~3天，以引流造影剂，如情况正常，造影后2~3天即可拔管。214第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1T管引流期间注意观察病人的体温、大便颜色、黄疸情况以及有无腹痛。若体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明情况好转，否则提示胆总管下端不通畅。若有发热、腹痛、腹膜刺激征，应考虑有胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎。215第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1T管拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察患者体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。216第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1下列胆道T管的护理不妥的是A、妥善固定B、保持通畅C、每日按时冲洗D、每日更换引流瓶E、记录引流量和性质C217第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆道T管引流和腹腔引流管的护理措施，二者不同的是A、保持引流管通畅B、每天更换引流瓶C、观察引流量和性状D、拔管前夹管观察1~2天E、引流瓶不得高于引流出口D218第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1赵先生，行胆总管切开取石、T管引流术。术后第3天，护士查房时发现T管无胆汁流出，病人诉说腹部胀痛。首先应A、用无菌生理盐水冲洗T管B、检查T管是否受压扭曲C、用注射器抽吸T管D、准备T管造影E、继续观察，暂不处理B219第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆道T管拔除前夹管期间应注意观察的内容是A、体温、血压、意识B、腹痛、血压、体温C、腹痛、呕吐、意识D、黄疸、血压、意识E、腹痛、体温、黄疸E220第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1男性，30岁，胆总管切开取石后“T”管引流，术后2周，“T"管引流每日200ml。无腹胀、腹痛，体温36.5℃,脉搏75/min,血压100/65mmHg。根据病人术后时间和病情表现，应考虑A、带"T"管出院B、拔除"T"管C、继续留置"T"管1周D、继续留置"T"管2周E、继续留置"T"管3周B221第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1拔除"T"管前应夹管A、8小时B、12小时C、1~2天

D、3~4天E、5~6天C222第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1拔除"T"管后应注意观察哪项并发症A、肠瘘B、胰瘘C、胃瘘D、胆瘘

E、腹腔脓肿D223第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1胆道术后"T"管引流病人护理，下列哪项不正确A、留置7天可以拔管B、妥善固定"T"管C、观察24小时胆汁引流量D、拔管前须试行夹管1~2天E、必要时可用无菌生理盐水冲洗导管A224第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1女性，40岁，胆囊结石病史3年，主诉晚餐后突然发生右上腹阵发性剧烈腹痛，向右肩、背放射，伴恶心、呕吐。体检：体温39.2℃，脉搏109次/分，血压100/85mmHg。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。实验室检查：WBC11X109/L,中性粒细胞0.8。最可能导致该病人突然腹痛的原因是A、胆囊收缩，结石进入十二指肠B、结石阻塞胆管下端引起急性胰腺炎C、结石嵌顿在胆囊颈至胆囊剧烈收缩D、结石损伤十二指肠E、结石损伤胆囊粘膜C225第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1该病人体格检查还可出现A、Charcot三联征B、Murphy征阳性C、Reynolds五联征D、膀胱刺激周征E、直肠刺激征B226第十六章-肝胆胰疾病病人的护理-1在非手术治疗期间，减轻疼痛的护理措施不包括A、卧床休息