神经重症患者肠内喂养护理专家共识解读

《神经重症患者肠内喂养护理》专家共识共识解读某某某肠内喂养护理评估01#ONE#TOW营养风险筛查#THREE营养状态评估#FOUR吞咽功能评估04020305#FIVE急性胃肠损伤意识障碍严重程度的评估意识障碍程度的评估神经重症患者常伴有意识障碍，其严重程度与肠内喂养关系密切，意识障碍越重，营养达标率越低。推荐1：GCS评分，进行评估，若评估有局限性。推荐2：可启动FOUR评分进行意识障碍严重程度的评估。尤其是气管插管、人工气道且不能用言语表达的患者营养风险筛查推荐1：使用营养风险筛查量表2002进行营养风险筛查，≥3分的患者需48h内使用EN支持，<3分患者1周后再次筛查（2级证据，A级推荐）营养风险筛查推荐2：使用重症营养风险评分（Nutric）评估，≥5分（不含IL-6），为存在营养不良风险，需接受EN支持（2级证据，A级推荐）因推荐1存在局限性：病情危重或者水肿、腹水等会直接影响体重的测量，意识障碍者不能回答问题。病情危重无法准确获得实际体质指数（BMI）。营养状态评估推荐：定期进行患者身高、体重、BMI，采用皮脂厚度计对肱三头肌皮褶厚度的测量（2级证据，A级推荐）体重减轻、食欲减退、肌肉状况评估，也可作为营养不良的评价指标。肱三头肌皮褶厚度：裸露被测部位；找到肩峰、尺骨鹰嘴，并标记两点连线中点；在该皮褶厚度提起的下方用皮褶计测量其厚度，把右拇指松开皮褶计卡钳钳柄，钳尖部充分夹住皮褶；在皮褶指针快速回落后立即读数。要连续测量3次，精确到0.1mm。吞咽功能评估吞咽是一个复杂的神经生理过程：可分为5期。认知期:做好进食准备。食物信息输送到大脑皮层，引起消化液分泌和张口动作。准备期：食物在口腔形成食团。病损后，食物不易咀嚼，易滞留在口腔。口腔期：咀嚼食团送入咽部。软腭上抬，与咽后壁相接，封锁上咽与中咽的间隙。咽期：吞咽的关键。食团经软腭入咽，引起肌肉收缩，此时软腭，会厌分别关闭鼻咽通道，咽部气管通道，呼吸暂停，食管上口张开，食团挤入食道。食管期：食团由食管向胃移送。通过食管蠕动，将食团移送到胃部。吞咽功能评估对意识清醒（无气管插管）伴有神经性球麻痹症状的患者推荐1：使用改良洼田饮水试验进行早期吞咽功能的评定（1级证据，A级推荐）推荐2：先给予3ml水试饮，无呛咳再饮30ml，进行吞咽障碍评估（5级证据，B级推荐）推荐3：洼田饮水试验1~2级的患者可经口进食（5级证据，A级推荐）≥3级管饲喂养推荐4：可疑2级或3级患者使用V-VST确定经口进食最适合的食物容积和粘稠度（5级证据，B级推荐）急性胃肠损伤（AGI）评估欧洲重症协会胃肠障碍工作组：2013年提出急性胃肠损伤，并推出AGI评估标准AGI分级内容一级为自限性阶段，有胃肠功能障碍或衰竭风险较大二级（胃肠功能紊乱）通过干预措施能够重建胃肠功能三级（胃肠功能衰竭）胃肠功能经干预处理后不能恢复四级急剧出现并立即危及生命的胃肠功能障碍等级越高，病情越重，死亡率越高，胃肠功能衰竭患者病死率越高。急性胃肠损伤（AGI）评估护士需密切观察不同AGI分级下肠内喂养后患者的耐受性一级：首日以25ml/h启动EN。二级：15ml/h启动且12h评估一次耐受性。三级：10ml/h启动，且每12h评估一次耐受性。四级：暂时不考虑EN。喂养方式的选择指南：当前阶梯治疗不能满足60%目标能量需求量3-5d时，应选择上一阶梯。喂养方式：首选饮食+营养教育；后依次向上阶梯选择。口服营养补充（ONS）全肠内营养（TEN）部分肠内（PEN）+部分肠外营养（PPN）全肠外营养（TPN）喂养方式的推荐推荐1：推荐护士每班至少评估1次患者经口摄入量（专家共识，B级推荐）推荐2：能力与蛋白摄入量在总需求量的50%~70%/d时，应提供口服营养补充（400~900kcal/d）作为额外的营养补充，并动态观察营养指标变化（5级证据，B级推荐）鼻胃管的置入推荐意见：推荐洼田饮水试验3级以上、意识障碍、气管插管患者放置胃管（专家共识，B级推荐）成人可选择聚氨酯或硅胶小口径材质（F14）的鼻胃管（2级证据，A级推荐）置入时测量眉心到脐的距离，使胃管末端到达或接近幽门。