过敏反应简版

关于过敏反应简版12嗜喊性粒细胞白细胞总数的0.5％第2页,共71页，2024年2月25日，星期天3广泛分布于皮肤及内脏粘膜下的微血管周围

肥大细胞第3页,共71页，2024年2月25日，星期天4肥大细胞组织内主要分布在呼吸道、消化道粘膜及皮肤、浆膜、血管、淋巴管、末梢神经周围的结缔组织中。有人认为肥大细胞是血管外的嗜喊性粒细胞。第4页,共71页，2024年2月25日，星期天5嗜碱性颗粒嗜碱性粒细胞、肥大细胞。固有生物活性介质：生物胺（特别是组胺）、糖蛋白（激肽释放酶）、蛋白酶（类胰蛋白酶、羧肽酶A、糜蛋白酶）等等。细胞活化后新形成的介质：前列腺素、白细胞三烯、血小板活化因子等等。第5页,共71页，2024年2月25日，星期天6免疫系统第6页,共71页，2024年2月25日，星期天7第7页,共71页，2024年2月25日，星期天8炎性介质组胺（histamine）、类胰蛋白酶（tryptase）、羧肽酶A（carboxypeptidaseA）、糜蛋白酶（chymase）、血小板活化因子（PAF）、前列腺素（prostaglandins）、白细胞三烯（leukotrienes）、缓激肽（brandykinin)等。第8页,共71页，2024年2月25日，星期天9组胺的生物活性时间：注射1～5分钟表现：皮肤潮红、眩晕、头痛、恶心、心动过速、各种类型心律失常及低血压等反应。并可发生荨麻疹、哮喘样发作、喉头痉挛及血管神经水肿等。还可引起应激性溃疡和消化道出血。第9页,共71页，2024年2月25日，星期天10过敏反应(anaphylaxis)特指急性发作，可能致命、全身性反应。肥大细胞、嗜碱粒细胞+特异性IgE→致敏状态。再次接触相同抗原，IgE分子交联，肥大细胞及嗜碱粒细胞内cAMP下降，钙离开浓度上升，产生脱颗粒反应，最终引起过敏反应的各种症状。第10页,共71页，2024年2月25日，星期天11类过敏反应（anaphylactoidreaction）药物直接引起，不是免疫反应，与抗原-抗体反应无关，肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，其临床表现、急救与处理和过敏反应相同。第11页,共71页，2024年2月25日，星期天12过敏反应的临床表现第12页,共71页，2024年2月25日，星期天13呼吸系统喉水肿、小气道痉挛、分泌物增加、肺水肿。呼吸困难、咳嗽、声嘶，小气痉挛，哮喘、喉头水肿表现为吸气困难。喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀，可迅速恶化，缺氧、循环衰竭死亡。机械通气病人气道压力升高。第13页,共71页，2024年2月25日，星期天14心血管系统毛细血管渗漏、血管扩张→容量不足、阻力下降→心排出量减少，血压下降→心跳停止。面色苍白、四肢厥冷，胸闷、冷汗、烦燥不安，血压下降、脉率细速、心律失常，心肌缺血。部分病人早期仅低血压，从血容量、麻醉深度及病人心脏方面找不到原因。第14页,共71页，2024年2月25日，星期天15第15页,共71页，2024年2月25日，星期天16皮肤粘膜可能最早，皮肤潮红、划痕，面色红热，耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿，出现分泌物增多等。少数病人（30%）可能没有皮肤表现。第16页,共71页，2024年2月25日，星期天17第17页,共71页，2024年2月25日，星期天18其它消化系统粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血→腹部胀、痛、吐、泻等。CNS缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等。血液系统DIC，血浆外渗后浓缩等。第18页,共71页，2024年2月25日，星期天19过敏症状出现时间>90%的过敏病人，症状出现在用药后5-10min。乳胶和静脉胶体溶液过敏症状出现稍晚，多在用药后30-60min出现症状，也可能很快出现。第19页,共71页，2024年2月25日，星期天20第20页,共71页，2024年2月25日，星期天21过敏最常见症状心血管虚脱:见于88%的病人，在78%的病人最主要的症状，约有10%的病人心跳停止。皮肤症状：见于70%。支气管痉挛：哮喘病人过敏时差不多都有支气管痉挛，约20%的病人支气管痉挛是最严重的症状。第21页,共71页，2024年2月25日，星期天22过敏症状的表现麻醉中过敏的最初表现：脉搏消失（26%）、通气困难（24%）或皮肤潮红（18%）。加重过敏：哮喘史、使用β受体阻断剂、椎管麻醉，和内源性儿茶酚胺释放减少有关。少数病人只有支气管痉挛或只有循环虚脱。第22页,共71页，2024年2月25日，星期天23过敏反应分级GradeI:皮肤反应，肿胀、荨麻疹，没有明显的血流动力学改变，可以先有搔痒、烧灼感。GradeII:血压下降伴心动过速，病人感到呼吸困难、咳嗽等。GradeIII:

