麻醉手术前评估与决策

关于麻醉手术前评估与决策今天讨论的主要内容总论麻醉手术前评估与决策的内容、步骤医疗风险评估麻醉科自我医疗能力评估分论麻醉前禁食、禁饮问题麻醉前用药的基本决策简述几个常见病理性因素的麻醉手术前决策

第2页,共41页，2024年2月25日，星期天Physicianvs.Surgeonvs.FilmStarn=12n=12n=6Height(cm)179.4172.6(175.1to184.0)(170.2to175.4)Goodlookingscore4.393.655.96第3页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉手术前的评估患方患者的病情风险和得益期望与价值观评估医方临床技能医疗条件第4页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉手术前的决策对行动作出选择，并对行动的内容和实施作出规划和准备。最佳决策并非是完美决策，但它永远优于随意决策和经验决策。

第5页,共41页，2024年2月25日，星期天评估的最终目标减少并发症与不良事件的发生率2给外科手术指征带来最大容许度4减少围术期死亡率31减少医疗纠纷33第6页,共41页，2024年2月25日，星期天基于循证医学的术前评估与决策1医学风险与得益目前的最佳证据3病人和家属价值观愿望2医生医院的医疗条件手术及麻醉医生的经验与技术第7页,共41页，2024年2月25日，星期天案例男，89岁，既往患有“高血压、冠心病、脑梗”，因患侧股骨颈骨折，疼痛明显，近期护理困难，家属迫切要求行人工股骨头置换术……手术或保守？择期或延期？何种麻醉方式？何种围术期处置？

第8页,共41页，2024年2月25日，星期天步骤初始评估探视信息最终评估大致了解病情，并以个人经验判断手术耐受性及麻醉方案复习病史、体检、既往临床检查及新增检查，并对检查结果的有效性和有效程度进行判断整合患方的价值观和愿望修正评估结果第9页,共41页，2024年2月25日，星期天评估初始评估：高危病人，麻醉及手术耐受性差探视信息：1，缺血型心脏病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，围术期心因性死亡率可能高达56%2，偏瘫、高血压及冠脉硬化等可使得危及生命的并发症发生率达11%～22%最终评估：患者目前无法耐受手术，无麻醉方式可以选择，建议先行内科治疗

第10页,共41页，2024年2月25日，星期天医疗风险评估患者的风险因素评估麻醉医师的风险评估医疗单位自我风险评估医疗风险评估第11页,共41页，2024年2月25日，星期天患方面临的不可变危险因素医疗单位的技术经验与条件2特殊体质4年龄因素31手术类型33第12页,共41页，2024年2月25日，星期天患方的病理性危险因素高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、肺脏危险因素、脑血管疾病、糖尿病、休克、血液病、甲亢、嗜铬细胞瘤、重症肌无力、肝功能障碍、肾衰竭、水电解质及酸碱平衡障碍

第13页,共41页，2024年2月25日，星期天ASA体格情况评估

分级评估标准Ⅰ健康病人Ⅱ轻度系统性疾病，无功能受限Ⅲ重度系统性疾病，有一定的功能受限Ⅳ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗Ⅴ濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活第14页,共41页，2024年2月25日，星期天医疗风险评估患者的风险因素评估麻醉医师的风险评估医疗单位自我风险评估医疗风险评估第15页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉医师面对的人为风险病人手术医师自己人为风险第16页,共41页，2024年2月25日，星期天风险来源于病人病人已知的及潜在的疾病病人的行为病人家属的行为

第17页,共41页，2024年2月25日，星期天风险来源于手术医师手术医师与麻醉医师的工作和谐程度手术医师的责任心手术医师的专业技术水平

第18页,共41页，2024年2月25日，星期天风险来源于自己心理状态和注意力：宁浅勿深的麻醉理念？麻醉风险意识：原则（着眼于病人的最终结果）麻醉医师对本专业的理解：医疗整体敬业精神和责任心专业技术水平：果断而不妄行

第19页,共41页，2024年2月25日，星期天医疗风险评估患者的风险因素评估麻醉医师的风险评估医疗单位自我风险评估医疗风险评估第20页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉科应有正确定位与内涵现代麻醉学科是一门独立的二级学科、一级临床科室，它集中了基础医学、临床医学、生物医学工程及多种边缘学科的知识，从而形成自身的理论与技术体系，是各手术学科建设与发展的重要前提与支柱。为手术提供必需条件维护病人手术前、中、后的安全、无痛及防治并发症RR及ICU的建立与管理急救与生命复苏麻醉介入治疗与疼痛诊疗麻醉学教育及科研工作

第21页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉科应有健全的建制和编制所谓“麻醉手术科”、“手术麻醉科”，是混合建制麻醉与危重医学科（DepartmentofAnesthesiaandCriticalCareMedicine）手术室作为一个护理单位在行政上接受麻醉科主任的领导建立麻醉护士编制

