第四章第一节 肠内营养的成分讲解

第四章肠内营养制剂PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/word/Excel教程：/excel/资料下载：/ziliao/PPT课件下载：/kejian/范文下载：/fanwen/试卷下载：/shiti/教案下载：/jiaoan/

本章节课程主要内容掌握肠内营养制剂的主要组成和分类方法，了解临床应用的主要代表性产品及其特点。熟悉肠内营养制剂的选择方法和标准，了解肠内营养制剂评价的主要参数、次要参数及操作方法特殊肠内营养制剂膳食纤维理化特性和代谢、生理作用和肠内营养治疗中的应用谷氨酰胺、精氨酸的理化特性和代谢、生理作用和肠内营养中的应用益生菌和益生元的概念，益生菌的生理作用及其在肠内营养中的应用了解临床常用的药品和制剂及其应用第一节肠内营养的成分能量碳水化合物脂类蛋白质和氨基酸水和电解质微量元素和维生素一、能量营养治疗的目的在于维持和改善机体功能，避免体重丢失更多（尤其是体细胞质量），并使严重衰竭的患者恢复正常身体组成和功能。危重疾病患者的能量摄人量应该尽可能使能量负平衡和瘦组织的丢失减至最小。营养支持给予的能量要适应于基础能量消耗、临床情况和营养支持目标。与PN容易引起过度喂养不同，由于胃肠道的耐受性限制了肠内营养的使用，EN通常不会导致营养过量。能量摄入量的确定确定能量摄入量主要包括2个方面内容：即总能量摄人量和不同的底物（或能源）的供能比。很多公式或方法可用来估计能量消耗或确定能量摄入：最常用Harris-Benedict公式来评估健康成年人的基础能量消耗。较简便的方法：将无应激和处于静息状态的健康男性成人的平均能量消耗定为每小时1kcal/kg进行计算。拇指法则：拇指末节长度（mm）=kcal/kg/day，如拇指末节长度25mm时，热卡需要量是25kcal/kg/day，一般情况，热卡需要量=25-30kcal/kg/day，如60kg成人日需要热卡量=60X（25～30）=1500～1800kcal

能量摄入量取决于营养支持的目标：即在疾病过程中维持或减少机体消耗，康复期修复肌肉量、储备能量和促进儿童生长能量摄入量应考虑以下情况：疾病程度、严重的营养不良、人体成分（如肥胖等），还要考虑到儿童生长和恢复期体重恢复（尤其是肌肉修复）的营养需要要精确计算出某一个患者确切的能量需要量仍不容易。因疾病在发生进展过程中，机体代谢情况和能量需要量也发生改变。为了根据患者情况给予合适营养支持，需纵向监测患者病情变化及支持效果高能量营养治疗（同时给予蛋白质或氨基酸）可抑制机体动用储存的营养底物以获得正氮平衡疾病急性期营养支持的首要目的是维持组织功能，其次是尽可能减少瘦组织丢失，而不是完全逆转分解反应。只有在疾病恢复期，才可能通过高能量高蛋白摄人达到正氮平衡并修复组织二、碳水化合物传统观点认为能源物质主要是2种：葡萄糖和脂肪（尤其是脂肪酸），忽视了其他营养素（如一些氨基酸和酮体）也可作为能源。不同的组织器官和不同情况时，能量底物的需要量变化很大。其他碳水化合物和葡萄糖衍生物作为细胞的结构组成和细胞外基质（蛋白聚糖和葡萄糖胺）发挥重要作用，葡萄糖则代表了重要的能量来源。营养治疗时碳水化合物可以占总能量的50%～60%。多聚糖、低聚糖（麦芽糖糊精）、蔗糖和葡萄糖都可用于肠内营养。葡萄糖是目前唯一被用于肠外营养的碳水化合物。1.单糖：葡萄糖、果糖。单糖可增加营养液渗透压，仅占碳水化合物中很小比例。二磷酸果糖酶缺乏患者使用果糖可能引起肝衰竭，故EN不使用果糖

