眉山市城乡居民基本医疗保险业务经办规程

—眉山市城乡居民基本医疗保险业务经办规程为加强我市城乡居民基本医疗保险经办业务管理，建立规范化、标准化、制度化的经办业务操作流程，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部20号令）、《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》（眉府办发〔2019〕26号））等法律法规及相关政策，结合我市实际制定本规程。参保登记及缴费管理一、参保登记（一）城乡居民医保各项业务经办服务由医保各级经办机构及税务、人社、教体、农业农村、民政、卫健、自然资源、残联、退管(以下简称为“协办机构”)等部门根据各自职责共同实施。各县（区）医保经办机构负责经办本地区城乡居民医保除征收以外的各业务环节办理，指导、监督和检查基层便民服务中心组织承担的城乡居民医保各项业务办理；负责城乡居民医保参保基础信息的变更修改；负责按照税务部门推送的征缴信息做好参保人员权益记录；组织开展城乡居民医保政策培训、业务考核和经办宣传工作。税务部门负责牵头统筹开展城乡居民基本医保征收工作；负责探索创新征收模式，建立便捷缴费方式；开展缴费程序和缴费方式宣传；负责指导和督促各类缴费方式经办人员做好征收、上缴、核对、汇总等工作；负责向医保经办机构提供征收各类统计数据报表等；协助开展城乡居民基本医保政策和经办服务管理政策宣传解释工作。教体部门负责协调大中专、职高、技校等学校组织学生在就读地参保缴费，并开展重复参保到户籍地退费的政策宣传工作。农业农村（或扶贫开发）部门负责建档立卡贫困户的身份确认、参保缴费工作，同时与同级医保部门建立数据共享机制，确保部门间贫困人口数据信息一致。民政部门负责城乡特困人员、享受最低生活保障人员、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、贫困三、四级残疾人身份确认和参保缴费工作。卫健部门负责计生特别扶助对象的身份确认和参保缴费工作。自然资源部门负责被征地农民超龄人员的身份确认和参保缴费工作。残联负责重度残疾人的身份确认和参保缴费工作。退役军人管理部门负责退役军人优抚对象的身份确认和参保缴费工作。（二）已参加2019年基础信息录入的人员不再另外进行登记。由医保部门负责汇总整理数据整体推送税务部门作为征收时进行信息提取、查验的“登记库”。未参加2019年基础信息录入的普通人员，在集中缴费期进行登记。由本人或代理人携带有关证件材料（户口簿或身份证、临时居住证等），到户籍所在地（临时居住地）的乡镇（街道或社区）便民服务中心办理登记。在校大中专、职高、技校学生：由教体部门统一安排，各校负责指定专门人员于每年9月15日前通过医保基础信息集中录入软件，完成信息收集和登记。新生儿：新出生婴儿应在出生后90天内由监护人或代理人（父母、祖父母、外祖父母）携带户口簿、出生医学证明等有关证件材料，到所在乡镇（街道或社区）便民服务中心办理登记。户籍新迁入人员、刑满释放人员、退役（复员）士兵：在户籍所在地（或居住地）乡镇（街道或社区）便民服务中心办理登记，集中缴费期和非集中缴费期均可登记。特殊群体：特殊群体【建档立卡贫困人口、城乡特困人员、享受最低生活保障的人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、贫困三、四级残疾人、计生特别扶助对象、被征地农民超龄人员、退役军人优抚对象和重度残疾人等特殊群体】，分别由县（区）农业农村（或扶贫开发）、民政、卫健、自然资源、退役军人和残联相关部门于每年8月31日前完成身份审核确认，并办理登记。（三）参保人员因身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带有关证件、材料及时到参保地的医保经办机构申请办理变更登记手续。对从信息系统中筛查出来的重复参保人员，按照享受医疗保险待遇就高不就低的原则进行信息变更登记。二、缴费管理（一）城乡居民医保实行按年度缴费，原则上每年度9月1日至12月20日为次年缴费集中办理期（以下简称“缴费期”）。其中：9月30日前集中办理特殊群体缴费，10月1日至12月20日集中办理普通群众缴费。（二）城乡居民在规定的缴费期内，持社会保障卡或二代身份证（户口簿）通过以下方式进行缴费：1.银行代收。可至税务部门委托的银行（银行柜面、手机银行APP、网银、移动终端、自助终端等）办理缴费。2.非接触式缴费。可通过国家税务总局四川省税务局非接触式缴费（电子税务局、“天府e税”手机APP、“四川税务”微信公众号等），“眉山智慧医保”微信公众号“在线缴费”功能办理缴费。3.社区、村（组）委会、学校代收。普通居民可到所在社区、村（组）委会缴纳医疗保险费；大中专、职高、技校等在校学生可由学校负责代收（眉山市内户籍学生随家庭参保，学校不代收）。