围手术期的病理生理调节课件

内环境病理、生理调节神经机制细胞分子机制体液机制健康疾病内环境调节〔发病学〕三大机制3一、神经机制神经机制细胞分子机制体液机制最主要调节者自主神经自主〔内脏运动〕神经功能调节内脏生理功能心血管运动、内脏运动、腺体分泌

交感与副交感神经相互关系交感与副交感相互拮抗反射性自动调节平衡。内环境稳态的调节根底：各器官、系统协调一致运行。内环境调节机制神经——体液——免疫(细胞、分子)PH电解质渗透压体温血糖O2CO2循环自主神经呼吸内脏器官血管、腺体消化泌尿稳态内环境稳态的调节机制：神经—体液—免疫调节。以神经调节为主。内环境等等交感神经感觉外环境因素：低温、强光等各种刺激(可使血浆去甲肾上腺素升高10—20倍，肾上腺素升高4—5倍)；内环境因素：各种疾病状态〔损伤、感染、缺血缺、缺氧等〕尤其是缺血、缺氧时(肾上腺素浓度可升高50倍甚至上百倍，去甲肾上腺素可升高10倍)；精神心理因素：过度紧张、焦虑等，〔如将执行死刑犯血浆去甲肾上腺素可升高45倍，肾上腺素升高6倍〕。运动心血管：心率、心肌收缩力、血管。代谢：通过神经内分泌影响机体代谢。副交感神经运动呼吸系统：气道舒缩〔气道分泌物、气道压变化、气道痉挛〕、腺体分泌。消化系统：胃肠平滑肌、括约肌及消化液分泌。内分泌：胰岛素等。9自主神经与组织器官功能10脊神经节后根前根灰交通支白交通支交感干神经节腹腔神经节前根后根运动终板骨胳肌肌梭脊神经节脊神经的分支血管全麻对自主神经影响1、麻醉前病人自主神经状态交感神经↑↑↑对抗性或反射性引起副交感神经↑↑交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。全身麻醉中枢性抑制交感神经

吸入麻醉药抑制交感，抑制心肌，抑制压力反射；

丙泊酚减少交感传出冲动３４％以上；

麻醉性镇痛药抑制交感，激活心脏迷走纤维。*庄心良、曾因明主编?现代麻醉学?，人民卫生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.2、麻醉诱导用药交感神经副交感神经3、插管交感神经副交感神经副交感神经气道痉挛食物反流等风险交感神经小气道收缩，气道压升高，腺体分泌增多。恶心、呕吐，食物返流等消化道反响。心率、血压稳定性下降副交感神经兴奋性升高并快速变化交感神经兴奋性快速变化影响循环、免疫、凝血影响呼吸、消化、内分泌交感神经↑↑↑副交感神经↑↑7、体外循环低温、危重症

——交感神经过度兴奋，副神经兴奋性也增高气道腺体

分泌增多小动脉持续收缩，组织灌流不足恶心、呕吐反应氧饱合度下降，尿量减少等腰麻、硬膜外麻醉

对自主神经影响腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神经

麻醉平面越高，交感抑制范围越广范低血压是脊髓麻醉最常见的并发症，其在老年人中的发生率为25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.交感与副交感神经失衡并稳定性下降麻醉对自主神经的影响外

