2023年7月用药合理性点评分析总结

第第页2023年7月用药合理性点评分析总结目录TOC\o"1-1"\h\u4356第一章门急诊处方合理性点评分析总结 213607第二章门诊抗肿瘤处方合理性点评总结 49098第三章中药饮片门诊处方合理性点评分析总结 532746第四章中药配方颗粒门诊处方合理性点评分析总结 63169第五章住院抗菌药物医嘱合理性点评分析总结 731142第六章住院医嘱合理性点评分析总结 1121385第七章麻精药品处方合理性点评分析总结 20第一章门急诊处方合理性点评分析总结（含抗菌药物及普通处方）本月我院门诊处方共计42162张，急诊处方1837张，总处方数为43999张，随机抽查其中2893张进行点评，处方抽查率为6.57%。所点评处方中大多数用药比较规范、合理，但也存在一些不合理地方，不合理处方有6张，不合理率为0.20%，存在问题主要如下：门急诊抗菌药物处方点评本月对我院25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方（每名医师50份处方）进行点评，门急诊抗菌药物点评处方共计499张，存在问题主要如下：用法用量不适宜1、皮肤科张萍（门诊号2311679），患者，74岁，临床诊断“甲癣，湿疹，疣”，开具氟康唑胶囊(50mg*6粒/盒*8盒)，用法用量：200mg口服qd。根据氟康唑胶囊说明书与《中国甲真菌病诊疗指南(2015年版)》，用于甲癣(甲真菌病)推荐剂量为每周一次，每次150mg，故用法用量不适宜。二、普通处方点评（一）书写不规范2、肾内科黄赟（门诊号2322638），患者，76岁，临床诊断“动脉硬化，高钙血症，高血压，继发性甲状旁腺功能亢进，慢性肾脏病5期，瘙痒症，主动脉钙化”，开具注射用硫代硫酸钠（0.64g/支*40支），用法用量：6.4g静脉注射QJ135；注射用硫代硫酸钠（0.64g/支*20支），用法用量：6.4g静脉注射QJ135。一张处方开具同一药品两次，故此处方书写不规范。3、急诊科刘浔坡（门诊号2373600），患者，70岁，临床诊断“低蛋白血症，吉兰-巴雷[格林-巴利]综合征”，开具10%人血白蛋白(50ml:5g/瓶*2瓶)，用法用量：100ml静脉滴注qd；20%人血白蛋白(50ml:10g/瓶*1瓶)，用法用量：50ml静脉滴注qd。10%人血白蛋白、20%人血白蛋白含相同的药物成分人血白蛋白，不建议同时开具，故此处方书写不规范。（二）临床诊断不规范4、针灸科余弯（门诊号2350576），患者，35岁，临床诊断“变应性鼻炎”，开具湿润烧伤膏(40g/支*1支)，用法用量：4g外用，涂于患处q6h。湿润烧伤膏用于各种烧、烫、灼伤，故该处方开具药品与临床诊断不符。（三）用法用量不适宜5、骨关节外科吴毅（门诊号2365994），患者，61岁，临床诊断“膝关节痛”，开具藤黄健骨胶囊(0.25g*36粒/盒*1盒)，用法用量：0.5g口服qd。根据藤黄健骨胶囊说明书推荐剂量为每次4～6粒，一日2次，故用法用量不适宜。6、儿科戴洪银（门诊号2321196），患者，6岁3月，临床诊断“急性上呼吸道感染，食欲缺乏”，开具醒脾养儿颗粒(2g*18袋/盒*3盒），用法用量：6g口服q3d。根据醒脾养儿颗粒说明书推荐剂量为三岁至六岁一次2袋(4克)，一日3次，故用法用量不适宜。第二章门诊抗肿瘤处方合理性点评总结本月我院门诊抗肿瘤相关药物处方共计367张，对342张门诊抗肿瘤相关药物处方进行了点评，处方抽查率为93.19%。所点评处方中绝大部分处方用药规范、合理，发现2张门诊抗肿瘤药物相关处方有某些书写不规范的地方，处方不合理率为0.58%；个别（门诊抗肿瘤药物相关）处方存在问题是：临床诊断不全，用法用量不适宜。具体情况如下：一、临床诊断不全或门诊病历书写不完善：泌尿外科门诊黄鹏（门诊号：2327836）,患者，85岁，患者临床诊断患者临床诊断“膀胱恶性肿瘤个人史”，处方开具0.9%氯化钠注射液10ml:90mg/支*5支，用法：50mL膀胱灌注QW；注射用盐酸吉西他滨0.2g/瓶*5瓶，用法：1g膀胱灌注QW。恶性肿瘤史无用药指征；建议补充临床诊断“恶性肿瘤化学治疗/膀胱灌注”或完善门诊病历“膀胱肿瘤术后复诊，化学治疗/膀胱灌注”。用法用量不适宜：2、男科门诊蔡军（门诊号：2309802）患者男，62岁，患者临床诊断“恶性肿瘤内分泌治疗，前列腺恶性肿瘤个人史，血脂异”，处方开具醋酸阿比特龙片0.25g*120片/瓶*1盒，用法：1g口服QD；醋酸泼尼松片5mg*100片/瓶*1瓶，用法：10mg口服BID；瑞舒伐他汀钙片(京诺)5mg*28片/盒，用法：5mg口服QD。根据《CSCO前列腺癌诊疗指南（2023）》阿比特龙联合泼尼松片：阿比特龙1000mgqd,泼尼松5mgpo.BID。患者血脂异常，泼尼松超过指南推荐剂量有加剧血脂异常风险。故认为泼尼松10mgpo.BID用量不合理。