病人有呼吸窘迫、支气管痉挛、喉痉挛，心律失常和传导障碍。GradeIV:

呼吸循环停止。第23页,共71页，2024年2月25日，星期天24术中过敏反应的诊断Jacobsen等人。模拟过敏反应测试了42名麻醉医师在初的10分钟内，没有人作出了正确有诊断，因为引起血压下降、气道阻力增加的原因很多。第24页,共71页，2024年2月25日，星期天25过敏原抗生素（万古霉素、五…）肌松药输血…。其它。第25页,共71页，2024年2月25日，星期天26第26页,共71页，2024年2月25日，星期天27过敏反应的确定第27页,共71页，2024年2月25日，星期天28组胺来源：激活的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放。半衰期：数分钟，过敏后10分钟血清组胺浓度达到高峰，很快恢复正常。实用价值：采样需要在发生过敏反应后10分钟内完成（此时复苏正忙）。代谢产物：N-甲基组胺，尿中排泄，持续时间比血清组胺高，但敏感性差，不推荐测定。第28页,共71页，2024年2月25日，星期天29类胰蛋白酶(tryptase)来源：肥大细胞释放（嗜碱性粒细胞的300-700倍）半衰期：约为90-120分钟，过敏后60分钟升至高峰并维持数小时。实用价值：稳定，不受溶血的影响，甚至可以病人死亡后采血。第29页,共71页，2024年2月25日，星期天30第30页,共71页，2024年2月25日，星期天31类胰蛋白酶标本采血时间初步复苏后即刻过敏反应发生1小时后（高峰期，最重要）过敏反应恢复24小时后（基础值）。---英国麻醉协会推荐第31页,共71页，2024年2月25日，星期天32皮肤试验发生过敏反应4-6周后进行，4周内皮试，由于细胞内炎性介质浓度水平较低，易于发生假阴性结果。可能修饰试验结果的药物如抗组胺药、糖皮质激素、ACEI、NSAID、抗精神病药、血管收缩药等需要避用。第32页,共71页，2024年2月25日，星期天33皮肤试验抗原注入皮内后…引起二个IgE抗体交联，肥大细胞激活，引起局部皮丘隆起、红晕、硬块，或红晕周围有伪足，多数病人会有局部痒感，严重时可出现过敏性休克。皮肤试验发生不良事件发生率小于0.3%，需要备有救生设备。第33页,共71页，2024年2月25日，星期天34皮肤试验阳性对照：组胺或可待因阴性对照：生理盐水对照皮试对肌松药、镇静药抗菌素非常有用，但对胶体、造影剂意义有限。皮试有二种：皮内注射（intradermalskintest）和皮肤划痕（skinpricktest）。第34页,共71页，2024年2月25日，星期天35皮内注射26G皮试针头，将0.01-0.02ml稀释的药物注射到前臂掌侧皮内形成1-2mm高的皮丘，有人注入0.05ml。药物稀释100-100000倍。阳性判定如果皮内注射皮丘直径≥8mm或出现伪足，认为是阳性。第35页,共71页，2024年2月25日，星期天36第36页,共71页，2024年2月25日，星期天37第37页,共71页，2024年2月25日，星期天38皮肤划痕skinprickorscratchtest