周

神

经

系

统神经系统与麻醉风险内脏运动神经内脏神经躯体神经脊髓脑:大脑、小脑、脑干内脏感觉神经躯体感觉神经躯体运动神经副交感神经交感神经内脏、心血管腺体体表、骨骼肌中枢

神

经

系

统急、危、重病症态对

自主神经影响急、危、重症交感与副交感神经兴奋性过高应激使自主神经发生如下变化：交感神经↑↑↑↑↑↑副交感神经↑↑↑↑↑交感、副交感神经兴奋性都明显升高，但交感占优。休克的神经病理生理变化GLN的主要代谢途径和功能见图①GLN是一种中性氨基酸，其水解脱末端氨基后生成谷氨酸，其剩余的α-氨基通过转氨途径在其它各种α-氨基酸的代谢中起着重要作用；②GLN是嘧啶、嘌呤核苷酸、核酸、氨基糖合成的重要前体物；③GLN是肾脏产氨的最重要前体，对酸碱平衡的调节起着十分重要的作用；④GLN是一种生糖氨基酸，是肝糖元异生的重要底物；⑤GLN是肝捕捉氨的主要载体和终末产物；⑥GLN是快速生长和分化细胞如血管内皮细胞、淋巴细胞、肠粘膜上皮细胞等的重要供能物质；⑦GLN是某些GLN依赖性细胞如肠粘膜上皮细胞的重要供能物质，也是某些依赖葡萄糖合成ATP途径受损后的最重要替代途径；⑧GLN是蛋白质代谢的重要调节因子，能促进细胞内蛋白质等生物大分子的合成，减少骨胳肌中蛋白质的分解。凝血-抗凝平衡－出血、动脉、静脉血栓及DIC促凝因素1、凝血因子数量、活性2、血小板数量、活性血管损伤凝血因子启动机械损伤、应激、缺血、缺氧、高脂血症、高血压、肾病、糖尿病、内毒素、其他细菌毒素、病毒感染、免疫复合体等。血小板聚集增强

ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原、5-HT、AA、PAF、肿瘤细胞、内毒素、细菌、病毒、微纤维等抗凝因素1、凝血反响的生理调节通过PC系统使活性Ⅴ、Ⅷ因子灭活，降低活性Ⅹ因子的凝血活性2、血浆抑制物抗凝作用主要有组织因子抑制物〔TFPI〕和抗凝血酶Ⅲ〔ATⅢ〕3、纤溶系统激活组织型纤溶酶原激活物〔t-PA〕和〔或〕尿激酶型纤溶酶原活化素(u-PA)。4、细胞抗凝单核-吞噬系统、肝细胞以及血管内皮细胞.开始血小板填充纤维蛋白织网形成Clotgrows最大血块形成血块消融血块消融损害修复TEGs-c-taPTTACTPTD-DimerPlTes自主神经药理及临床科学认识自主神经的方法弄清受体存在部位、作用特点。1、胆碱能受体

M1M2M3

M4M5

N1

N22、肾上腺素能受体

α1α2

β1β2M2突触前膜M2受体-自身受体N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神经受体M2β1M1、M3

M1、M2、M3血管平滑肌α1效应器受体神经节受体常用抗胆碱药的特点阿托品东莨菪碱山莨菪碱长托宁M2受体作用强中—强中弱外周M受体作用强中—强中强中枢M受体作用强最强弱强中枢N受体作用弱弱弱中外周N受体作用弱弱中中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制过度求和谐平衡自主神经保稳定胆碱能受体阻滞剂对自主神经影响

M1、M2、M3

摘要：乙酰胆碱是一种古老神经递质，存在于细菌、藻、原生动物和原始植物中，暗示其有30亿年的进化过程。人类中，乙酰胆碱及其合成酶即胆碱乙酰转移酶〔ChAT〕存在于上皮细胞〔气管、消化道、泌尿生殖道、表皮〕、间皮〔胸膜、心包〕、内皮、肌肉和免疫细胞〔单核细胞、粒细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞〕。功能有：增殖、分化、细胞骨架的组成、细胞间接触、细胞运动、迁移、纤毛活动、免疫功能。IgnazWessler,etal.Thenon-neuronalcholinergicsysteminhumans:Expression,functionandpathophysiology.LifeSciences72(2003)2055–2061非神经性胆碱能系统I.Wessleretal./Jpn.J.Pharmacol.85,2-10(2001)乙酰胆碱(ACh)及受体在人类的每一个细胞中都或多或少的存在。其广泛存在于上皮细胞〔呼吸道、消化道、泌尿生殖道、表皮〕、间皮〔胸膜、心包〕、内皮、肌肉和免疫细胞〔粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、小泡巨细胞〕中。