第三章中药饮片门诊处方合理性点评分析总结根据《江西省医疗卫生机构中药饮片处方点评工作方案（试行）》及《九江学院附属医院中药饮片管理办法》，随机抽取2023年7月门诊中药饮片处方100张进行点评，现将点评结果报告如下：一、整体情况本月门诊中药饮片处方合格率为99%，平均每张处方药味数8.2味，平均每张处方药付数为4.6付，平均每剂金额29.6元。处方分布情况如下：科室处方占比皮肤科89%中医内科8%针灸科2%伤科1%二、具体情况2用药不适宜2-3处方用法用量不准确科室医师患者ID处方号皮肤科熊菲y63908344111481449具体问题：百部有杀虫灭虱作用，可制成水煎剂外搽患处。。三、小结本月中药饮片处方点评中主要存在的问题：1.用药不适宜，百部治虱病应外用。希望以上问题能引起相关科室注意，书写处方时能更严谨规范，尽量减少不适宜处方的开具，提高我院的处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。第四章中药配方颗粒门诊处方合理性点评分析总结根据《江西省医疗卫生机构中药饮片处方点评工作方案（试行）》及《九江学院附属医院中药饮片管理办法》，随机抽取2023年7月门诊中药配方颗粒处方100张进行点评，现将点评结果报告如下：一、整体情况本月门诊中药饮片处方合格率为100%，平均每张处方药味数11.5味，平均每张处方药付数为8.4付，平均每剂金额35.3元。处方分布情况如下：科室处方占比皮肤科54%肥胖门诊19%内分泌科14%中医内科6%伤科4%肛肠科2%针灸科1%三、小结本月中药配方颗粒处方点评未发现不合理处方，希望各科室书写处方时能继续保持严谨规范，尽量减少不适宜处方的开具，提高我院的处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。第五章住院抗菌药物医嘱合理性点评分析总结根据我院《抗菌药物管理制度》及《临床合理用药管理办法》，结合《江西省三级综合医院评审标准》和《江西省医疗机构合理用药考核评估细则》的抽样要求，每月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的医嘱进行点评，每名医师不少于50份医嘱，并检查点评全院所有使用特殊使用级抗菌药物的病历及30份围术期病历。本月共查阅514份病历，包括抗菌药物一般性点评419份、特殊使用级抗菌药物点评65份及围手术期预防用药30份，其中不合理病例16份，不合理率3.11%。在查阅病历过程中发现大多数用药比较规范、合理，但也存在一些不合理情况，如用法用量及疗程不适宜、选药或联合用药不适宜、未根据病原学及药敏结果选药或分析、非Ⅰ类切口预防用药选药不适宜、给药时机不适宜、手术超过3小时术中未追加抗生素、未考虑特殊人群用药安全性等。不合理情况具体如下：一、选药或联合用药不适宜1、肝胆外科李书（病历号2000033230）：患者，女，52岁，因“纳差乏力营养不良伴尿频尿急尿痛5天，发热2天”入院。入院后完善相关检查，结合病史，发热考虑尿道感染，予莫西沙星经验性抗感染治疗，莫西沙星主要经肝脏代谢，20%药物以原型经尿液排泄，莫西沙星经尿液排泄少，不首选推荐用于尿路感染，故选药不适宜。2、消化内科孙中（病历号2000104254）：患者，男，61岁，诊断为1.胃良性肿瘤，2.高甘油三酯血症，3.慢性胃炎，7.12行胃肿物ESD切除术，手术时间（14:26-17:25），术前术中均未使用抗菌药物，术后体温及感染指标基本正常，术后使用头孢曲松2gqdivgtt抗感染4天，根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》推荐ESD术一般不推荐预防用药，如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议予第一、二代头孢时间不超过24小时，故该患者选药不适宜，非Ⅰ类切口预防用药时机和疗程不适宜。二、用法用量及疗程不适宜3、心胸外科程功文（病历号2000103465）：患者，女，59岁，间断咳嗽咳痰3月，痰中带血1天入院。入院后完善相关检查，考虑患者肺曲霉菌病可能性大，7-6开始予注射用伏立康唑抗真菌治疗，7-10由ICU转入心胸外科，因注射用伏立康唑缺药改为伏立康唑片200mgqd，同时请临床药学室会诊，临床药师建议伏立康唑片200mgq12h，该患者肝肾功能未见异常，伏立康唑片200mgqd给药频次不适宜。故用法用量不适宜。4、骨关节科张景业（病历号2000103667）：患者，男，73岁，因“外伤致右髋关节、右踝关节疼痛、活动受限3小时余”入院。入院诊断：1.(右)股骨颈骨折，2.高血压，3.脑出血个人史。入院后2023-7-07行右髋全髋置换+滑膜切除术+右内踝骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术。术后右臀部血肿伤口局部坏死，仍有渗出，创面周围皮瓣游离。予左氧氟沙星经验性抗感染治疗，7-19创面分泌物培养出表皮葡萄球菌（MRS株），临床药学室会诊后建议根据药敏予利奈唑胺静脉滴注抗感染治疗，2023-7-21在全麻下行右臀部清创+慢性溃疡修复术，术中使用利奈唑胺葡萄糖注射液冲洗切口，利奈唑胺葡萄糖注射液外用，给药方法不适宜。