将未经稀释的药液，滴在皮肤上，划痕通过所需要测试的药液即可。仅破表皮，不出血为度。如果皮肤划痕上皮丘≥3mm或出现伪足，认为是阳性。第38页,共71页，2024年2月25日，星期天39皮肤试验要求皮丘在开始试验后10-15分钟后出现，持续30分钟以上。二者的敏感度和特异性均较高（≥95%）。假阳性可见于引起组胺释放的药物。皮内注射与划痕试验二者阳性重叠率大于90%。第39页,共71页，2024年2月25日，星期天40（围术期）过敏反应的处理

停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术；供O2：气管插管，纯氧通气；扩容：抬高下肢、输液；使用血管活性药物，如肾上腺素5-100µg；心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效。第40页,共71页，2024年2月25日，星期天41（围术期）过敏反应的处理组胺1受体拮抗剂，异丙嗪50mg静注；组胺2受体拮抗剂，雷尼替丁50mg静注；儿茶酚胺静脉输注；气化吸入支气管扩张剂；糖皮质激素，氢化可的松5mg/kg静脉注射；拔管前评估呼吸道。第41页,共71页，2024年2月25日，星期天42（围术期）过敏反应的处理血容量丢失可达35%，需要用胶体或晶体补充。胶体琥珀酰明胶易过敏，羟乙基淀粉机会少。英国麻醉学会建议使用生理盐水或乳酸林格氏液，并认为效果差别不大。第42页,共71页，2024年2月25日，星期天43第43页,共71页，2024年2月25日，星期天44第44页,共71页，2024年2月25日，星期天45（围术期）过敏反应的处理抬高下肢可以增加近500ml的回心血。非麻醉病人，如果病人发生呼吸道问题如发生喉鸣、面部、呼吸道水肿，应立即气管插管。拔管时如果病人没有呼吸道水肿（包括口周、眶周），气管套囊放气后漏气，则可以拔除气管导管。第45页,共71页，2024年2月25日，星期天46围术期过敏反应的处理在初始处理后可以进一步：组胺-1受体拮抗剂异丙嗪（肌注），能在受体部位对抗过敏介质组胺。组胺-2受体拮抗剂雷尼替丁的使用有争议，组胺-2受体兴奋可能有益，能扩张冠脉，刺激心肌兴奋、扩张支气管，通过负反馈抑制组胺的释放。第46页,共71页，2024年2月25日，星期天47围术期过敏反应的处理如果需要维持麻醉，则用吸入麻醉（如果怀疑静脉麻醉药过敏）。钙剂增加细胞内钙离子浓度，促进炎性介质的释放，故过敏病人禁用。第47页,共71页，2024年2月25日，星期天48过敏反应病人肾上腺素的使用

增加肥大细胞/嗜碱性粒细胞内的cAMP水平，抑制炎性介质的释放增强心肌收缩力，扩张支气管平滑肌减少肝静脉阻力，增加回心血量肾上腺素的效果优于去甲肾上腺素。病人呼吸困难或循环不稳定，使用肾上腺素均可获益。第48页,共71页，2024年2月25日，星期天49过敏病人肾上腺素的使用共识：过敏病人必须使用肾上腺素。使用时机和剂量：没有指南。滴定肾上腺素到效果满意为止。血压缓慢下降至基础值的70%-80%（如由120/80mmHg降至85/50mmHg），通过加快输液、抬高下肢，使用麻黄碱、去氧肾上腺素等纠正低血压，可以不用肾上腺素。

