冠状动脉瘤样扩张病因与治疗的认识2

冠状动脉瘤样扩张病因与治疗的认识冠状动脉瘤样扩张(coronaryarteryectasia,CAE)是冠状动脉粥样硬化的一种疾病，最早报道于1983年［1-2］；有相关文献报道冠状动脉瘤样扩张是冠状动脉梗阻型疾病的变异性表现，而不是特有疾病。冠状动脉瘤样扩张是心血管疾病危险因素之一，因扩张段产生缓慢血流量，能诱发心绞痛及心肌梗死。随着冠状动脉造影、冠状动脉CT、磁共振血管造影及冠脉介入治疗的普及，冠状动脉瘤样扩张的有关报道及研究越来越多；但是确切病因仍不清楚，本文对CAE的病因、治疗及预后作一综述。1冠状动脉瘤样扩张的定义冠状动脉瘤样扩张是由于先天或后天因素使冠状动脉变薄而出现管腔扩张或膨大，其管径至少超过相邻正常段或正常值上限的1.5〜2倍［3-4］。冠状动脉瘤样扩张的诊断金标准是冠状动脉造影检查，冠状动脉造影检查中冠状动脉瘤样扩张的检出率为0.3%〜5.3%［5］及尸检0.22%〜1.4%,在造影证实为冠心病患者中的发病率为1%〜5%［6］。2病因冠状动脉瘤样扩张主要病因是冠状动脉动脉粥样硬化，大概占50%；CAE在冠心病危险因素中具有较高的发生率，尤其是高血压，提示高血压及其他冠心病易患因子也是该病重要危险因素。Markis根据冠状动脉扩张程度将CAE分为4型，I型：两支血管或两支以上血管弥漫性扩张；II型：一支血管弥漫性扩张及另一支血管局部扩张；III型：仅有一支血管弥漫性扩张；IV型：三支血管均无弥漫性扩张，仅有局限性或节段性扩张。三支冠状动脉血管同时瘤样扩张，几乎75%的患者是一个孤立的动脉扩张；CAE合并冠状动脉疾病，右冠状动脉(RCA)的近段和中段是最常见的受累部分，其次是左冠状动脉前降支、左回旋支；对于RCA更易感CAE的原因还不是很清楚。根据冠状动脉扩张解剖形态，可分为梭形和囊状。动脉粥样硬化受累的动脉主要病变局限于内膜层，表现为内膜增厚、纤维化和大量脂质沉积，使动脉弹性减低、管腔狭窄或阻塞。冠脉粥样硬化、冠脉内膜损伤、脂质沉着、纤维化包裹、钙化，这些病理改变累及血管壁中层，破坏了动脉血管壁中层弹力纤维；冠脉狭窄使心肌细胞缺血缺氧直接引起冠脉扩张，持续性缺血缺氧导致内皮细胞损伤，内皮功能部分丧失，内皮舒张因子(一氧化氮)及前列环素释放减少使狭窄加重，冠脉粥样硬化狭窄后形成涡流，血流剪切力作用破坏中层弹力纤维。血管壁中层弹力纤维遭到破坏，管腔内血流压力使管壁向外膨出形成冠状动脉瘤样扩张。川崎病(Kawaskidiseaae,KD)又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种发病机制不明确的全身小血管炎，其中心脏损害中几乎都有冠状动脉炎，20%的患儿可伴有冠状动脉瘤或狭窄,部分患儿可导致冠状动脉局部出血,心肌梗死甚至猝死［7］,是儿童狸得性心脏病最常见的原因之一，占CAE患者的15.25%。川崎病伴冠状动脉损伤的危险因素较多，主要包括年龄、性别、C-反应蛋白(CRP)、发热持续时间、血小板计数、血沉及丙种球蛋白的使用时间［8］。有相关文献报道CRP是冠状动脉损害的独立危险因素［8-9］。川崎病导致的冠状动脉损害是永远存在，早期主要表现为冠状动脉扩张及动脉瘤形成，但是有部分冠状动脉扩张及动脉瘤易合并血栓；晚期表现为冠状动脉壁钙化和（或）管壁的狭窄闭塞，是小儿缺血性心脏病、心肌梗死及猝死的主要原因，其中预后最差的是并发巨大冠状动脉瘤（GCAA）［10-13］。有研究报道三磷酸腺苷负荷超声心动图及冠状动脉造影对KD的检查，这两种方法相结合对KD引起的冠状动脉损害的远期追踪有重要帮助［14］，因此早期明确川崎病患儿有无冠状动脉损害是降低本病死亡率的关键，同时远期随访对川崎病冠状动脉损害也有重要的意义。药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）也称为药物释放支架，金属支架表面通过聚合物携带药物，当支架植入血管后，聚合物涂层中的药物通过洗脱方式控制药物释放，抑制平滑肌细胞过度增生使支架内再狭窄的发生率减少［15-16］。