故用法用量不适宜。5、产科叶萍（病历号2000102441）：患者，女，69岁，因阴道肿物脱30余年，加重2年入院。入院诊断：1.Ⅱ度子宫脱垂，2.阴道前壁脱垂，3.高血压，4.糖尿病，5.脑梗死个人史。入院后完善相关检查，予甲硝唑片阴道给药，甲硝唑片为口服剂型，阴道给药用法不适宜，可选用甲硝唑阴道泡腾片。故用法用量不适宜。6、骨关节科程熙淸（病历号2000104428）：患儿，男，3岁10月，因“摔倒致右肘关节疼痛、肿胀、活动受限15小时”入院。入院后完善相关检查，于2023-7-13行“右肱骨髁上骨折闭合复位+克氏针交叉内固定术”，术前及术后使用头孢呋辛预防感染，术后头孢呋辛剂量为1.5gq12h，头孢呋辛说明书推荐3个月以上的患儿，每日每公斤体重50～100mg，分3～4次给药。该患儿14kg，头孢呋辛1.5gq12h单次剂量偏大，每日给药2次，给药频次不适宜，故用法用量不适宜。7、脊柱外科殷金建（病历号2000103996）：患者，女，71岁，因“外伤致腰背部疼痛、活动受限26天”入院。入院诊断：1.腰椎骨折L1，2.腰椎椎管狭窄，3.重度骨质疏松，4.腰椎间盘突出，5.腰椎间盘退行性病变，6.腰椎骨质增生。入院后完善相关检查，于2023年07月10日在全身麻醉下行“L1骨折闭合复位+T12、L1、L2经皮椎弓根螺钉钉棒系统内固定术”，患者既往有头孢菌素类药物过敏史，术前及术后予克林霉素磷酸酯注射液预防感染，克林霉素磷酸酯注射液推荐每日2次给药，该患者肝肾功能未见异常，每日一次给药频次不适宜。故用法用量不适宜。三、未根据病原学及药敏结果选药或分析8、肝胆外科方宏才（病历号2000084833）：患者，女，56岁，反复上腹部疼痛不适2月余入院。入院诊断：1.急性重症胰腺炎。4-26行超声引导下腹腔穿刺置管引流术，穿刺针穿刺入脓腔后回抽见白色脓性液体，引出黄白色脓液500ml，脓液送检一般细菌培养，并经验性改用美罗培南抗感染治疗，4-29细菌培养检出屎肠球菌（既往4-9穿刺液细菌培养检出屎肠球菌），继续使用美罗培南抗感染，病程中未记载原因及分析。美罗培南对屎肠球菌抗菌活性不佳，不推荐用于屎肠球菌感染，未根据病原学及药敏结果选药或分析。四、非Ⅰ类切口预防用药选药不适宜9、肝胆外科张东（病历号2000103637）：患者，女，35岁，因“右颈肩关节胀痛不适4天”入康复科，住院期间发现胆囊结石，转入肝胆外科，患者术前检查及评估未见异常，遂于2023-07-1416:53在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术前头孢呋辛皮试阳性，改用左氧氟沙星术前预防用药，该手术为Ⅱ类切口，预防用药选药不适宜。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），患者行肝胆系统手术，对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可改用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。10、肝胆外科汪志伟（病历号2000104452）：患者，男，49岁，因“腹部疼痛不适3天”入院。入院诊断：1.腹痛，2.急性阑尾炎，3.胆囊息肉，4.脂肪肝，5.肾结石，6.肝囊肿。入院后完善相关检查，于2023-7-12在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术前使用头孢呋辛联合左氧氟沙星预防感染，该手术为Ⅱ类切口，术前预防用药可选用第一、二代头孢菌素，无需联合使用左氧氟沙星，非Ⅰ类切口预防用药选药不适宜。11、泌尿外科冷远景（病历号2000105534）：患者，女，61岁，因“右侧腰痛2天”入院。入院诊断：1.(右侧)肾输尿管结石伴有积水和感染。入院后完善相关检查，于2023-07-21在全麻下行经尿道输尿管镜激光碎石取石术+经尿道输尿管支架置入术（右侧），术前及术后予磷霉素预防感染，根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），该手术术前尿液检查无菌者可无需使用抗菌药物，如有高危因素者可选用第一、二头孢菌素，该患者术前及术后使用磷霉素，故非Ⅰ类切口预防用药选药不适宜。五、非Ⅰ类切口预防用药给药时机和疗程不适宜12、产科叶萍（病历号2000106009）：患者，女，35岁，检查发现宫颈病变半年余入院。1.宫颈上皮内肿瘤，Ⅰ级，2.人乳头瘤病毒感染。入院后完善相关检查，于2023-07-24在静脉麻醉下行子宫颈锥形切除术，术后予头孢呋辛预防感染，该手术为Ⅱ类切口，预防用药应术前0.5-1h给药，非Ⅰ类切口预防用药时机不适宜。六、手术超过3小时术中应追加抗生素未追加13、肝胆外科汪志伟（病历号2000100320）：患者，男，63岁，诊断为1.肝占位性病变，2.乙肝后肝硬化，3.