首次置入推荐采用X线（金标准）确定胃管位置（1级证据，A级推荐），也可用超声法判断（2级证据，B级推荐）喂养过程中4h评估1次管路位置（3级证据，B级推荐）日常维护时，避免单独采用胃内容物PH值测定法、二氧化碳浓度测定法、肉眼观察胃内容物、听气过水声等方法判断胃管位置，推荐采用综合方法进行判断（专家共识，B级推荐）营养液保存推荐意见：营养液开封后，宜在常温下使用或保存<4h（4级证据，A级推荐），4℃下保存<24h，防止腹泻发生。配制的EN制剂常温保存不宜>4h，超过4h应置于冰箱冷藏，24h未用完应弃去（1级证据，A级推荐）营养液与静脉药液分开放置，需要补充蛋白粉患者，护士需根据说明进行控温配制（专家共识，B级推荐）营养液输注时注意事项推荐意见：患者管饲喂养时床头抬高≥30°（1级证据，A级推荐）起始营养液输注速度20~50ml/h，次日增至80~100ml/h，3~5d增至患者所需目标全量（专家共识，B级推荐）高血糖患者输注营养液时，血糖目标维持在8.3~10mmol/L，避免血糖过低（<8mmol/L）（1级证据，A级推荐）使用EN泵进行持续管饲喂养（2级证据，A级推荐），并悬挂“肠内营养液”标识（专家共识，B级推荐）并发症的识别与护理腹泻，推荐：识别：患者排便次数>3次/d，粪便含水量在80%以上且不成形（5级证据，B级推荐）低蛋白血症、高血糖、胃肠道感染、长期大量使用抗生素、EN配方不耐受、EN给予前禁食、使用含山梨醇、抑酸剂药物和粪便软化剂的患者（2级证据，B级推荐）护理：使用Hart腹泻计分法评估患者腹泻程度（2级证据，A级推荐）并发症的识别与护理Hart腹泻计分表：

腹泻评分：按照Hart等提出的半定量计分法，对24h内每次粪便评分值予以相加得到24h总值≥12分定位腹泻存在。并发症的识别与护理腹泻，护理：第一时间上报腹泻情况，及时准确留取化验标本，肛周皮肤涂抹皮肤屏障保护剂（专家共识，B级推荐）预防IAD的干预措施：清洁→保护→修复→预防感染营养液在恒温下（24±1.5℃）放置12h后次日给予输注（2级证据，B级推荐）老年腹泻患者营养液温度宜接近正常体温，可维持在38~42℃（专家共识，B级推荐）并发症的识别与护理便秘，推荐：识别：患者排便次数<3次/周或<0次/3d，伴有排便费力、次数减少、大便硬结、肛门直肠堵塞、腹胀等。常见脑血管疾病、多发性硬化症、脊髓损伤、自主神经病变及长期卧床、镇静镇痛抗惊厥药物使用的患者（5级证据，A级推荐）护理：使用含膳食纤维的营养液或添加益生菌进行EN，应用胃动力药物进行干预，使用容积性、渗透性药物治疗轻、中度便秘。护士需观察便秘环境情况，病情稳定者可早期活动（专家共识，B级推荐）使用腹部按摩法促进排便（2级证据，B级推荐）并发症的识别与护理腹胀，推荐：识别：表现为肠鸣音减弱、腹胀膨隆、叩诊为鼓音等。易引起胃肠黏膜局部酸中毒、水肿、缺氧以及肠麻痹、肠腔扩张。常见于GCS≤8分、机械通气患者（2级证据，B级推荐）护理：使用肛管排气、灌肠、导泄等方法纠正腹胀，严重时禁食给予胃肠减压。腹胀与腹内压（IAP）关系密切，推荐监测膀胱内压反应IAP，IAP为I级时维持原有EN输注速度，每6h复查1次；II级时避免床头抬高>30°，减慢营养液输注速度50%，每6h观察1次、摄腹平片排便肠梗阻；III级时暂停EN（2级证据，B级推荐）（1级：12-15mmHg；2级：16-20mmHg；3级：21-25mmHg；4级>25mmHg）并发症的识别与护理胃潴留，推荐：识别：由于胃内容物积聚而未及时排空，GRV≥100ml时考虑胃潴留发生，常见于大面积脑梗死、低温、低血压、休克、低血钾、GCS评分≤8分、高血糖、机械通气等患