手术台与专业人员的比例

县综合医院1：1.5500床位以上的综合医院1：2

第22页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉科应有齐全的管理制度麻醉前访视、讨论和小结制度麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、领取、维修、管理制度各项记录制度意外及并发症的预防和报告制度麻醉后随访和总结制度工作质量考核制度会诊制度

第23页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉前禁食、禁饮应该多长时间？近年来，术前禁食12h的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态目前成年患者无误吸危险因素的指标：禁食固体食物8h禁饮2h麻醉前1-2h口服术前药对特殊病人，如有活动性返流或胃肠道手术病人，更严格的限制是必要的。第24页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉前用药的原因60%的病人对手术存在疑虑50%以上对手术恐惧31%～38%担心手术有损健康或危害生命17%对麻醉存在恐惧12%顾虑术后疼痛、呕吐难以忍受第25页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉前用药的目的抑制皮层或皮层下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果。提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，弥补某些麻醉方法本身的镇痛不全。减少随意肌运动，减少氧耗，降低基础代谢率，减少麻药毒副反应。减轻自主神经应激性，减少儿茶酚胺释放，消弱腺体分泌活动，保证呼吸循环稳定。第26页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉前用药可能诱发的问题主要是呼吸循环过度抑制年龄（﹤1，﹥80）神志意识水平低下颅内高压缺氧呼吸道或肺疾患心脏瓣膜病或心衰第27页,共41页，2024年2月25日，星期天麻醉前应用抗胆碱药物的目的？

术前并非必须应用抗胆碱药，应因人而宜应用纤维喉镜插管时，抑制唾液分泌极为重要

阿托品

东莨菪碱

胃长宁

心率增快

+++

+

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抑制唾液分泌

+

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++

镇静遗忘

+

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—

CNS毒性

+

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食管下括约肌松弛

++

++

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第28页,共41页，2024年2月25日，星期天哪些情况最容易导致麻醉方案的临时更改？胃返流胰岛素依赖型糖尿病哮喘怀疑呼吸道不畅第29页,共41页，2024年2月25日，星期天何种程度的高血压应延期手术？

过去：认为舒张压14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手术如今：对未经控制的高血压手术指征已有所放宽应该：考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重

第30页,共41页，2024年2月25日，星期天高血压程度的另一种分级

收缩压↑、舒张压↑收缩压↑、舒张压﹣收缩压↑、舒张压↓舒张压↑、收缩压↓舒张压↑、收缩压﹣舒张压↑、收缩压↑第31页,共41页，2024年2月25日，星期天脉压！临床上大于60mmHg是脉压增大的指标，代表了动脉硬化的程度目前认为收缩压的增高与冠心病、中风及终极肾疾病的等级关系强于舒张压发生中风危险：纯收缩期高血压＞双期高血压＞纯舒张期高血压＞正常血压者（哥本哈根）脉压大小是死亡风险的主要指标第32页,共41页，2024年2月25日，星期天哪种高血压更危险？

收缩压↑、舒张压↑双期高血压收缩压↑、舒张压﹣单纯收缩期高血压收缩压↑、舒张压↓

偏态高血压舒张压↑、收缩压﹣单纯舒张期高血压1234第33页,共41页，2024年2月25日，星期天术前复习高血压病情

高血压的病程愈长，全身脏器受累的程度愈重高血压的程度：收缩压？舒张压？脏器受累与合并症常发生于：心、脑、肾、眼高血压的治疗情况第34页,共41页，2024年2月25日，星期天高血压病例

男性，45岁，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”欲择期在全麻下行LC术。入院后，反复测血压170/95mmHg左右，自诉“体健”，否认高血压及其他系统疾患史，平日偶有“头晕”，实验室检查基本正常。

麻醉医生乙：患者脉压增高，且收缩压较高，未经控制，病史不详，中青年高血压更需引起重视，平素“头晕”史可能为脑血管硬化所致，术中腹腔压力骤增可致血压较大幅度波动，手术并非紧急，建议控制血压后择期手术。

麻醉医生甲：患者高血压程度不严重，虽未经控制，但无明确的继发性脏器功能损害证据，LC手术并非高危，全麻下配合心血管活性药物的使用可有效控制高血压，可予择期手术。

第35页,共41页，2024年2月25日，星期天高血压患者麻醉前评估原则

在麻醉药物、方法、设备、监测条件及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压的高低来决定手术是否立即施行还是延期，具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压，并重视术后的血压管理。

评估手术部位、创伤大小、种类、时间评估重要生命脏器的合并症评估术前高血压为持续状态或是暂时状态评估自我技术水平与相应的设备条件

第36页,共41页，2024年2月25日，星期天单纯的心电图ST-T改变如何进行决策？ST-T改变是麻醉手术前病人常见的心电图改变ST-T改变虽然常见于心肌缺血、心绞痛病人，但心电图上的ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现在作出心肌缺血或“冠状动脉供血不足”的心电图诊断之前，必须结合临床资料进行鉴别诊断，也是进一步决策的最重要一步第37页,共41页，2024年2月25日，星期天