高血压，7.3在全麻下行腹腔镜下肝部分切除术，术前30min使用头孢呋辛1.5g抗感染，手术时间（9:48-15:00）超了3小时，但术中未追加抗菌药物。14、骨关节科阮四军（病历号2000104272）：患者，女，53岁，诊断为1.(左)非创伤性肩袖撕裂，2.肩撞击综合征，7.13行肩关节镜下肩袖修补术，手术时间（17:20-21:38）超3小时，术前30min予头孢呋辛1.5g预防感染，术中未追加，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定手术时间超3小时，术中应再追加一剂。15、胃肠疝外科张平峰（病历号2000100961）：患者，男，60岁，诊断为1.胃恶性肿瘤，2.高血压，3.糖尿病，4.糖尿病肾病，5.慢性肾脏病3期。7.14在全麻下行腹腔镜下远端胃切除+腹腔淋巴结清扫+腹腔粘连松解+胃空肠Roux-en-Y吻合术，手术时间（9:25-14:35）超3小时，术前30min予头孢呋辛1.5g预防用药，术中未追加抗菌药物，根据《抗菌药物临床应用指导原则》规定，手术时间超3小时，术中应追加一剂。七、未考虑特殊人群用药安全性16、急诊科（病区）程晓明（病历号2000065709）：患者，男，58岁，“鼻塞、流涕、发热伴乏力1天”入院，入院诊断：1.发热，2.慢性肾功能不全，3.肾性高血压，4.腔隙性脑梗死((TOAST分型小动脉闭塞型))，5.胃食管反流，6.单纯性肾囊肿，7.脂肪肝。入院后完善相关检查，予头孢他啶2gq12h经验性抗感染治疗。患者入院查血肌酐235umol/l，患者58岁，体重60kg，肌酐清除率约25.7ml/mim，头孢他啶主要自肾小球滤过排出，静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%～87%，中、重度肾功能不全患者需减量，该患者使用头孢他啶2gq12h剂量偏大，未考虑特殊人群用药安全性。第六章住院医嘱合理性点评分析总结（含国家基药、国家集采药品、质子泵抑制剂、中药注射剂、肠外营养、重点监控药品）根据《三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》要求，处方点评与临床合理用药管理组本月点评了国家基药、国家集采药品、质子泵抑制剂、中药注射剂、肠外营养、重点监控药品等专项点评。2023年7月全院出院人数5994人次，共点评病历1166份，点评率19.45%。其中，不合理病历13份，不合理率1.11%，具体点评情况如下：第一部分:国家基药专项点评情况本月通过美康合理用药系统，按每个开嘱医生抽3份病历，每份病历1条医嘱，共抽取使用国家基药的住院医嘱480份病历，点评合理用药系统自动点评的所有不合理用药医嘱及部分合理用药医嘱共270份病历，点评范围涉及每个开嘱医生，点评率56.25%。本月国家基药使用情况整体规范合理，不合理病历1份，不合理率0.37%，不合理用药具体情况如下：一、遴选的药品不适宜1、肾内科吴美军（病历号2000013209）：患者，男，76岁，7.1因“头晕、头痛5年，再发加重1月”入院。既往有“脑梗死、高血压病3级（极高危）、单纯性肾囊肿、高同型半胱氨酸血症、高血压肾损害、脑动脉狭窄”病史，荨麻疹病史，双耳耳聋数年。入院诊断：1.颈动脉狭窄，2.高血压3级，3.慢性肾脏病5期贫血，4.混合性耳聋，5.胆囊结石。7.5开具叶酸片5mgbidpo。查阅患者相关病历，既往因高同型半胱氨酸血症规律服用叶酸片0.4mgqdpo治疗，此次入院后完善贫血筛查示叶酸水平正常范围内（2023-07-01:叶酸10.26ng/mL，2023-07-04:叶酸7.97ng/mL），7.5开具叶酸片5mgbidpo，8.7复查贫血筛查示叶酸水平较前明显升高（2023-08-07:叶酸>24.20ng/mL）。该患者临床诊断为高同型半胱氨酸血症，根据《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》推荐剂量为每日补充0.8mg叶酸。该患者叶酸片5mgbid用量过大，且使用该剂量后复查相关指标造成患者叶酸水平明显升高，该用法用量不适宜。第二部分:国家集中采购药品专项点评情况根据国务院办公厅《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号），国家医保局《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》（医保发〔2019〕56号）、国家卫生健康委办公厅《关于进一步做好国家组织药品集中采购中选药品配备使用工作的通知》（国卫办医函〔2019〕889号）等文件要求，要坚定不移常态化制度化推进药品集中带量采购，持续扩大药品集采覆盖面。医疗机构要加强中选药品合理使用管理，通过制定完善用药指南、将中选药品纳入临床路径、加强医务人员培训等措施，规范临床用药行为。医师应当依据诊疗规范、药品说明书、用药指南等合理开具处方，在保证医疗质量安全的前提下优先使用中选药品。