静脉麻醉新进展

关于静脉麻醉新进展1665

在狗身上做静脉注射1855

发明注射器1872

静脉注射水合氯醛硫贲妥钠成为现代静脉麻醉的主要用药1974

丙泊酚合成丙泊酚（得普利麻）上市得普利麻靶控给药技术上市2001得普利麻被FDA批准用于2个月以上的儿童的麻醉维持静脉麻醉的发展简史SebelPSetc.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260-277

第2页,共41页，2024年2月25日，星期天一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较第3页,共41页，2024年2月25日，星期天静脉麻醉的概念

将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉麻醉。第4页,共41页，2024年2月25日，星期天全凭静脉麻醉优点1

诱导平稳、迅速2

病人舒适3

无诱导期躁动4

术中镇静深度易于调控5

苏醒平稳6

苏醒期恶心、呕吐率低7

对环境无污染第5页,共41页，2024年2月25日，星期天一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较第6页,共41页，2024年2月25日，星期天

1药效学---根据药效反馈指导用药

(最主要的途径BISNMBA)2药动学---TCIMAC值临床药理学---合理用药DynamicKineticPharmaceutic第7页,共41页，2024年2月25日，星期天

K

D药物进入循环后向全身分布，药物在各组织器官达到动态平衡。于是整个机体就可视为单一房室，称之为一室模型D（Dose）

:

静脉注射剂量

K:

一级消除速率常数中央室一室模型第8页,共41页，2024年2月25日，星期天D：某药静脉注射剂量Dc：中央室药量

Dp：外周室药量K12/k21：转运速率常数K10：中央室消除速率常数D

k12

Dp

Dck21k10

中央室周围室

二室模型第9页,共41页，2024年2月25日，星期天Keo排除K10V2外周室V3外周室V1中央室注射k13k31k21k12三室模型第10页,共41页，2024年2月25日，星期天t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min红线为血浆药物浓度黄线为效应室药物浓度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血药浓度几乎在瞬间达到峰值，然后平稳下降；效应部位的药物浓度逐渐增加，直至与下降中的血药浓度相等，之后效应部位也开始下降。Ke0与效应室浓度的变化——单次注射Ke0

－药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数t1/2Ke0

－

指药物在血液和效应部位达到

50%平衡时所需的时间第11页,共41页，2024年2月25日，星期天Propofol药代学参数快效、短效的全身麻醉药分布相(α相)半衰期(t1/2α)＝2.5min消除相(β相)半衰期(t1/2β)＝54min未用芬太尼时，清除率估计为1.8-1.9L/min,

加用芬太尼后，清除率减少到1.3L/min第12页,共41页，2024年2月25日，星期天

项目硫贲妥钠依托咪酯咪达唑仑异丙酚

起效(min)

11½-11作用时间(min)5-8515-175-10半衰期(min)2-31-2诱导剂量(mg/kg)2.5-4.50.2-0.60.1-0.21-2.5维持剂量不用不用0.1580-150(μg/kg/min)术后恶心呕吐(%)10-2030-408-101-3

与拮抗多巴胺D2受体产生止吐有关静脉麻醉药的比较第13页,共41页，2024年2月25日，星期天

连续镇静注射停药，

propofol于2.10.3分钟恢复，midazolam9.21.5分钟恢复。

（Followingdiscontinuationofthesedationinfusions,patientsreceivingpropofolwerewideawakein2.10.3minutes,comparedwith9.21.5minutesaftermidazolam.）

AtanassoffPGetc.EurJAnaesth1993;10:313-318第14页,共41页，2024年2月25日，星期天冲浪模型血药浓度麻醉效应药效学药动学药剂学第15页,共41页，2024年2月25日，星期天一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较第16页,共41页，2024年2月25日，星期天

Anonymous.Remifentanilapprovedforanesthesiause(news)AmJHealthSystPharm1996;53:2250SebelPS.Propofol:anewintravenousanesthetic.Anesthesiology1989;71:260‘全凭’静脉麻醉(TIVA)1980年末，临床麻醉开始使用异丙酚

1998年8月第一届TIVA学术会议（Barcelona)1996年FDA批准临床麻醉使用雷米芬太尼第17页,共41页，2024年2月25日，星期天0246810-100102030405060Time(min)Propofol(µg/mL)Bolus:2mg/kgBolus+InfusionInfusion:10mg/kg/h1

单次静脉注射2

重复静脉注射3

持续静脉输注第18页,共41页，2024年2月25日，星期天对医疗处理不满意

DissatisfactionwithCare术后调研10,881病人2

(1.6–2.6)其他并发症

Anyothercomplication4(3–5)重度术后呕吐SeverePONV4(3–5)重或中度疼痛Moderateorseverepain55(16–191)术中知晓AwarenessOR(95%CI)不满意事件RiskFactorforDissatisfactionwithCareMylesetal.BrJAnaesth2000;84:1-10第19页,共41页，2024年2月25日，星期天

术中知晓

有回忆

(withconsciousrecall/recollection)

无回忆（withoutconsciousrecall)