2.双糖：蔗糖、乳糖。蔗糖是唯一被使用的双糖，主要在口服配方中作为甜味剂。部分人缺乏乳糖酶，故EN配方不使用乳糖

3.低聚糖：麦芽糖糊精。EN主要碳水化合物成分。低聚糖是由15～30个葡萄糖单元以1-4α键连接组成。高比例低聚糖可尽可能降低营养液的渗透压，易于水解，耐受性较好

4.多聚糖：淀粉。是日常膳食中最丰富的碳水化合物。只有淀粉能在小肠中完全水解成葡萄糖并吸收。淀粉黏性高，可能堵塞喂养管，不用于标准EN配方。改良后的淀粉水解缓慢，有时被应用在糖尿病EN配方

5.其他碳水化合物（如纤维素、半纤维素、果胶和菊粉）在小肠内无法水解和吸收。一些膳食纤维能发酵，其发酵产物（短链脂肪酸、乙酸、丙酸盐和丁酸盐）可以在小肠末端和大肠被吸收,被添加在部分EN配方肠内营养中使用的碳水化合物种类葡萄糖作为重要的碳水化合物，能为机体所有细胞代谢葡萄糖氧化作用有限，并且与能量消耗相关婴儿和儿童体内葡萄糖的氧化速率高，体力活动和锻炼时也较高在静坐或卧床的成年患者体内，氧化速率依赖于能量消耗，其最大值为每分钟4～5mg/kg因此静息状态或住院成年患者每日碳水化合物的摄人不应超过7g/kg碳水化合物输注的速度取决于其各自的营养支持方案肠内营养中碳水化合物的用量三、脂类脂类是重要的能量底物和机体主要的能源储备。磷脂是血管、液泡和其他细胞器细胞膜的必需结构成分，与中枢周围神经系统密切相关。脂肪酸可显著影响细胞功能，有一些还是分子（前列腺素、白细胞三烯和血栓素）合成的前体。胆固醇是固醇类激素合成的前体。因此，脂类可以局部、系统、广泛地调节新陈代谢脂类的氧化速率不仅取决于能量消耗，还取决于激素水平、临床状况以及是否有其他能量底物（尤其是葡萄糖）存在根据个体耐受和临床状况，脂类摄人量需达到能量需要量的20%～40%。营养支持时脂类可以通过肠内和（或）肠外的方式给予肠内营养时，脂肪可以以三酰甘油和磷脂形式提供，磷脂主要提供一些长链脂肪酸。另外，还包括脂溶性维生素（维生素A、D、E和K）和固醇类脂肪被小肠消化和吸收后，脂肪酸和胆固醇中绝大部分形成乳糜微粒，在小肠黏膜细胞积聚，再释放入淋巴系统，通过胸导管到达静脉循环中。中链脂肪酸主要通过门静脉直接转运至肝脏。大部分市售肠内营养制剂中，腊类提供总能量的30%～40%。适用于呼吸衰竭患者的低碳水化合物产品中，脂肪所占比例更高含油酸的能量密集型肠内营养补充剂也已经被用于营养不良的血透患者和老年营养不良个体肠内营养产品中的脂肪酸组成是根据预期效果而加以调整的提高免疫的配方中增加了ω-3脂肪酸含量含中链脂肪酸的肠内营养配方推荐用于消化不良和习惯性流产的患者，也适用于乳糜胸和乳糜腹的患者四、蛋白质和氨基酸

