第4节肾衰竭病人的护理课件

第4节肾衰竭病人的护理第4节肾衰竭病人的护理

一、急性肾衰竭病人的护理（一）概述急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。主要表现为血肌酐、尿素氮升高和水电解质酸碱平衡失调，及全身各系统并发症。常伴有少尿或无尿。分类：①肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。②肾后性：急性尿路梗阻。③肾性：肾实质损伤引起，最常见的ARF，也是狭义的ARF即急性肾小管坏死，常见于肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞所致。发病机制：肾血流动力学异常，肾小管上皮细胞代谢障碍，肾小球滤过率下降。第4节肾衰竭病人的护理（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）起始期：存在ATN病因，但未发生明显肾实质损伤。（2）维持期（少尿期）：尿量＜400ml/d或无尿，称少尿型ARF；尿量＞400ml/d，称非少尿型ARF。①全身表现：包括消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统和神经系统症状及感染等。②水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒和高钾血症是最主要的表现，高血钾诱发的严重心律失常是少尿期首位的死亡原因。（3）恢复期：进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志。（4）心理状态：焦虑、担忧、悲观和绝望。3.辅助检查①血液检查：轻、中度贫血；血肌酐、尿素氮进行性上升；血钾升高，血pH值下降。②尿液检查：肾小管上皮细胞管型、颗粒管型，尿比重低而固定；尿渗透浓度＜350mmol/L。③影像学检查。④肾活检。第4节肾衰竭病人的护理（三）治疗要点1.纠正可逆的病因2.维持期的治疗①保证热量供给，限制蛋白质摄入，减少钾、钠、氯的摄入。②限制水分摄入。③防治高钾血症。④纠正代谢性酸中毒。⑤控制感染。⑥透析疗法。3.恢复期的治疗①多尿开始时，重点是维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防治各种并发症。②完全恢复正常后，定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多2.营养失调：低于机体需要量3.有感染的危险4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、感染、急性左心衰竭、严重脑病等。第4节肾衰竭病人的护理（五）护理措施1.一般护理①绝对卧床休息，做好心理护理。2.饮食护理①保证热量供给：供热量为147kJ（35kcal）/

（kg·d），30%～40%由脂肪供给，余由碳水化合物供给。②限制蛋白质摄入：以高生物效价动物蛋白质为主，摄入量限制在0.5g/（kg·d），血液透析患者为1.0～1.2g/

（kg·d）、腹膜透析者为1.2～1.3g/（kg·d）。③限制钾的摄入。④限制钠的摄入：限制在1～2g/d以内。⑤控制水的摄入：摄入量为前1d尿量加500ml。3.防治感染4.用药护理①静脉输注必需氨基酸，不要加入其他药物。②碳酸氢钠静脉给药速度不宜太快，注意低钙和低血钾。5.病情观察①准确测量和记录24小时出入液量。②注意尿常规、肾功能、电解质变化。③观察有无消化道出血及皮肤、口腔、呼吸道、泌尿系感染表现。6.透析护理第4节肾衰竭病人的护理

二、慢性肾衰竭患者的护理案例5－3男性，42岁。慢肾炎病史20余年。近2个月来厌食、恶心、有皮肤瘙痒；2周前感冒后心悸、气急伴头痛。吸烟史20年。查体：神志清楚，T36.8℃，Bp170/120mmHg，面色苍白、颜面水肿，口腔有尿臭味。两肺底闻及湿啰音，心率110次/min、律齐。血红蛋白68g/L；尿比重1.007，尿蛋白（++），有蜡样管型；BUN17.8mmol/L,Scr812μmol/L，血钾6.0mmol/L；B超：双肾缩小。临床诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）。问题：①主要治疗措施？②饮食指导？③健康教育内容？第4节肾衰竭病人的护理（一）概述慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。CRF分为：①肾功能代偿期。②肾功能失代偿期（氮质血症期）。③肾功能衰竭期（尿毒症前期）。④尿毒症期。CRF分期肌酐清除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）

（μmol/L）（mg/dl）肾功能代偿期50～80133～1771.6～2.0肾功能失代偿期20～50178～4422.1～5.0肾功能衰竭期10～20443～7065.1～7.9尿毒症期＜10≥707≥8.0

我国CRF的分期方法第4节肾衰竭病人的护理病因：原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等，慢性肾小球肾炎为最常见的病因（50%～