第20页,共41页，2024年2月25日，星期天SandinRHLancet2000;355:707-711MylesPSLancet2004;363:1757-1763术中知晓率0.1%到0.2%，全美国术中知晓率为30,000~40,000例/年78%术中知晓的病人感到疼痛、焦虑、创伤后精神失调（post-traumaticstressdisorderPTSD）第21页,共41页，2024年2月25日，星期天临床特点“Iwasparalysedbutawakeinside”“Thiswasthe‘centreofallpain’”“Asfarastheanaesthetistwasconcerned,itdidn’thappen”“Iheardthesurgeonasktheanesthetistifheshouldgoon…whenhereplied“yes”,myheartsank…Ifeltsoalone

”

Rowan.AIC2002;30:505-6Cobcroftetal.AIC1993;21:837-43第22页,共41页，2024年2月25日，星期天全麻中知晓

awareness1麻醉给药后，眼皮睁不开，然后感觉有人掐着脖子象纳粹分子要把人憋死，心里十分紧张，想用手移去面罩，想摆动头部，均不能如愿。2给药后，突然窒息，不能呼吸，欲动不能，心感恐怖，拼命想说话但说不出，然后感到面罩扣紧，并听大夫说道“这人比较敏感”。3感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕。4术中明确地感到两次疼痛，一次刀割疼，一次剪切疼，心里十分害怕；肯定听到有人讲话，但不能回忆具体内容5感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术进行，听到器械的响声，感口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话

6感到胸前正中一条线擦凉水，想动动不了，想说话也不能，约3-4分钟，十分紧张。

第23页,共41页，2024年2月25日，星期天

Gen.Hosp.Psych.2001;23:198-204

我不理解为何我不能动，我掙扎著要逃避此痛，被切割的恐怖，我的腸子尤如被千百個人在踐踏而背景中有人在聊家常說笑。

我企圖逃避但無奈只好放棄，有時候我又覺得疼痛暫停，但很快恢复，我覺得孤單、無助、無奈，但又無法與外面世界沟“通”

這些人竟可以一边說笑一边給我如此的剧痛呢？我放棄求生只想一死了之，脫離此痛苦。一位40岁的女病人术後描述第24页,共41页，2024年2月25日，星期天Anesthesiology1999;90:1053Casesofawarenessrepresentbetween19%(ASAClosedClaimsAnalysis)to12.2%(Britishdata)ofclaimsagainstanesthesiologists.IntheUnitedStates,themedianpaymentforsuchcasesis$18000DominoKB法律纠纷

Legallmplications第25页,共41页，2024年2月25日，星期天法律纠纷

Legallmplications第26页,共41页，2024年2月25日，星期天TIVA的Propofol临床使用方法

经验用药方式:

1

推注负荷剂量1.5-2mg/kg

2

术中维持剂量6-12mg/kg/h

3

采用递减法，即手术中期开始减量第27页,共41页，2024年2月25日，星期天一、静脉麻醉的发展简史二、静脉麻醉概念及其优点三、全凭静脉麻醉药理学特点四、全凭静脉麻醉的给药方法五、TCI相关药物动力学参数比较第28页,共41页，2024年2月25日，星期天靶控输注TCI

TargetControlledInfusion静脉麻醉给药技术的革命:TCI

是一种输注系统，允许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度…通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅...将血药浓度与麻醉深度直接联系第29页,共41页，2024年2月25日，星期天软件＋输注泵注射器＋“Diprifusor”TCI的系统组成第30页,共41页，2024年2月25日，星期天浓度调整:手动方式vs.TCI0123456020406080100120靶浓度:3µg/ml单次给药:70mg输注速率:10-9-8mg/min输注速率:10mg/min靶浓度:4µg/ml输注速率:8(6)mg/min靶浓度:3µg/ml时间

[min]浓度

[µg/ml]TCI:输注速率第31页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉药镇静镇痛丙泊酚苏芬太尼瑞芬太尼MarshSchnider

GeptsMintoMarsh:

更适合年轻人，而非老年人Schnider:

考虑年龄、性别、体重、体表面积，更加适合55岁以上的老年人第32页,共41页，2024年2月25日，星期天输注泵

InfusionPump第33页,共41页，2024年2月25日，星期天操作简单易于达到所需的麻醉水平可显示计算的血药浓度可显示计算的效应部位的药物浓度可预测病人清醒时间能自动补偿中断的药物输注省去计算所需时间

使用便利（实践方面）第34页,共41页，2024年2月25日，星期天装入得普利麻预冲注射器PFS

Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道

选择输注泵处于“Diprifusor”TCI模式

检查识别的得普利麻浓度输入病人资料和初始血液靶浓度开始输注“Diprifusor”TCI的操作步骤第35页,共41页，2024年2月25日，星期天输入病人参数的范围

年龄：16-100岁

体重：30-150公斤

药物靶浓度：0.1-15μg/ml

靶浓度如超过10μg/ml，需经确认后才有效

第36页,共41页，2024年2月25日，星期天丙泊酚血浆浓度水平

轻度镇静:0.5-1.0µg/ml深度镇静:1.0-1.5µg/ml

小手术

+阿片药:2.0-4.0µg/ml大手术

+阿片药:3.0-6.0µg/ml

苏