蛋白质是生活和生长发育中必不可少的。

氨基酸不只是构成蛋白质的原料，而且还是合成一些重要的生物和生理化合物的前体。假定一个正常体重的健康年轻人，摄人完全的氨基酸溶液或优质蛋白质以及充足的能量，包括电解质、矿物质和维生素，其蛋白质/氨基酸的需求量可以达到0.75g/(kg·d)疾病急性期及恢复期．摄人1.5g/(kg·d)（正常人体组成）的蛋白质是合适的。疾病状态下确定蛋白质需要量有2个难点，即各种疾病不同程度地影响蛋白质的需要量和疾病的严重程度不同。机体在急性期丢失大量蛋白质，应该在康复期进行修复。因此，急性期的营养需要量同康复期有所不同。动物蛋白从形态学上可分成两种：纤维蛋白和球蛋白纤维蛋白保护和支持组织。如头发中的角蛋白、结缔组织中的胶原蛋白、血凝块中的纤维蛋白、肌肉中的肌球蛋白球蛋白主要存在组织液中，如牛奶中的酪蛋白、鸡蛋蛋白中的白蛋白、血浆白蛋白和球蛋白植物蛋白不像动物蛋白那样容易分类，广义来说，大部分是谷蛋白和醇溶谷蛋白谷蛋白包括小麦中的麦谷蛋白、大麦中的大麦醇谷蛋白和米中的米谷蛋白典型醇溶谷蛋白包括小麦中的麦醇溶谷蛋白和玉米中的玉米醇溶谷蛋白蛋白质的来源和化学性质蛋白质通过水解分解为简单结构：氨基酸。氨基酸的共同特征是具有一个酸性的羧基(COOH)和一个碱性的氨基(NH2)，共同连到一个碳原子上，而分子其余部分随氨基酸的不同而不同自然界中有20种氨基酸。蛋白质分子中氨基酸以肽键互相连接，即一个氨基酸的氨基和另一个氨基酸的羧基相连，并脱去一分子水。由肽链连接的两个氨基酸构成肽链的一部分。任何一种氨基酸可出现在肽链的不同位置且数量也可不同。任何种类的动物都有特定的蛋白质。蛋白质中的氨基酸序列决定了种族的特殊免疫原性和唯一性。根据W.Rose的经典理论，成年人即使以8种纯氨基酸作为唯一的氮源，也能维持氮平衡。这些氨基酸被称为“必需氨基酸”，并且成年人无法体内合成它们。一些特定环境中某些氨基酸也是必需的。将来会出现富含半胱氨酸、络氨酸、谷氨酰胺的合成肽。不同氨基酸根据其新的功能特点可被描述为“条件必需营养素”、”功能性营养素”和“必需营养素”。“个体化营养”会越来越重要。个别营养物质还可作为器官或组织的特殊营养素。药理营养学的概念已经在临床创伤、免疫抑制和（或）营养不良的患者的饮食治疗中发挥作用氨基酸：蛋白质的结构单位水、电解质的摄入是正常自然饮食和营养支持时不可缺少的部分合理计算水、电解质需要量和宏量、微量营养素一样重要液体平衡如不能维持，则会产生负面作用水和电解质需要量应根据临床情况进行调整，如过度胃肠道丢失时应增加，肾衰竭或原先存在过高时应减少每日体重监测并根据尿素、肌酐、钠、钾、镁、钙、磷值和其他数据的变化，可以合理调整液体量及电解质浓度还需每日检查患者是否存在脱水、水肿及肠梗阻等情况五、水、电解质大多数肠内营养制剂中矿物质、电解质及微量营养素浓度设计的基础是，假设每日摄人约2,000ml这种肠内营养配方可以满足每日营养索需要量如果只能达到需要量的50%或更少，电解质、矿物质或微量元素的摄人量就相应减少因而不足，这种情况是常见的肠道对于矿物质（特别是钙、磷、镁）的吸收本就常常不足。已存在电解质缺乏的患者（如创伤、感染或以前存在的营养不良导致的电解质消耗）通过肠内途径来补足电解质是很难的同样情况可见于经尿量丢失增加、瘘或造瘘口引流量较多的个体。这种情况下需通过肠道、静脉或皮下给予额外的液体或电解质。电解质可加入肠内制剂中，但应监测其相容性以避免肠内营养管堵塞。电解质严重缺乏时，静脉或皮下给予更好。六、肠内营养中的微量元素和维生素如果饮食中必需微量元素不摄入或摄入不足会影响组织再生或生化功能。通过供给微量元素可以逆转这种情况。由于肠道吸收的效率原因，造成经静脉和经胃肠道途径摄人量有明显的差别。给予足量微量营养素和维生素是肠内营养治疗中不可缺少的一部分。在营养支持开始时患者的状况是未知的，要有效地利用蛋白质和能量需要足量的微量营养素作基础，所以在营养支持一开始就要提供微量元素和维生素。目标患者：有缺乏风险的、临床缺乏综