近年来，DES的广泛应用，安全性问题受到学者的关注，如植入DES后冠状动脉瘤样扩张及支架内再狭窄是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的少见并发症，但是冠状动脉瘤样扩张的发生机制尚未完全明确，CAE的发生考虑可能与急性血管壁损伤（支架边缘夹层、穿孔、支架导致动脉壁深层损伤）、支架贴壁不良，血管壁的正性重塑、粥样斑块切除术、血栓的溶解、高压球囊扩张、过大球囊、细胞坏死、凋亡和对药物的过敏反应等有关［17-18］。根据CAE的形成时间及是否合并感染等将CAE分为3型，I型：植入支架后4w内形成的假性动脉瘤，其形成可能与术中动脉管壁的损伤有关［19-20］。II型：该型的形成呈亚急性和慢性的过程，该型CAE的形成可能与血管壁对支架金属、涂层、药物产生慢性炎症反应有关［21-22］。III型：该型较为罕见，可能与手术过程中器械的污染导致真菌或细菌感染有关［23-24］。药物支架植入术后有特殊形态的动脉瘤发生，即描述为葡萄串样的动脉瘤。冠状动脉瘤样扩张的病因复杂，目前仍在研究中，能导致冠状动脉功能减退及中层结构的疾病都有可能引起CAE，它们至少是CAE的病因之一，包括:先天性畸形（如冠状动脉瘘），感染性疾病（如霉菌、梅毒、败血症等），结缔组织病（如硬皮病、系统性红斑狼疮、多动脉性结节病、白塞氏病、马方综合征、埃勒斯―当洛斯综合征等）。ACE的形成过程中，血管壁各层的炎症起重要的作用；有相关研究证实，CAE患者的C反应蛋白，IL-6、肺炎衣原体特异性抗原等指标均有升高，它可能是CAE形成的原因之一。基质金属蛋白酶（MMPS）和金属蛋白酶组织抑制物（TIMPS）失衡、血管紧张素转化（ACE）基因型、高同型半光氨酸、可卡因滥用及血管外伤都可能与CAE形成有关。3治疗冠状动脉瘤样扩张与冠状动脉粥样硬化心脏病相比，CAE医疗管理还没有得到充分解决；但目前CAE的治疗主要为药物治疗、介入治疗以及外科手术治疗。但是CAE病例稀少，病因复杂，目前尚没有大规模的临床研究，因此以上3种治疗方法的疗效有待研究。3.1药物治疗冠状动脉瘤样扩张血流异常，易导致血管痉挛或血管内血栓形成。预防血栓的形成，应建议患者长期使用抗凝（华法林）治疗为主要治疗，抗血小板药物（阿司匹林、氯比格雷）治疗为中流砥柱；曲美他嗪和潘生丁可以改善冠脉血流，被用于CAE患者的治疗，具有一定的疗效；ACEI、P受体阻滞剂对CAE的治疗可能有一定帮助，但目前尚未有临床研究证实；硝酸酯类药物使心外膜血管扩张，增加心绞痛危险，不推荐使用；但是MMP/TIMP在CAE发病过程中起到重要作用，未来可能会成为CAE治疗的新靶点。介入治疗介入是CAE形成的病因，但对CAE治疗具有较好的疗效。近年来对于冠脉瘤样扩张合并严重狭窄者有些学者报道扩张处植入带膜支架治疗，可消除狭窄，提高其远端血液流速，降低冠状动脉瘤内的血液淤滞，可减少冠状动脉瘤内血栓的发生，并使瘤体减小甚至消失[26-27]。CAE内较小的血栓形成可使用吸栓装置吸出，但是血栓较大时，取栓难度大，需要外科手术治疗。3.3外科治疗外科手术是CAE有效的治疗措施；手术方式可行冠状动脉旁路移植术（CABG）、瘤体切除，必要时同时结扎冠状动脉瘤样扩张血管的远端，目的是预防冠状动脉扩张处破裂、远端栓塞及与旁路血管竞争血流[28]；瘤体内巨大的血栓时，手术切开取出血拴是一种有效的治疗手段；但外科手术的相关报道仅见于个例，故总体手术死亡率、远期生存率等结果详。4预后冠状动脉瘤扩张进展缓慢，其预后主要取决于病因及基础病变。Ozbay提出高敏C反应蛋白可能是CAE患者预后良好指标；但是有学者认为CAE预后与冠心病无关，是长期死亡率的独立影响因素[30]；另有学者认为CAE的预后主要与是否合并冠心病有关，CAE合并冠心病的心血管危险则明显升高[29]；故今后需进一步开展CAE有关的预防和诊治的研究，改善CAE的预后。综上所述，随着冠脉造影、冠状动脉CT、磁共振血管造影、冠脉内超声和冠脉介入技术的发展，冠状动脉瘤样扩张的患者越来越多，但病因及发病机理目前尚未明确，临床表现与病因有关，冠状动脉瘤样扩张的诊断主要是冠状动脉造影；CAE对人体的预后需进一步研究，积极治疗一般预后较好。