高尿酸血症与痛风治疗

关于高尿酸血症与痛风治疗尿酸的化学结构：UA（uricacid）2,6,8位-三氧嘌呤结构白色晶体核酸分解代谢→次黄嘌呤→黄嘌呤→uricacid（非溶解状态）及urate-h+（溶解状态）嘌呤是核酸氧化分解的产物、尿酸是嘌呤代谢的终产物，在整个代谢过程中嘌呤环始终未打开。人类缺少尿酸酶，因此尿酸不能进一步代谢为尿囊素，尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物；第2页,共56页，2024年2月25日，星期天嘌呤的代谢过程内源性80%：来自于DNARNA等核酸物质的代谢产物外源性20%：饮食摄入体内存在一个尿酸池：1000-1200mg，内源性和外源性尿酸共更新尿酸池中600-800mg尿酸；尿酸池存在一个动态平衡的代谢：其中60%参与代谢，即600-800mg；其中肾脏排泄占2/3，肠道排泄占1/3；尿酸：小分子物质，在肾小球100%滤过，在肾小管中是一个先分泌、再重吸收、再分泌的过程；第3页,共56页，2024年2月25日，星期天尿酸的生理作用：必需物质尿酸是人体代谢中所必需的一种物质，有其正常的生理功能，是不可缺少的，在人类的进化过程中起重要的作用；类神经递质作用：与咖啡因的结构和其他神经刺激剂类似，参与智力的进化，增加敏捷和智慧；抗氧化：抗脂质过氧化，参与DNA修复；维持血压：提高脑的血供，在人类直立行走后有重要意义；尿酸如果太低，死亡率同样是增加的；第4页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症（HUA）定义尿酸与酸碱度的关系影响尿酸转运的因素尿酸升高给机体带来的不利影响流行病学特点临床上的隐形杀手治疗的时机第5页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的定义根据中国2015高尿酸血症和痛风治疗的专家共识，给出下面的定义：正常嘌呤饮食非同日两次空腹血尿酸测定男>420umol/l（7mg/dl）女>360umol/l（6mg/dl）；第6页,共56页，2024年2月25日，星期天尿酸的生理特点尿酸的等电点（PKa）5.75，在碱性环境中，Ph7.4时，99%以上是呈现离子形式，即尿酸盐的形式溶解在血中；酸性尿时，Ph5.085%呈非离子形式，即尿酸的形式析出，每100ml尿液仅能溶解15mg尿酸；碱化尿液后，Ph7.0时，尿酸的溶解度可增加10倍；第7页,共56页，2024年2月25日，星期天影响尿酸的转运的因素年龄：年龄增加，尿酸清除率下降细胞外液体积：血容量不足，尿酸清除率下降尿流率：尿流率低，尿酸清除率下降酸碱平衡：酸性内环境易形成结晶，碱性环境易溶解乳酸蓄积：影响尿酸在肾小管中的再分泌，尿酸排泄减少，如：缺氧状态药物：NSAIDs、利尿剂（尤其噻嗪类）、环孢素，影响尿酸代谢内分泌：绝经后女性易升高，男性较女性易患HUA成人尿酸水平升高，80-90%为排出减少所致第8页,共56页，2024年2月25日，星期天尿酸升高会带来什么影响呢？第9页,共56页，2024年2月25日，星期天

第10页,共56页，2024年2月25日，星期天第11页,共56页，2024年2月25日，星期天

RI与HUA互为因果第12页,共56页，2024年2月25日，星期天第13页,共56页，2024年2月25日，星期天第14页,共56页，2024年2月25日，星期天第15页,共56页，2024年2月25日，星期天