随着药品集中带量采购政策的持续推进，临床医师在用药过程中已逐步做到优先使用中选药品。本月通过美康合理用药系统按每个开嘱医生抽4份病历，每份病历1条医嘱，共抽取使用国家集采药品的病历504份，点评合理用药系统自动点评的所有不合理用药医嘱及部分合理用药医嘱共272份病历，涉及每个开嘱医生，点评率53.96%。点评中大多用药规范、合理，个别病历存在不合理之处，不合理病历2份，不合理率0.74%，具体如下：一、遴选的药品不适宜1、骨关节科吴毅（病历号2000104848）：患者，女，71岁，7.14因“右侧下肢肿胀不适1月余”入院。既往有高血压、心脏病病史。入院诊断：1.(右侧)下肢肿胀，2.心脏病，3.高血压。患者双下肢可见较多蚯蚓样曲张静脉血管；右侧踝关节周围肿胀，压痛明显，双下肢皮肤感觉及末梢血运正常。7.14完善双侧下肢动、静脉超声提示：双侧股总、股深、股浅、腘、胫前、胫后动脉多发斑块。予注射用帕瑞昔布钠镇痛对症治疗。7.17患者右侧踝关节周围肿胀减轻，压痛明显减轻，停用注射用帕瑞昔布钠。根据患者入院双侧下肢动、静脉超声结果及注射用帕瑞昔布钠药品说明书【禁忌症】外周动脉血管疾病时禁用(国)注射用帕瑞昔布钠，该患者使用注射用帕瑞昔布钠镇痛不适宜。二、违反禁忌症2、心血管内科冯敏（病历号2000103258）：患者，男，77岁，7.3因“反复胸闷、心慌半月余”入院。既往有糖尿病病史10余年，有类风湿病史。入院诊断：2型糖尿病，胸闷。7.7患者背部疼痛不适，开具塞来昔布镇痛治疗。7.11局麻下行冠脉造影术检查示：冠状动脉分布呈右冠优势型，左主干无明显狭窄。前降支、回旋支无明显狭窄，前向血流TIMI3级。右冠近端斑块负荷明显，局部狭窄50-60%，其余未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。修正诊断：1.稳定性心绞痛，2.心功能Ⅰ级(CCS分级)，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.高血压病3级(极高危)。7.12病情稳定，予带药出院，其中开具依托考昔片镇痛。依托考昔片药品说明书【禁忌症】确诊的缺血性心脏病。该患者临床诊断为稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心脏病禁用依托考昔片，患者使用该药违反禁忌症。第三部分：质子泵抑制剂专项点评情况2023年7月“按每个开嘱医生抽3份病历，每份病历1条医嘱”，随机共抽取质子泵抑制剂注射剂住院医嘱283份病历，临床药师点评合理用药系统自动点评的所有不合理用药医嘱及部分合理用药医嘱共216份病历，覆盖到每个开嘱医生，点评率76.33%。本次抽取的质子泵抑制剂注射剂283份病历中184份病历使用的质子泵抑制剂为国家集中采购带量采购品种，符合“国家集中采购品种临床优先使用”原则；180份病历选用的质子泵抑制剂为国家基药，占比63.6%，高于国家要求的37%，符合“优先选用基药”原则。大多病历用药规范、合理，但个别病历存在不当之处，不合理病历1份，不合理率0.46%。具体情况如下：联合用药不适宜风湿免疫科付瑶（病历号2000017769）：患者，女，57岁，6.27因“2021年诊断为干燥综合征、血液系统损害，在家自行更改药物剂量导致再次出现牙龈出血，伴双下肢紫癜”入院，住院期间（6.27-7.10）给予激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠200mg→80mg→40mg）治疗，同时予注射用兰索拉唑和注射用奥美拉唑钠（先后）护胃、补钙、补钾及羟氯喹、环孢素口服免疫抑制等对症治疗，7.6开始加服(基)醋酸泼尼松片每日30mg，同时予(国)泮托拉唑钠肠溶片40mg每日口服。该患者7.6-7.10期间(国)(基)注射用奥美拉唑钠和(国)泮托拉唑钠肠溶片同时使用，两者同为质子泵抑制剂，联合用药不适宜。第四部分:中药注射剂专项点评情况2023年7月全院中药注射剂共有住院医嘱279条(合249份病历），涉及药品有参附注射液（辅）、康莱特注射液、热毒宁注射液（辅）、疏血通注射液（辅）、痰热清注射液（辅）、喜炎平注射液（辅）、醒脑静注射液及银杏二萜內酯葡胺注射液（辅）共8个品种，其中6个辅助用药（在我院，中药注射剂大多列为辅助用药），共点评104份病历，点评率41.77%。抽查的大多病历用药规范、合理，但个别病历存在不合理之处，不合理病历1份，不合理率0.96%，具体情况如下：一、遴选的药品不适宜1、急诊科程晓明（病历号2000105284）：患者，男，45岁，7.17因“被人殴打致患者头部、胸腹部不适2小时、眼部被人泼洒不明液体致双眼疼痛、不敢睁眼，当时无昏迷，无恶心、呕吐、抽搐、关节畸形”入院，既往否认“糖尿病”，“肾炎”，“冠心病”等病史。入院查体：神志清楚。7.17我院急诊CT：1、两肺多发结节，建议年度随访。2、两肺下叶纤维灶。3、脂肪肝；双肾结石，左肾低密度影，建议CT增强进一步检查。