代收代办单位集中收缴医疗保险费后，按税务部门资金解缴管理要求，及时传递缴费信息、汇缴入库。4.特殊群体代缴。特殊群体由财政代缴居民基本医保费，不得由个人自行缴费。对应管理部门在标识成功后，按导盘格式（附件1）由各管理部门分别在医保系统内进行实缴导盘，导盘顺序依次为农业农村（或扶贫开发）、自然资源、残联、卫健、民政、退役军人，并按财政补助申领相关程序于9月30日前向医保基金专户进行经费划转。如因身份变更转为普通居民的按前述1、2、3方式办理缴费。（三）新生儿、户籍新迁入人员、刑满释放人员和退役（复员）士兵等（统称“特殊缴费人员”）可在非集中缴费期办理缴费。特殊缴费人员持相关证件先到医保经办窗口或乡镇（街道或社区）便民服务中心完成信息登记，再通过前述1、2、3方式办理缴费。（四）缴费人通过各代收单位（乡镇街道、社区、村（组）委会、学校等）缴费的，各代收单位应为缴费人开具税务部门统一格式的《社会保险费代收凭证》。《社会保险费代收凭证》仅作为缴费收款证明，不得作会计核算凭证。缴费人可事后登录电子税务局开具税收完税证明，也可在主管税务部门办税服务厅开具税收完税证明或社会保险费缴费证明。（五）税务部门征收居民基本医保费后，应按照个人权益记录项目通过信息共享平台向医保部门逐条即时反馈匹配一致的缴费信息和入库信息。医保部门接收到税务部门传递的缴费信息和入库信息后，对不符合权益记录规则的应及时向税务部门反馈原因，并由税务部门予以核正。（六）医保经办机构对税务部门反馈的缴费信息和银行账户到账金额核对无误后，分别记载筹资金额、个人缴费金额、财政补助金额、协办机构补助金额及缴费时间，按匹配一致的参保人员缴费信息予以权益记录，确定参保人员相应医疗保险待遇。（七）城乡居民医保参保人员在规定的缴费期内未申报缴纳城乡医保费的，原则上不再进行补缴费。出生90天后参保的新生儿从参保录入次日起享受医保待遇，户籍新迁入人员、刑满释放人员、退役（复员）士兵等从参保录入次月起享受医保待遇。（八）按照川税发〔2019〕5号文件的规定，社会保险费交由税务部门征收后，采取先缴入国库（含代理国库）再划转至社会保障基金财政医保专户的方式。月度终了4个工作日内，由县（区）税务部门向同级医保部门提供加盖公章的《医疗保险费征收旬对账表》（附件2）和《国家金库预算收入月报表》（附件3）。县（区）医保部门根据《医疗保险费征收旬对账表》在医保信息系统中对应模块按“税务入国库时间”核对相符后用作财务记账依据，核算收入，同时向市医保局报送收入上解表；市医保局汇总县（区）《国家金库预算收入月报表》后同市财政局对账并申请划拨资金。（九）城乡居民医保参保实行年度一次性缴费，所缴保费原则上不予退还。仅下述情况例外：参保人员已缴纳次年度居民基本医保费未进入待遇享受期前，因出国定居、死亡、公安机关确认失踪等原因，可向医保经办机构提出退费申请。具体流程如下：1.参保人员或委托人持相关材料、证件向医保经办机构申请居民基本医保关系注销登记，申请退费。2.医保经办机构审核退费申请资料。对不符合退费政策规定或退费资料不符合要求的，应当场退回或一次性告知退费申请人需补充完善内容。3.医保经办机构审核确认退费申请后，从医疗保险基金支出户直接将款项退还缴费人。4.参保人员已缴纳次年度居民基本医保费，在权益记录前即申请退费的，先由医保经办机构完成权益记录，再按上述流程办理。第二章待遇支付管理一、基本医疗服务管理（一）参保患者就医实行实名制管理，即参保患者携带本人社会保障卡到协议服务机构就医。协议服务机构应核实就医参保人员身份。（二）城乡居民基本医疗保险实行“首诊负责制”。首诊医院诊治医生开具“入院证”或“转诊单”，凭“入院证”、身份证或社会保障卡办理入院手续。因社会保障卡损坏或遗失、网络异常等原因造成无法刷卡的，需到各级人社局信息中心或医保局信息专班处理，并在入院后2个工作日内补刷。（三）诊治医院应于入院后2个工作日内将参保患者就诊信息上传到医保信息系统，并实时上传诊疗明细。（四）参保患者到门诊定点医疗机构就诊，凭社会保障卡直接在门诊定点医疗机构刷卡结算，统筹基金支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与各医疗保险经办机构定期结算费用。（五）将一般诊疗费纳入城乡居民医保门诊统筹定额支付。乡、村两级一般诊疗费和取消药品加成的城市公立医疗机构、县级公立医疗机构门（急）诊调增的诊查费，参保人员持社会保障卡在医院挂号窗口、微信、支付宝等挂号时在医保结算系统直接减免。参保患者重复住院按照眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议相关规定执行。（六）城乡居民基本医疗保险实行“双向转诊制度”。1.市内转诊转院。