60%），其次为慢性肾盂肾炎（占15％～20％）。渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症及吸烟等。急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出血或休克引起的血容量不足，肾脏局部供血急剧减少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。发生机制：①肾单位高滤过。②肾单位高代谢。③肾组织上皮细胞表型转化作用。④生长因子的作用。⑤其他。尿毒症表现：与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营养素缺乏有关。第4节肾衰竭病人的护理（二）护理评估1.健康史2.临床表现（1）水电解质酸碱平衡紊乱：①酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒常见。②水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，也可发生低血容量和低钠血症。③钾代谢紊乱：常见高钾血症，也可出现低钾血症。④钙磷代谢紊乱：低血钙、高血磷。⑤镁代谢紊乱：常见高镁血症，偶可出现低镁血症。（2）蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱：①蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症）、血清白蛋白及血浆必需氨基酸下降。②糖代谢紊乱：空腹血糖和餐后血糖水平升高，也可出现低血糖。③脂肪代谢紊乱：高甘油三酯血症、高胆固醇血症，极低密度脂蛋白和脂蛋白a升高，高密度脂蛋白减低。④维生素代谢紊乱：维生素A增高、维生素B6及叶酸缺。第4节肾衰竭病人的护理（3）各系统症状：有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的死亡原因，严重代谢性酸中毒时呼吸深长，食欲不振是最常见的早期症状，多数患者有肾性贫血，皮肤瘙痒常难以忍受，肾性骨营养不良较常见。（4）心理状态：焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。3.辅助检查（1）血常规：红细胞减少、血红蛋白含量降低＜80g/L，血小板与白细胞正常或偏低。（2）尿液检查：尿渗透压降低，尿比重低而固定，尿蛋白、红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型等。（3）肾功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐和血尿素氮增高。（4）血生化检查：血钙＜2mmol/L，血磷＞1.615mmol/L，血钾、血钠随病情而定。（5）B超或X线：双肾缩小、萎缩、肾皮质变薄。第4节肾衰竭病人的护理（三）治疗要点1.病因治疗治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血压、糖尿病肾病等。2.避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素①控制高血压：血压＜130/80mmHg。②控制高血糖：空腹血糖

5.0～7.2mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）＜

7%。③控制蛋白尿：蛋白尿＜0.5g/24h。④其他：纠正贫血等。3.营养治疗①控制蛋白摄入量：0.6～0.8g/（kg·d），以动物蛋白为主。②低磷饮食：＜600～800mg/d。③高热量：125.6～146.5kJ/kg[30～35kcal/（kg·d）]。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多2.营养失调：低于机体需要量3.活动无耐力4.有感染的危险第4节肾衰竭病人的护理4.药物治疗（1）纠正酸中毒和水电解质紊乱：①纠正代谢性酸中毒。②水钠紊乱的防治。③高钾血症的防治。④低钙血症、高磷血症的治疗。（2）高血压的治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。（3）贫血的治疗：主要应用重组人红细胞生成素。（4）防治感染：选用肾毒性最小的抗生素。（5）其他治疗：包括高脂血症治疗、高尿酸血症治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗，以及口服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。4.替代治疗透析疗法（血液透析、腹膜透析）和肾移植。第4节肾衰竭病人的护理（五）护理措施1.一般护理①合理安排活动与休息。②饮食：优质低蛋白，以动物蛋白为主;保证足够热量，每日至少供给125.6kJ/kg(30kcal/kg)，以碳水化合物为主，供给富含维生素C、维生素B和叶酸；控制水钠摄入，钠盐控制在3g/d以下，液体摄入按前1d尿量+500ml计算；控制钾和磷的摄入；促进食欲，少量多餐。Ccr（ml/min）蛋白质摄入量[g/（kg·d）]

＞200.710～200.65～100.4

＜50.3CRF病人蛋白质摄入量第4节肾衰竭病人的护理2.防治感染定期病室清洁消毒，防止交叉感染。透析、导尿、置管等操作，要严格注意无菌。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁卫生。3.用药护理①静脉输注必需氨基酸时要注意输液速度，不在氨基酸内加入其他药物。②使用红细胞生成素纠正贫血时，注意药物副反应。③使用骨化三醇治疗肾性骨病，经常监测血钙、血磷浓度。4.病情观察观察CRF症状、体征的变化，有无感染征象、电解质紊乱的征象，水肿变化，监测肾功能等。（六）健康教育

1.积极治疗病因及预防诱发病情进展和发作的危险因素。2.正确面对疾病、保持乐观、健康的心态。3.合理安排休息与活动。4.摄取优质低蛋白和足够热量的饮食，控制水、钠、钾和磷的摄入。5.积极预防感染。6.控制高血压、蛋白尿，避免使用肾毒性药物。7.自我监测病情，定期门诊随访。第4节肾衰竭病人的护理

重点提示1.急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（数小时至数周）突然急剧下降而出现的氮质废物潴留和尿量减少综合征。最常见的是急性肾小管坏死。主