4、头部CT平扫未见明显异常。5、建议2-3周随访复查排外隐匿性骨折。7.19行磁共振平扫(颅脑)检查提示：1、颅内MR平扫未见明显异常。2、鼻窦炎，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔右侧偏曲。入院后予以补液、活血化瘀等对症治疗。7.20加用醒脑静注射液静滴13天。醒脑静注射液【功能主治】清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喁；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。该患者受伤当时无昏迷，无恶心、呕吐、抽搐，入院查体神志清楚，使用醒脑静注射液用药指征不明确。第五部分:肠外营养制剂专项点评情况本月通过美康合理用药系统按“每个开嘱医生抽3份病例，每份病例1条医嘱”的抽样方法随机抽取使用肠外营养制剂的病历及所有使用复方氨基酸注射液（14AA-SF）的病历，共抽取病历378份病历，涉及药品有（基）10%中/长链脂肪乳注射液（C6-24）、(基)复方氨基酸18AA注射液、(基)小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)、20%脂肪乳注射液(C14-24)、30%脂肪乳注射液(C14-24)、复方氨基酸9AA注射液、复方氨基酸注射液（14AA-SF）、六合氨基酸注射液、脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液、脂肪乳氨基酸(18)注射液共10个品种，其中3个国家基药。10个品种中有5个复方氨基酸制剂，《复方氨基酸注射液临床应用专家共识》（2019版）提及：复方氨基酸注射液主要分为平衡型氨基酸注射液和疾病适用型氨基酸注射液，其氨基酸浓度范围在3%～15%。平衡型复方氨基酸注射液是以人乳、牛奶、土豆等氨基酸配比为处方依据的，常见的有\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(14AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(17AA)等。疾病适用型复方氨基酸注射液是根据不同疾病的氨基酸代谢特点为处方依据的，包括肝病适用型、肾病适用型和创伤适用型。肝病适用型有\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(3AA)、\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(6AA)、六合氨基酸注射液、复方氨基酸注射液(17AA-Ⅲ)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(20AA)等。肾病适用型有\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(9AA)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)等。创伤适用型有复方氨基酸注射液(15-HBC)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅶ)等。此外还有儿童专用的复方氨基酸注射液，如小儿\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)、小儿\t"10:10000/Pc/cg/_blank"复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)和\t"10:10000/Pc/cg/_blank"小儿复方氨基酸注射液(19AA-Ⅰ)等。希望临床根据患者个体情况，选择合适的复方氨基酸类型（上文标注蓝色的为我院现有品种）。本月使用复方氨基酸注射液（14AA-SF）的病历共有185份。复方氨基酸注射液(14AA-SF)主要用于改善手术前后病人营养状态，亦用于蛋白质消化和吸收障碍，蛋白质摄取量不足或消耗过多等所致的轻度营养不良。与复方氨基酸18AA注射液同属平衡型氨基酸注射液，但其不含亚硫酸盐类抗氧化剂（过敏反应发生率优于复方氨基酸18AA注射液）。但其规格较小（50ml/瓶）、价格相对较贵（相较于复方氨基酸18AA注射液），每瓶37.42元。药品说明书推荐的【用法用量】静脉滴注：一日250～500ml。经过统计发现，本月使用该药的科室主要是外科系列科室（有137份病历，占百分之七十多），其余为神经重症医学科及个别神经内科和血液科。建议在医保DIP付费改革的情形下，如患者既往无药物、食物过敏史，尽量选择性价比高的国家基药，如(基)复方氨基酸18AA注射液。本月的378份病历由于抽取了全部使用复方氨基酸注射液（14AA-SF）的病历，导致使用脂肪乳制剂只抽取了55份病历，比例较小，大多用药合理。