如病情需要在市内转诊转院时，不再向医保经办机构申请备案，但应坚持按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。由下级医疗机构向就近上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，可转到下级医疗机构继续治疗。2.市外转诊转院。如病情需要转市外治疗，应按照《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》（眉府办发〔2019〕26号）、眉山市医疗保险异地就医管理规定，办理转诊转院手续，逐级转诊，转入医院须是“四川省医疗保险异地就医直接结算”联网医院。医保经办机构对符合转诊转院规定的参保患者在医保信息系统中予以登记。转省外治疗的应提供我市指定或省医保规定医院出具的转诊转院证明。（七）参保人员因外出务工、探亲或旅游等期间突发疾病，应优先选择在已开通异地就医直接结算定点医院诊疗，按照眉山市医疗保险异地就医管理规定执行；在未开通异地就医直接结算医院诊疗的，在次年2月28日前将有关材料交到参保地医保经办机构审核，经确认后，按照《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》（眉府办发〔2019〕26号）相关规定执行。（八）外伤入院参照眉山市医疗保险参保人员外伤住院经办流程相关规定执行。（九）凡符合《四川省医疗保险异地就医管理办法》（川医保发〔2019〕16号）规定的异地就医条件人员，应优先到就医地已开展异地就医直接结算业务的定点机构就医，具体按照眉山市医疗保险异地就医管理规定相关规定执行。（十）对群体性突发性疾病、自然灾害等因素造成急危、重症病人救治所发生的医疗费用，各县（区）医保经办机构应及时向市医保局报告，市医保局统一采取积极有效措施进行妥善处理。（十一）门诊特殊疾病由个人或治疗机构向医保经办机构申报，同时提供以下资料：1.眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表；2.身份证或社会保障卡复印件；3.1年内的门诊病情证明或住院病历、出院证明（小结）；4.符合申报病种标准的检验、检查报告单。如糖尿病须符合：不同时间两次以上符合糖尿病诊断标准的静脉血糖检验报告单（空腹及餐后2小时/OGTT2小时）。（十二）医保经办机构对通过审核的门诊特殊疾病人员，录入门诊特殊疾病信息库，建立门诊特殊疾病档案库，按照眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定的相关规定执行。（十三）市内就医档案按照档案资料生成实行属地管理原则，在就医地产生的档案由就医地医保经办机构按照《社会保险业务档案管理办法》规范存档，并为参保地医保经办机构提供利用服务。二、基本医疗费用结算（一）城乡居民基本医疗保险实行“三个目录”管理，使用全省统一编制的新编码。全市所有定点医疗机构统一执行《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。（二）在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用实行直接结算，下列情况发生的费用可到医保经办机构进行零星报销。1.急救、抢救等原因在非定点医院住院的医疗费；2.经医保经办机构同意转市外治疗、异地居住或安置产生的住院医疗费用，因系统故障等因素未能直接结算的，或外出务工、探亲、旅游等期间突发疾病在就诊地未开通异地联网直接结算医院产生的住院费用。以上医疗费用，在次年2月28日前到医保经办机构办理审核手续，并提交以下资料。医保经办机构接到参保患者报销资料后，30个工作日内审核完毕，并将统筹基金支付金额转入参保患者银行账号内。提供资料如下：1.本人身份证复印件1份、本人银行账户复印件1份，并载明银行开户行网点名称；委托他人办理须提供参保患者和代办人的身份证原件及复印件；2.盖有就诊医院印章的财政（或税务部门）制作或监制的收费专用票据原件、出院证明、费用汇总清单；3.已参加补充医疗保险的还需复印发票、出院证明、身份证、本人银行账号一套；4.外伤住院费用须填写外伤调查表和复印住院病例全套并加盖就诊医院病例复印专用章；5.住院费用超过5万元的，须复印住院病历全套并加盖就诊医院病历复印专用章；6.转诊病人须提供转诊审批表，急诊急救病人须提供医院病历复印件；7.长期外出务工的病人提供务工单位务工证明，长期居住外地的病人提供居住地相关证明；8.体内植入材料需附产品合格证复印件。（三）门诊特殊疾病需要凭社会保障卡到定点医院按规定刷卡支付，参保患者只支付应由个人负担的费用，属统筹基金支付的费用，由定点服务机构与医保经办机构结算。（四）实行各种险种一单制直接结算，参保患者住院只需先缴纳一定数额押金，出院结账在医院直接结算，个人只支付应由个人负担的费用，属统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与医保经办机构结算。