第49页,共71页，2024年2月25日，星期天50肾上腺素的使用时机和剂量血压不能维持，继续下降

肾上腺素。血压下降缓慢

肾上腺素5-20

g，（1-2分钟后）效果不佳时加倍。血压降至基础值的50%-60%，其它措施+

肾上腺素1

g/kg，或肾上腺素50

g，（1-2分钟后）效果不佳时可重复，重复效果不明显时加倍。

第50页,共71页，2024年2月25日，星期天51肾上腺素的使用时机和剂量血压降至基础值的30%-40%，肾上腺素100-300

g/次，甚至更大剂量。低于上述血压，建议考虑开始心脏按压（心脏收缩无力，循环缓慢）。如果心跳停止，则依心肺复苏指南处理。早期使用肾上腺素是抢救过敏性休克的关键，肾上腺素使用不当可能致命（心律失常、急性冠脉综合征、心梗）等。第51页,共71页，2024年2月25日，星期天52使用肾上腺素的其它参考建议美国麻醉指南认为：初始剂量100–300µgiv，密切监测病人，需要反复给药的病人，应静脉输注1–4µg/min。法国指南认为初始剂量100–200µgiv，静脉维持剂量为0.05–0.1µg/kg/min。

第52页,共71页，2024年2月25日，星期天53使用肾上腺素的其它参考建议斯堪的纳维亚（Scandinavian）推荐初始剂量100µg，维持剂量0.05–0.1µg/kg/min。英国指南初始剂量50µg，静脉自己调整剂量到满意为止。第53页,共71页，2024年2月25日，星期天54使用肾上腺素的其它参考建议肾上腺素效果不好时，低剂量翻倍加量，以达到满意。循环不稳定、呼吸困难病人，肾上腺素可肌注10µg/kg，静脉注射5-10µg，每次间隔1-2分钟。呼吸心跳停止的病人，人工呼吸循环，肾上腺素剂量建议100µg/次，间隔1分钟。麻醉过程中建议增加剂量。第54页,共71页，2024年2月25日，星期天55使用肾上腺素的其它参考建议过敏病人低血压，每次静脉使用肾上腺素5-10µg，间隔1-2分钟。如果循环虚脱，则每分钟使用100µg，同时胸外心脏按压。麻醉病人加大肾上腺素剂量。使用β受体阻断剂的病人，使用1-5U胰高血糖素静脉注射。

第55页,共71页，2024年2月25日，星期天56使用肾上腺素的其它参考建议需要在严密监测静脉使用肾上腺素，没有静脉通路时，先选择肌注（0.2-0.3mgim，最高不超过0.5mg）。肾上腺素在使用前最好将1.0mg稀释至10ml。第56页,共71页，2024年2月25日，星期天57使用肾上腺素的其它参考建议所有症状、体征消失30分钟后停止肾上腺素，其后至少观察2小时，重症病人需要观察的时间更长。复苏困难病人莫轻易放弃（例复苏了90min成功）。iBP,PetCO2第57页,共71页，2024年2月25日，星期天58肾上腺互的不良反应病人可出现心动过速、震颤、面色苍白，血压正常或升高，眩晕、管道视野、严重胸痛、间歇性室上速、非特异性S-T段改变等，甚至室内颤、心跳停止。第58页,共71页，2024年2月25日，星期天59组胺—肾上腺素组胺

乳内动脉扩张没有组胺，肾上腺素收缩效果最好明显。有组胺，加压素、亚甲兰等抑制NO合成的药物能完全逆转组胺的的扩血管作用，而肾上腺素不能。第59页,共71页，2024年2月25日，星期天60肾上腺素效果不佳病人的处理第60页,共71页，2024年2月25日，星期天61加压素

有学者认为在缺氧、酸中毒的情况下，加压素可能效果好些，因此建议肾上腺素、去甲肾上腺素效果不佳、或实在无法复苏的情况下，可以试用加压素。此类病人可能取得意外的效果，剂量推荐首剂2U，最多的报告达8U。第61页,共71页，2024年2月25日，星期天62亚甲兰WeissgerberAJ报告了一例