抽取的378份病历中有142份病历使用的是基药，占比37.57%，基本达到国家规定的基药使用占比。具体药物为（基）10%中/长链脂肪乳注射液（C6-24）、(基)复方氨基酸18AA注射液和(基)小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)。建议药占比及基药比例不达标的科室，在不违反药物禁忌症的情况下，在品种的选择上尽量选用性价比高的国家基药，如(基)复方氨基酸18AA注射液。临床药师点评合理用药系统自动点评的所有不合理用药医嘱及部分合理用药医嘱共156份病历，覆盖到每个开嘱医生，点评率41.27%。通过查阅病历，发现我院使用肠外营养制剂的病历均有适应症，大多数病历用药比较规范、合理。但美康合理用药系统仍点评了部分病历用药不合理，主要是使用复方氨基酸或脂肪乳制剂违反药物禁忌症，临床药师经过再次点评，发现有些为权衡利弊用药，有些用药时禁忌症症状已改善（如低钾、休克等），故认为无不合理用药情形。本月共有不合理病历1份，不合理率0.64%。具体情况如下：一、用药疗程过长1、骨关节科孙云（病历号2000104451）：患者，男，63岁，7.11因“双侧膝关节痛5年加重2个月”入院。既往体健。否认“高血压”等病史。否认肝炎等传染病史。否认药物、食物过敏史。入院完善相关检查，排除禁忌症后于7.14在连硬外麻醉下行右膝全膝关节置换+滑膜清理+膝关节周围松解术+髌骨成形术，术后予预防感染、护胃、补液、止痛、预防深静脉血栓对症治疗及(基)复方氨基酸18AA注射液营养支持到出院共17天。(基)复方氨基酸18AA注射液属氨基酸类药。用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。亦用于改善手术后病人的营养状况。《肠外营养安全性管理中国专家共识》2021版中提到：经外周静脉输注肠外营养液，不建议超过10天。该患者医嘱术后六小时普食，食欲一般，住院期间体重无明显变化，4次生化白蛋白均未见异常，使用复方氨基酸18AA共17天，疗程过长，不适宜。其它使用复方氨基酸注射液时未考虑氨基酸分型导致遴选的药品不适宜问题，经过这段时间的学习、整改，有很大改善，本月抽查的病历未发现该现象。第六部分:重点监控药品专项点评情况根据国家卫健委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》、《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》（国卫办医函〔2019〕558号）及《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批国家重点监控合理用药药品目录的通知》（国卫办医政函〔2023〕9号）文件要求，加强目录内药品临床应用的全程管理，对纳入目录中的全部药品开展处方审核和处方点评。本月通过美康合理用药系统抽查使用了国家第一、二批重点监控药品的病历及我院重点监控药品(基)美沙拉秦肠溶片(莎尔福)（本月排名第四）、美沙拉嗪肠溶片(惠迪)和(基)美沙拉秦栓(莎尔福栓)、(基)美沙拉秦栓(天宏)的医嘱进行点评，覆盖到每个科室、每个医生，共点评病历148份，其中不合理病历7份，不合理率4.73%，不合理用药科室、医生具体情况如下：违反禁忌症1、肾内科江晓娟（病历号2000044682）：患者，男，67岁，7.12因“维持血液透析5年，突发右侧肢体无力2天”入院，既往患“高血压”及“糖尿病”20余年，长期口服“非洛地平”降压，皮下”注射甘精胰岛素”及”门冬胰岛素治疗”，自诉血糖控制不佳。患前列腺癌4年，服用比卡鲁胺治疗。否认肝炎等传染病史。曾行阑尾切除术。入院请神经内科急会诊，诊断：急性脑梗死。建议：1.患者既往有间断服用氯吡格雷片，但仍有反复脑梗死事件，建议先更改为替格瑞洛片，90mg/次，BID，完善氯吡格雷基因位点监测，阿托伐他汀钙片40mg，QN，改善脑微循环、营养脑神经药物可用。肾内科予(基)低分子量肝素钙注射液2000iu每日皮下注射、阿托伐他汀钙片40mgQN及(国)依达拉奉注射液30mgqd静脉滴注。(国)依达拉奉注射液药品说明书【禁忌】1、重度肾功能衰竭的患者(有致肾功能衰竭加重的可能)。该患者临床诊断为慢性肾脏病5期，重度肾功能衰竭时禁用(国)依达拉奉注射液。违反禁忌症。消化内科沈桂佳（病历号2000104454）：患者，男，55岁，7.11因“外院胃肠镜检查发现十二指肠息肉2月余”入院，既往高血压15年，有髋关节手术史，否认糖尿病、冠心病等疾病史；有肾结石病史，否认肝炎、肺结核等急慢性传染病史。入院后完善相关检查肾功能示尿酸496umol/L↑，7.12行内镜下十二指肠息肉EMR切除术，术前予脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液及转化糖电解质注射液(软袋)(辅)营养支持。转化糖电解质注射液(软袋)(辅)药品说明书【禁忌】遗传性果糖不耐受患者禁用，痛风和高尿酸血症患者禁用。