（五）城乡居民基本医疗保险定点服务机构实行属地管理原则结算，由市、县（区）医保经办机构按相关规定予以结算。1.各县（区）负责其辖区内所有定点医疗机构结算，市本级与东坡区对眉山中心城区实行分片负责制。市本级医院由市本级负责结算，其余定点医疗机构由东坡区负责结算。2.定点医疗机构于每月10日前从与医保经办机构联网的医保客户端读取上月发生的费用，打印《眉山市城乡居民基本医疗保险费用申报拨付明细表》、《眉山市城乡居民基本医疗保险费用申报拨付审批表》各一份，同时提供眉山市城乡居民基本医疗保险支付申报结算表（须由参保患者或家属签字）、参保患者身份证复印件、盖有就诊医院印章的财政（或税务部门）制作或监制的收费专用票据原件、出院证明（加盖医院章）交医保经办机构审核；外伤需附外伤调查表和入院记录。三、第三人不支付或无法确定第三人（一）申请城乡居民基本医疗保险基金先行支付的条件1.申请城乡居民基本医疗保险基金先行支付的对象必须是参加眉山市城乡居民基本医疗保险的参保人员，并在待遇享受期内。2.人民法院、公安局、交警部门认定的有第三人责任的，但第三方无法支付或不支付医疗费用的。3.刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的。（二）申请城乡居民基本医疗保险基金先行支付应提供的材料1.眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表（附件4）。2.参保人员身份证、社会保障卡原件及复印件。申请人为参保人员代理（委托）人的，应同时提交本人身份证、社会保障卡原件及复印件以及有效的代理（委托）证明；参保人员已经死亡的，应同时提供参保人员死亡证明或火化证明材料。3.病历文书、医疗费用票据等材料。主要包括：120出诊证明、门急诊病历、住院病历复印件（含病案首页、出院小结、入院记录、医嘱单、相关检验检查报告单、手术麻醉记录等）、盖有就诊医院印章的财政（或税务部门）制作或监制的收费专用票据原件及费用汇总明细清单等。4.人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的，应自案件发生6个月后申请，并同时提交公安机关出具的《案件受理回执单》、案件责任认定及侦破情况的证明材料或《道路交通事故责任认定书》、第三人肇事逃逸和案件侦破情况等证明材料。5.个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的证明材料。（三）其他规定1.机动车道路交通事故受害人，应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和眉山市道路交通事故社会救助基金垫付后，剩余责任部分的医疗费用再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人员已经获得赔偿或救助部分的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。2.经人民法院判决、裁定或交警部门认定后，第三人承担部分责任的，其因此发生的医疗费用按责任比例计算基本医疗保险基金先行支付额。3.基本医疗保险基金先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。参保人员已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，医保经办机构不再向第三人追偿。参保人员拒不退还的，医保经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。参保人员隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向医保经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定处理；触犯刑法的，依法追究刑事责任。第三章定点医药机构管理一、定点医疗机构是指与医保经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与医保经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。二、医保经办机构通过与定点医疗机构、零售药店签订服务协议，实行协议动态管理。服务协议应明确双方的权利、义务和责任，主要内容应包括：服务内容、就医管理、药品和诊疗项目管理、费用结算、信息管理、违约责任、协议的解除或终止条件等。服务协议有效期一般为1年。《眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《眉山市医疗保障定点零售药店服务协议》由市医疗保障局统一制定，每年公布一次。三、受理医疗机构、零售药店申请定点流程包括公布条件、受理申请、考察评估、协商谈判、结果公示、签署协议等主要环节。四、依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构可向当地医保经办机构书面提出签订服务协议申请，并提供以下材料：（一）《眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议申请表》（附件5）一式两份。（二）医疗机构概况和可承担医疗保障能力介绍的书面材料，提供科室设置、法定代表人（负责人）身份证、医务人员有关资格证件（身份证、学历证、医师执业证书、护士执业证书、执业药师资格证书等）、职工花名册及依法参加社会保险的证明材料。（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》（《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》）、单位银行账户信息等材料及复印件。（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、医院等级评审文件及相关证明材料。（五）上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括：门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用）。（新开办医疗机构申请时可不提供）（六）与医保有关的信息系统相关材料。（七）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。五、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，可向当地医保经办机构书面提出签订服务协议申请，并提供以下材料：（一）《眉山市医疗保障定点零售药店服务协议申请表》（附件6）一式两份。（二）《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书及复印件。（三）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件，职工花名册及依法参加社会保险的证明材料。（四）药品监管、价格主管部门监督检查合格的证明材料（新开办零售药店申请时可不提供）。（五）药师以上药学技术人员的职称、执业证件及复印件，从业人员资格证书及复印件。（六）劳动合同复印件。（七）与医保有关的信息系统相关材料。（八）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。连锁经营的零售药店，由各零售药店独立申请签订服务协议。六、正式运营3个月以上的医疗机构、零售药店，可随时提出定点申请，医保经办机构应即时受理。对申请材料不足的，医保经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构、零售药店补充。七、医保经办机构应对医疗机构、零售药店所申报的材料和信息进行现场考察核实，对医疗机构、零售药店的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保障管理要求进行检查，并组织相关单位或专家开展评估，评估的内容主要为医疗机构、零售药店申报医保服务内容与医疗机构、零售药店服务能力是否匹配(附件7、附件8)。评估结果分为合格和不合格。评估结果仅供医保经办机构当次签订协议使用。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改，自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。八、医保经办机构与评估合格的医疗机构、零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。九、协议期满，医保经办机构年终应对定点医疗机构和定点零售药店履行服务协议情况进行综合考核评估，与考核合格的定点医疗机构、零售药店就续签事宜进行协商，并对协议内容进行必要的谈判。双方协商一致后可续签协议。每年5月底前完成续签工作。十、医保经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示结束，医保经办机构应将《眉山市医疗保障定点医疗机构备案表》（附件9）和《眉山市医疗保障定点零售药店备案表》（附件10）报市医疗保障局备案，与定点医药机构签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。