胆碱能受体阻滞剂药理肾上腺髓质神经节N1M1、M2M3细胞膜M抗胆碱药阻断N1受体：抑制自主神经过度兴奋，改善循环功能。作用于细胞膜受体，稳定细胞膜保护细胞调控第二信使，减轻SIRS及防止MODS。36效应器抗胆碱药在麻醉中的作用抗胆碱药呼吸系统消化系统其他系统循环系统延脑呼吸中枢主要吸气中枢背侧呼吸细胞群M受体N受体膈神经腹侧呼吸细胞群M受体N受体肋间外神经辅助吸气中枢副交感AChM、N受体神经节律性传出冲动紊乱和停止

膈肌和肋间外肌停止节律性收缩呼衰型呼吸或吸气停止膈肌肋间外肌对呼吸中枢的影响持续应激状态急、危、重症病人。持续恶劣环境。精神心理严重创伤、刺激状态。副交感神经敏感部位刺激41抗胆碱药的平安性及不良反响长托宁麻醉推荐剂量及本卷须知持续应激状态〔急、危、重症〕用量：长托宁2mg/次。即给长托宁2mg后半小时最迟一小时评估效果〔尿量、呼吸功能、氧饱和度等〕，无明显改善继续给2mg，直至见明显效果。之后根据病情４—６小时维持。病情稳定后停用。应用原那么：个体差异、疾病状态不同差异很大，抗胆碱药应用原那么是观察中应用，应用中观察，尽早到达有效量。长托宁危重症推荐剂量及应用原那么关于受体的调节向上调节up-regulation受体数量↑反响性↑〔增敏hypersensitization〕受体数量↓反响性↓〔脱敏desensitization〕向下调节Down-regulation耐受性tolerance反跳现象reboundphenomenonβ

2α2交感神经兴奋与拟肾上腺素药β1

α1肾上腺素麻黄素多巴胺去甲肾上腺素间羟胺苯肾上腺素甲氧明α1强强强α2有有弱β1强弱弱β2强弱弱心脏消化道后交感神经膀胱生殖抗胆碱药作用临床循证四川大学华西医院麻醉科刘进魏兴川长托宁组(P组,n=40)阿托品组(A组,n=40)生理盐水组〔N组，n＝40〕插管后给药，安静平卧观测30分钟主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环〔F-V环〕；肺动脉压〔PAP〕，肺毛细血管楔压〔PCWP〕1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p<0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p<0.05)2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p<0.05)。结果HRPpleat〔cmH2O〕Pplat〔cmH2O〕结论盐酸戊乙奎醚对麻醉后患者潮气量

和肺顺应性的影响潘芳,杨拔贤,等.盐酸戊乙奎醚对全麻老年患者潮气量和肺顺应性的影响[J].临床麻醉学杂志,2021.9.25(9):764-766

盐酸戊乙奎醚可以明显改善全麻患者的Comp,提高压力控制通气下的VT且扩张支气管,而且对血流动力学无明显影响。结论盐酸戊乙奎醚注射液〔长托宁〕

对病人呼吸力学的影响李跃文，陈卫民.盐酸戊乙奎醚注射液〔长托宁〕对病人呼吸力学的影响?CHKD博士学位论文数据库?2006Ａ组：既往无呼吸疾病病史Ｂ组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV级结论：长托宁能够改善已有肺疾患〔肺水肿、ARDS、COPD、SAS、哮喘〕病人的呼吸力学指标结果：长托宁能解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。*中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期＊＊＊＊＊结果雾化吸入盐酸戊乙奎醚在慢性梗阻性肺疾病急性发作治疗中的作用苗榕生杨冰黄学平北京大学人民医院急诊科中华急诊学杂志2006年第15卷第10期.909-9121、FEV1和PEF与自身及对照组比较均有明显提高。2、用药后患者咳嗽、气促、痰量减少等病症及体征均有明显改善。呼吸频率在用药后减慢。3、无论和自身用药前比较，还是和对照组比较，应用长托宁后肺动脉压均有明显改善。肺动脉压平均降低11mmHg，约20%。TP〔心率变异总功率〕代表自主神经活动总功率LF〔低频〕表示交感神经的活动状态长托宁和阿托品对老年人心率变异性影响的比较上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科陈湧鸣应隽王祥瑞---患者心率升高与相关死亡的危险呈显著相关〔P<0.0001〕---所有与心血管疾病有关的死亡率〔主要是猝死和心衰死亡〕均与心率增加密切相关美国心脏病学会〔AHA〕2002年会报告重要文献