高尿酸是高血压独立危险因素第16页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症与肥胖、BMI升高、血脂升高（尤甘油三酯）呈正相关：核心环节是胰岛素抵抗和高胰岛素血症第17页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症是高血压、心血管事件、脑卒中的独立危险因素！第18页,共56页，2024年2月25日，星期天流行病学特点发病率逐年升高、有年轻化趋势、男>女，但女性发病也呈现升高趋势地区差异：发达地区、沿海城市高发饮食、环境与生活习惯：内脏、饮酒、肉类、海鲜、多坐少动、肥胖HUA的筛查和预防：关注高危人群：高龄（多合并有2型DM、高血压、高血脂，或因心脏疾病、卒中史而长期服用阿司匹林、利尿剂）、中青年（男性高嘌呤饮食肥胖少运动一级亲属中有痛风史）第19页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症引起的肾损伤高尿酸血症可引起肾脏损伤：血尿酸急剧增加，大量尿酸结晶沉积在集合管、肾盂肾盏、输尿管，引起、少尿型急性肾损伤（急性尿酸盐肾病）；尿酸结晶的微结石沉积于肾间质，引起慢性炎症反应，间质纤维化，引起慢性肾功能不全（慢性尿酸盐肾病）第20页,共56页，2024年2月25日，星期天小结：HUA患者中90%合并高血压

50-70%合并超重或肥胖67%以上合并高脂血症血尿酸每升高1mg/dl，代谢综合征患病率增加2倍尿酸升高是心血管事件的独立危险因素尿酸升高是卒中的独立危险因素尿酸升高是高血压的独立危险因素第21页,共56页，2024年2月25日，星期天隐形的杀手——无症状的HUA!高尿酸血症的患病率：在人群中约占20-30%，并不低，但痛风发生仅占这些患者的3%！因此，临床上因痛风就诊而被发现HUA的，仅仅是冰山一角！那些隐藏在人群中的无症状性HUA，因其影响糖、脂代谢，引起高血压及动脉硬化，引起胰岛素抵抗及代谢综合征，因此会严重影响人类的健康第22页,共56页，2024年2月25日，星期天第23页,共56页，2024年2月25日，星期天第24页,共56页，2024年2月25日，星期天第25页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的治疗治疗的时机治疗的方法各国指南的解读第26页,共56页，2024年2月25日，星期天第27页,共56页，2024年2月25日，星期天第28页,共56页，2024年2月25日，星期天第29页,共56页，2024年2月25日，星期天痛风石第30页,共56页，2024年2月25日，星期天痛风石第31页,共56页，2024年2月25日，星期天影像学所见第32页,共56页，2024年2月25日，星期天第33页,共56页，2024年2月25日，星期天关节镜下所见第34页,共56页，2024年2月25日，星期天第35页,共56页，2024年2月25日，星期天第36页,共56页，2024年2月25日，星期天第37页,共56页，2024年2月25日，星期天第38页,共56页，2024年2月25日，星期天第39页,共56页，2024年2月25日，星期天秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素均可选第40页,共56页，2024年2月25日，星期天第41页,共56页，2024年2月25日，星期天第42页,共56页，2024年2月25日，星期天苯溴马隆、非布司他、别嘌醇均可选第43页,共56页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的分型诊断尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率>=6.2ml/min混合型：尿酸排泄>0.51mg/kg/h，尿酸清除率<6.2ml/min尿酸清除率（cua）=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸第44页,共56页，2024年2月25日，星期天肾功能不全的患者需校正

肾功能不全会影响尿酸排泄，需以ccr校正cua/ccr（两个清除率的比）>10%为尿酸生成过多型

<5%为尿酸排泄不良型

5-10%为混合型第45页,共56页，2024年2月25日，星期天降尿酸的时机第46页,共56页，2024年2月25日，星期天具体的降尿酸药物第47页,共56页，2024年2月25日，星期天别嘌醇

第48页,共56页，2024年2月25日，星期天非布司他第49页,共56页，2024年2月25日，星期天排尿酸药物第50页,共56页，2024年2月25日，星期天小结：降尿酸治疗在痛风急性期缓解后

一线用药：别嘌醇二线用药：苯溴马隆剂量均由小计量起始血尿酸达标<6mg/dl，<5mg/dl更有利第51页,共56页，2024年2月25日，星期天小结：针对中国人，尚缺乏大型循证医学证据CKD患者，建议首先了解尿酸排泄情况，根据CCR校正，GFR20-30ml/min的都可选用促排药；但<30ml/min的总体选用抑制生成的药物更好；CKD1-5期均可选用别嘌醇；非布司他在CKD3期一下尚无经验；已有结石形成的不选用促排药；第52页,共56页，2024年2月25日，星期天降尿酸的其他治疗——生活方式干预

第53页,共56页，2024年2