该患者入院时尿酸496umol/L↑，使用转化糖电解质注射液(软袋)(辅)违反禁忌症。消化内科胡春根（病历号2000103469）：患者，女，76岁，因“腹泻45天”入院。既往有小肠梗阻行手术史。入院诊断：1.腹泻，2.食欲缺乏，3.多处Ⅱ期压疮。7.5内分泌科会诊考虑继发性甲减。修正诊断：1、腹泻；2、重度营养不良；3、低蛋白血症；4、电解质紊乱；5、甲状腺功能减退；6、胸水；7、腹水。予以抑酸护胃、营养支持、补充白蛋白、补液等对症支持治疗，开具钠钾镁钙葡萄糖注射液补液治疗。钠钾镁钙葡萄糖注射液药品说明书【禁忌症】对本品中任何成份过敏者；高钾血症；高钙血症；高镁血症；甲状腺功能低下。该患者临床诊断为继发性甲状腺功能减退，使用钠钾镁钙葡萄糖注射液违反禁忌症。遴选的药品不适宜4、消化内科沈桂佳（病历号2000103703）：患者，女，68岁，7.6因“发现结肠息肉1天”入院，既往10年前行锁骨囊肿切除术；1年前行痔疮手术。否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史；否认肝炎、肺结核等急慢性传染病史。入院肾功能Ⅰ(血清)：尿素10.82mmol/L↑;肌酐179.0umol/L↑;尿酸454umol/L↑;尿液分析：尿蛋白+-，其它未见明显异常。7.7行无痛超声肠镜检查提示：盲肠粘膜下隆起：脂肪瘤？超声肠镜见粘膜下隆起较小，建议定期复查。行无痛肠镜下治疗：结肠多发息肉EMR+APC术。7.9开始予(基)美沙拉秦肠溶片(莎尔福)1gtid口服，7.11因肾功能异常请肾内科会诊，追问病史，患者既往有慢性肾功能不全病史，现尿量正常，初步诊断：1、慢性肾脏病4期、2、高尿酸血症。会诊意见：1、避免使用肾毒性药物、根据肌酐清除率调整药物的使用。(基)美沙拉秦肠溶片(莎尔福)药品说明书【适应症】1.用于溃疡性结肠炎的治疗：包括急性发作期的治疗和防止复发的维持治疗；2.用于克罗恩病急性发作期的治疗。【禁忌】下列患者禁用本品：2.严重肝功能或者肾功能障碍。该患者体重52kg，肌酐清除率21.83ml/min，无溃疡性结肠炎及克罗恩病的相关诊断，使用(基)美沙拉秦肠溶片(莎尔福)遴选的药品不适宜。5、脊柱外科孙凯（病历号2000103290）：患者，女，58岁，7.3因“腰痛30余年，伴双下肢放射痛，加重1周余”入院。入院诊断：1.腰椎滑脱，2.腰椎椎管狭窄。既往有鼻窦炎10年余，长期服用激素等药物治疗；7.5行“后路腰4/5椎间盘摘除、椎伴切除椎管减压、神经根减压、椎间植骨融合、横突间混合植骨椎弓根钉棒系统内固定术”。7.6术后第一天，患者诉伤口疼痛伴恶心反酸，未诉其他特殊不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。开具注射用盐酸倍他司汀。注射用盐酸倍他司汀药品说明书【适应症】主要用于梅尼埃病，亦可用于动脉硬化、缺血性脑血管疾病及高血压所致体位性眩晕、耳鸣。病程记录中该患者从入院至出院无眩晕、耳鸣等相关症状，使用该药不适宜。三、联合用药不适宜6、妇科王有女（病历号2000103059）：患者，女，37岁，7.24因“卵巢癌术后20天，要求进一步治疗”入院，既往2007年行乳房纤维瘤切除术，2023年7月4日在我院行卵巢癌减灭术史，有输血史，无“肝炎、肺结核”等传染性疾病史，无高血压、糖尿病等疾病史。入院完善相关检查，于7.26予紫杉醇+奈达铂化疗，同时予(省)注射用谷胱甘肽1.8g+(省)异甘草酸镁注射液200mg（同瓶滴注）护肝、(国)(基)注射用奥美拉唑钠40mg护胃、盐酸托烷司琼注射液(欣贝)10mg静脉滴注止吐。该患者用药存在两个问题：①患者入院生化示肝功能正常，使用护肝药是为了预防化疗药物引起的肝脏毒性，无需两联护肝药物同时使用，且该患者两种护肝药同瓶滴注也不适宜；②患者使用盐酸托烷司琼注射液(欣贝)10mg静脉滴注止吐，超过每日推荐量，该药药品说明书【用法用量】成人推荐剂量为5mg/天，每天一次，疗程为6天。第1天静脉给药，第2-6天可改为口服给药。7、消化内科张林（病历号2000103830）：患者，女，49岁，7.7因“腹痛不适伴双下肢水肿1月余”入院，既往2021年行子宫肌瘤切除术，否认“高血压”，“糖尿病”等病史。否认肝炎等传染病史。2023.6.9外院胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴胃窦糜烂。结肠镜检查提示：结肠多发息肉；内痔。6.23外院肝胆胰脾+泌尿系彩超：血吸虫性肝改变；肝内钙化灶；右肾小结石；左肾囊肿；子宫肌层囊肿；右侧附件囊肿。外院予以水飞蓟宾对症处理，现自感腹痛不适症状尚可，双下肢水肿较前进一步加重。7.7我院临床予注射用硫普罗宁护肝，7.8生化结果示白蛋白31.9g/L，丙氨酸氨基转移酶86.60U/L↑;天门冬氨酸氨基转移酶70.11U/L↑，加用异甘草酸镁注射液护肝降酶。该患者肝酶升高约2倍，无需两联护肝药同时使用，联合用药不适宜。第七章麻精药品处方合理性点评分析总结2023年国家药监局、公安部和国家卫生健康委联