市医疗保障局应在收到县（区）医保经办机构定点医疗机构、零售药店备案表后及时开通医保信息系统。十一、医保经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医药机构信息。十二、因医疗机构、零售药店原因，未能在约定日期内签订定点服务协议的，视作自动放弃，医保经办机构1年内不再受理其申请。十三、定点医疗机构、定点零售药店应在本单位显著位置悬挂“眉山市医疗保障定点医疗机构”或“眉山市医疗保障定点零售药店”标牌，标牌须妥善保留，不得转让或损坏。十四、医保经办机构应对定点医疗机构、定点零售药店的信息进行管理，定期开展定点医疗机构、定点零售药店基本信息的审核。如定点医疗机构、定点零售药店发生地址、法定代表人、级别、合并重组等重要信息变更的，应依据相关规定和协议条款进行管理，必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。十五、医保经办机构应督促定点医疗机构、定点零售药店共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务；并根据协议约定，加强对定点医疗机构、定点零售药店的宣传、教育、培训，随时接受咨询。十六、医保经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医疗机构、定点零售药店的协议履行情况进行检查。十七、医保经办机构可根据定点医疗机构、零售药店违约情况，按照服务协议约定条款进行处理，处理情况按月汇总上报，重大违规案件应立即上报市、县（区）医疗保障局。十八、定点医药机构自愿中止协议、终止协议或不再续签协议的，应提前1个月向医保经办机构书面提出申请。十九、对因被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》，或因违反相关法律法规被有关部门处罚，应终止/解除服务协议的定点医疗机构、定点零售药店，或因严重违规被医保经办机构暂停或终止协议的定点医疗机构、定点零售药店，医保经办机构应书面通知对方，并及时函告市医疗保障局停止其信息系统联网结算。暂停期满，医保经办机构应对其整改情况进行检查，验收通过后可恢复协议。二十、医保经办机构应向社会公布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息，并与定点医疗机构、定点零售药店共同做好善后工作，保障参保人员的医疗待遇，妥善处理在院病人。对于终止协议的医疗机构、零售药店，医保经办机构监督其收回定点标牌。二十一、被终止/解除协议未满3年，或已满3年但受医保经办机构经济处罚未缴清的，以及原定点医药机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医药机构的，其定点申请不予受理。二十二、对违反法律法规的，在追究违约责任的同时，应提请医疗保障行政部门按规定做出行政处理，或移送卫生健康、市场监管、公安等相关部门处理。第四章其他事项本规程由眉山市医疗保障局、国家税务总局眉山市税务局按照各自职责负责解释。本规程自2020年9月1日起施行，有效期5年。《眉山市城乡居民基本医疗保险业务经办规程》（眉人社办发〔2017〕93号号）、《眉山市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（眉人社办发〔2017〕95号）、《眉山市城乡居民基本医疗保险费征收业务经办管理规程（2019版）》（眉市医保发〔2019〕13号）同时废止。附件：1.导盘格式2.XX税务局城乡居民基本医疗保险费征收对账表3.国家金库眉山市XX县（区）支库预算收入月报表4.眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表5.眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议申请表6.眉山市医疗保障定点零售药店服务协议申请表7.眉山市医疗保障定点医疗机构检查评估表8.眉山市医疗保障定点零售药店检查评估表9.眉山市医疗保障定点医疗机构备案表10.眉山市医疗保障定点零售药店备案表附件1导盘格式村小组编号村小组名称姓名公民身份证号码校正后身份证号码特殊人员类型低保证号残疾证号是否缴纳补充医保附件2XX税务局城乡居民基本医疗保险费征收对账表地区：编制日期：年月日单位：元项目总金额基本医疗保险一、基本医疗保险费收入二、征缴利息收入三、滞纳金四、国库利息收入合计月累计年累计单位公章：复核：制表：附件3国家金库眉山市XX县（区）支库预算收入月报表国家税务总局眉山市××县（区）税务局编制日期：年月日共页第页科目代码科目名称本月发生额本年累计国库公章：复核：制表：附件4眉山市基本医疗保险基金先行支付申请表姓名