ArchInternMed,1999,159:585-92.Circulation,1993,88:92-100.

AbdrewTC，etal.PalatiniP,etal.

心率增快是心血管疾病发生率和死亡率独立危险因素Holter监测80%的心肌缺血事件发生前心率都增快了5次/分,心肌缺血的发生与根底心率相关根底心率<60次/分,心率增快引起缺血事件为8.7%根底心率>90次/分,心率增快引起缺血事件达18.5%

多因素分析研究显示---老年人心率比糖尿病或高血压，对预测心血管死亡率方面更有价值。

---4530例高血压病人研究心率>85次/分钟死亡率是<65次/分钟高达1倍北京军区总医院麻醉科马丽张生锁潘宁玲刘永哲尹彦玲王汝敏刘刚

两组病人CPB时期BL、MAP、HR、尿量、复温时间、SpO2、SaO2〔±S〕与A组比较△p<0.05组别BL〔mmol/L〕MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直肠温复温时间〔min〕SpO2(%)SaO2(%)A组〔n＝15〕3.2±1.38.3±1.361±5.6250±57.322±7.365±597±2B组〔n＝15〕0.9±0.2△8.5±1.159±6.7460±48.6△16±8.2△95±3△98±1长托宁在浅低温心不停跳体外循环期间改善微循环功能的探讨广西医科大学第一附属医院心血管病研究所张炳东秦科黄海清陈燕桦周文富

董兰

韩曙君

雷志礼李树人杨国山解放军武警总院麻醉科北京友谊医院麻醉科军事医学科学院结论目的盐酸戊乙奎醚能通过降低再灌注后NF-κB蛋白的表达量，抑制其入核后与靶基因的结合活性，抑制其对下游基因表达的启动作用，减少再灌注后血中TNF-α和IL-1的释放，减轻炎症反响，病理切片可见肝细胞肿胀及中性粒细胞浸润明显好于对照组。从而对肝缺血再灌注损伤有一定的保护作用。盐酸戊乙奎醚0.2mg.kg-1减轻肝缺血再灌注损伤的作用更强。盐酸戊乙奎醚对腹腔感染脓毒症小鼠

肺损伤的保护作用武汉大学中南医院麻醉科王焱林雷利荣贾宝辉等

中华急诊医学杂志2006.8.第15卷光镜下CLP组肺组织病理变化〔HE染色，×400〕光镜下PHC组肺组织病理变化〔HE染色，×400〕电镜下CLP组肺组织病理变化〔铀铅染色，×10000〕电镜下PHC组肺组织病理变化〔铀铅染色，×10000〕CLP组肺组织iNOS的表达〔×400〕PHC组肺组织iNOS的表达〔×400〕小鼠生存率与CLP组24h生存率26.7%比较，PHC组24h生存率70.0%显著提高(P<0.05)。观察三组小鼠平均存活时间发现，与CLP组19.8h相比，PHC组平均存活时间明显延长(42.6h，P<0.05)。二、体液机制体液机制细胞分子机制神经机制血管内液、组织间液细胞内液—平衡紊乱液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示Jv=KhA[(PMV-PT)-δ〔COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性；A为毛细血管外表积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反响系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