高血压患者社区健康管理

关于高血压患者社区健康管理一、高血压管理原则与要求（一）高血压管理原则在社区建立完善的高血压健康管理体系通过筛查,及时发现高血压患者为高血压患者建立规范的健康档案为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导第2页,共23页，2024年2月25日，星期天（二）高血压管理要求1、动员加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。2、筛查35岁以及上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊时为其测量血压，并做好登记。3、确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。第3页,共23页，2024年2月25日，星期天（二）高血压管理要求4、随访每年至少随访4次，并且至少要有一次是面对面随访；入户、门诊、电话随访相结合。对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。5、记录每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。6、归档（缺失表单、数据没及时更新）《高血压患者随访服务记录表》《健康体检表》按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。第4页,共23页，2024年2月25日，星期天（二）高血压管理要求7、利用定期整理分析反馈向上级部门报告重点问题与重要发现。及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。调整根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。第5页,共23页，2024年2月25日，星期天二、高血压管理内容与方法（一）服务对象常住居民35岁及以上原发性高血压患者。第6页,共23页，2024年2月25日，星期天（二）服务内容1、高血压筛查和行为干预（1）首诊测血压（首诊的概念不变）辖区内35岁及以上常住居民每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊测量血压，并做好记录。第7页,共23页，2024年2月25日，星期天（2）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。第8页,共23页，2024年2月25日，星期天（3）筛查流程图第9页,共23页，2024年2月25日，星期天（4）分类处理①收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，在一周内非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊；2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。第10页,共23页，2024年2月25日，星期天②收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间每半年至少测量1次血压生活方式指导和行为干预督促其进行自我保健管理③收缩压＜130mmHg且舒张压＜85mmHg指导其每年至少测量一次血压第11页,共23页，2024年2月25日，星期天（5）登记门诊日志：首诊测压登记栏目（如何避免重复？）首诊血压异常者登记筛查本（没有追踪测血压）随访血压异常者确诊登记本高血压病人管理登记本第12页,共23页，2024年2月25日，星期天2、高血压患者社区健康管理（1）建立健康档案明确诊断的原发性高血压患者建档表单包括：封面个人基本信息表健康体检表高血压患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表。第13页,共23页，2024年2月25日，星期天（2）随访干预将高血压患者纳入规范管理建立随访登记表，每年至少(面对面)随访4次，监测血压变化根据病情变化情况增加随访次数填写《高血压患者随访服务记录表》第14页,共23页，2024年2月25日，星期天①测量血压并评估是否存在危急症状如出现：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。第15页,共23页，2024年2月25日，星期天②若不需紧急转诊，则进行普通随访询问上次随访到此次随访期间的情况。测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。正常范围：18.5≤BMI＜24有针对性的健康教育。询问患者疾病情况和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病，了解患者治疗及目前用药情况。进行健康状况和生活方式评估。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。根据患者血压控制情况和症状体征进行评估和分类干预。第16页,共23页，2024年2月25日，星期天

③随访分类—控制不满意者处理

对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（转诊记录单？）第17页,共23页，2024年2月25日，星期天③随访分类—控制满意者处理预约。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。PS:降压目标普通高血压:<140/90mmHg老年人:收缩压<150mmHg伴糖尿病或肾病:<130/80mmHg第18页,共23页，2024年2月25日，星期天（3）健康检查每年至少进行1次较全面健康检查（高血压患者知情选择的情况下）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查。

（65岁以上老年人：自我评估、认知、情感；老年人女性：妇科检查）辅助检查：包括血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查。鼓励有条件的社区卫生服务机构适当增加检验项目。体检后填写《健康体检表》更新健康档案。第19页,共23页，2024年2月25日，星期天(三)慢性病患者自我管理1、参加对象希望掌握控制高血压（慢性病）技巧的高血压（慢性病）患者及陪护人员。2、课程形式递进式、连续性由社区卫生服务中心专责人员负责带领；小组形式进行，每组人数10-15人，患者可与一位照顾者一同参加活动；共分6节，每周一节；患者需完成每周的活动计划记录以助认识引起个人血压的变化的因素及自我监察的技巧。第20页,共23页，2024年2月25日，星期天3、内容第