性别

家庭详细地址

身份证号

参保类别职工□城乡居民□社保卡号

联系电话代办人姓名

代办人与参保人员关系

代办人身份证号代办人电话

申

请

事

由

一、基本情况姓名＿＿＿＿＿，于＿＿＿年＿＿＿月＿＿日，因＿＿＿＿＿发生医疗费用，经＿＿＿＿＿认定为第三人责任，属于下列第＿＿项情形，现向医保经办机构申请基本医疗保险基金先行支付医疗费用：1、无法确定第三人2、已确定第三人，但第三人无能力支付或不支付二、已经获得赔付或救助情况1、第三人赔付：＿＿＿＿＿元2、第三者责任强制保险赔偿：＿＿＿＿＿元3、第三者责任商业保险赔偿：＿＿＿＿＿元4、

申请人承诺

我了解基本医疗保险先行支付的相关政策，对申请表中所填的内容真实性负责；并承诺今后无条件配合眉山市医保经办机构对本次先行支付费用的追偿，若有再获得第三人赔付上述医疗费用，本人要在10日内主动退还给基本医疗保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金的行为，愿意承担一切法律责任。声明人（姓名）签名：（指印）或代办人签名：（指印）年月日附件5申请单位申请时间眉山市医疗保障局印制填写说明一、该表用黑色字迹的签字笔或钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请意向。四、医疗机构向统筹地区医保经办机构提交申请书时，要附以下材料：（一）《眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议申请表》一式两份。（二）医疗机构概况和可承担医疗保险能力介绍的书面材料，提供法定代表人（负责人）身份证、工作人员有关资格证件（身份证、学历证、执业医师证书、护士证、药师证等）、职工花名册及依法参加社会保险的证明材料。（三）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、组织机构代码证、单位银行账户信息等材料及复印件。（四）医院等级评审文件及相关证明材料（五）上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括：门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用）。（新开办医疗机构申请时可不提供）单位名称统一社会信用代码法人代表联系电话所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称注册在岗注册在岗注册在岗注册在岗医生护士医技人员其他人员合计科室设置及服务能力情况科室床位数医生人数护士人数登记开展编制数实际开放数注册在岗注册在岗申请服务内容一、基本医疗保险业务。□普通门诊医疗服务□城乡居民门诊统筹医疗服务□Ⅰ类门诊特殊疾病医疗服务□Ⅱ类门诊特殊疾病医疗服务□住院医疗服务□日间手术□家庭医生签约服务□疾病应急救助□异地就医二、生育保险业务□生育保险医疗服务（申请单位印章）法人代表签字年月日附件6申请单位申请时间眉山市医疗保障局印制填写说明一、该表用黑色字迹的签字笔或钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店选择申请意向。三、零售药店向统筹地区医保经办机构提交申请时，要附以下材料：（一）《眉山市医疗保障定点零售药店服务协议申请表》一式两份。（二）《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范》(GSP)认证证书及复印件。（三）法定代表人或主要负责人的身份证及复印件，职工花名册及依法参加社会保险的证明材料。（四）药品监管、价格主管部门监督检查合格的证明材料（新开办零售药店申请时可不提供）。（五）药师以上药学技术人员的职称、执业证件及复印件，从业员资格证书及复印件。药店名称统一社会信用代码法人代表联系电话所有制形式店堂面积单位地址邮政编码药品经营许可证号单位开户银行及账号人员构成医师人数药师人数营业员人数其他人员数合计申请服务内容□职工医保门诊购药服务□职工医保门诊特殊疾病购药服务□异地就医（申请单位印章）法人代表签字：年月日附件7眉山市医疗保障定点医疗机构检查评估表医疗机构名称：项目检查内容备注现场检查□1、按定点医药机构经办规程要求提供的申报资料与实际是否吻合。□2、是否有健全的内部管理制度、财务管理制度、进销存管理制度。□3、是否有医院HIS系统，信息系统是否满足医保经办机构管理需要，具备及时上传参保人员就医信息的条件。□4、是否存在因严重违约行为，被终止医保服务协议未满三年的。检查人员签名：申请服务内容评估门诊□是否配备与医疗机构执业证书登记门诊业务相应的医务人员。住院□1、是否具备开展相应住院业务的基本条件（参照医疗机构设置基本条件）□2、是否配有专门负责医保业务的专（兼）职工作人员，（二级以上需设专门科室）。□3、医保政策、就医流程是否上墙公示，是否设置医保政策咨询台、投诉箱等。□4、是否建立完善的药品（医用材料）进销存管理系统。I类门诊特殊疾病□1、是否具备开展I类门诊特殊疾病业务对应的科室、医护人员、设施设备及场地。□2、是否建立完善的药品（医用材料）进销存管理系统。II类门诊特殊疾病□1、是否具备开展II类门诊特殊疾病业务对应的二级专业科室、医护人员、设施设备及场地。

□2、是否建立完善的药品（医用材料）进销存管理系统。异地就医□是否具备开通异地就医条件。生育保险□是否具备收治产科病人的医疗服务条件。医保经办机构评估意见经现场查看及综合评估，该医疗机构符合签订医保服务协议要求，同意开通以下医保业务：□普通门诊医疗服务□城乡居民门诊统筹医疗服务□住院医疗服务□I类门诊特殊疾病医疗服务□II类门诊特殊疾病医疗服务□日间手术□家庭医生签约服务□疾病应急救助□异地就医□生育保险医疗服务评估人员签名：医保经办机构签章：年月日备注：现场检查内容为定点医疗机构申请签订服务协议的必要条件，其中任意一条不符合将暂停本次医