参考文献：[1]HillJA，MargolisJR，FeldmanRL，etal.Coronaryarterialaneurysmformationafterballoonangioplasty[J].AmJCardiol，1983，52（3）：261-264.[2]KrolickMA，BugniWJ，WalshJW.Coronaryaneurysmformationfollowingdirectioncalcoronaryatherectomy[J].CathetCardiovascDiagn，1992，27（2）：117-121.[3]SyedM，LeschM.Coronaryarteryaneurysm：areview[J].ProgCardiovascDis，1997，40（1）：77-84.[4]繇敬春，等.冠状动脉瘤样扩张89例临床分析[J].黔南民族医专学报，2003,（1）：13-14.[5]SatranA，BartBA，HenryCR，etal.Increasedprevalenceofcoronaryarteryaneurysmsamongcocaineusers[J].Circulation，2005，111：2424-2429.[6]GiannoglouGD，AntoniadisAP，ChatzizisisYS，etal.PrevalenceofectasiainhumancoronaryinpatientsinnorthernGreecereferredforcoronaryangiography[J].AmJCardiol，2006，98：314-318.[7]HonkanenVE，McCrindleBW，LaxerRaM，etal.ClinicalrelevanceoftheriskfactorsforcoronaryarteryinflammationinKawasakidisease[J].PediatrCardiol，2003，24(2)：122-126.[8]黄国英.川崎病的诊断和治疗[J].中国实用儿科杂志，2006,21(10)：721-723.[9]张永兰，杜忠东.小儿崎病冠状动脉损伤的危险因素[J].中国实用儿科杂志，2006，21(10)：742-744.[10]WilliamsRV，WendyY，TchengL，etal.Anticoagulationintheacuteandlong-termmanagementofKawasakidisease[J].ProgPediatrCardiol，2004，19(2)：179-188.[11]ZhaoLJ，HanB.StudyadvancementofKawasakidiseasewithcoronaryarterylesions.JApplClinPediatr(实用儿科临床杂志)，2007，22(1)：62-64.[12]SuzukiA，Miyagawa-TomitaS，KomatsuK，etal.ActiveremodelingofthecoronaryarteriallesionsinlatephaseofKawasakidisease[J].Circulation2000，101(25)：2935-2941.[13]徐卫军，等.川崎病冠状动脉管壁非扩张性病变及其功能改变的研究[/.中华儿科杂志，2004，(8)：613-616.[14]张丽，于明华.冠状动脉造影和三磷酸腺苷负荷超声心动图对川崎病冠脉损害远期追踪的价值[J].中国循证儿科杂志，2008，3(3)：196-202.[15]MoriceMC，SerruysPW，SousaJE，etal.Arandomizedcomparisonofasirolimus-stentwithastandardst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