高血压的药物治疗基层实用规范

关于高血压的药物治疗基层实用规范高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定临床评估的目的

进一步确诊高血压，并了解血压水平

排除继发性高血压

了解有无可能影响预后和治疗的危险因素

明确患者有无临床伴随情况

明确有无靶器官损伤及定量估计其程度«高血压防治基层实用规范»第2页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集2.排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程«高血压防治基层实用规范»第3页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压临床评估资料采集内容（一）«高血压防治基层实用规范»个人史有无痛风/哮喘和慢性阻塞性肺病、性功能异常等

☆病史询问

项目

初级

中级

高级一般情况年龄、性别☆☆☆发现高血压时间和既往血压水平☆☆☆是否接受过抗高血压治疗及疗效☆☆☆既往抗高血压治疗副作用

☆☆家族史高血压☆☆☆早发冠心病和脑卒中

☆☆糖尿病

☆有无冠心病、脑卒中☆☆☆有无糖尿病/血脂异常/肾脏疾病/心衰/一过性脑缺血/外周血管病

☆☆第4页,共92页，2024年2月25日，星期天«高血压防治基层实用规范»高血压临床评估资料采集内容（二）

项目初级中级高级病史询问社会心理因素如有无压抑、心理抑郁等表现

☆生活方式嗜盐、饮酒、吸烟情况☆☆☆豆制品摄入情况、工作类型、体力活动及体重增加情况

☆☆奶类、鱼类、新鲜蔬菜水果摄入情况

☆用药史有无应用可能使血压升高或者干扰抗高血压疗效的药物

☆第5页,共92页，2024年2月25日，星期天眼底有无高血压视网膜病变

☆体格检查

项目初级中级高级血压上臂血压☆☆☆双臂血压

☆肥胖目测法☆☆☆体重指数[BMI]=体重(kg)/身高2(m2)

☆☆腰围

☆☆心脏心率、心律☆☆☆心音、杂音、附加音、心脏大小

☆高血压临床评估资料采集内容（三）«高血压防治基层实用规范»第6页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压眼底病变：

I级视网膜动脉变细，反光增强II级动脉狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿«高血压防治基层实用规范»第7页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压临床评估资料采集内容（四）

项目初级中级高级体格检查神经系统

有无神经系统损害

☆外周血管颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况

☆肺脏有无干、湿啰音

☆☆腹部有无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音

☆«高血压防治基层实用规范»第8页,共92页，2024年2月25日，星期天«高血压防治基层实用规范»

实验室检查

项目初级

中级高级常规血常规、尿常规

☆☆

生化检查胆固醇、血糖、尿素氮☆☆血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等☆

辅助检查超声心动图☆心电图☆☆

高血压临床评估资料采集内容（五）第9页,共92页，2024年2月25日，星期天左心室肥厚的标准

电轴左偏

RI+SIII>=2.5mVRaVL>=1.2mVRaVF>=2.0mVRV5+SV1>=3.5~4.0mV,RV5>=2.5mVQRS时间延长«高血压防治基层实用规范»第10页,共92页，2024年2月25日，星期天以下几种情况应警惕继发性高血压1.

发病年龄小于30岁2.

高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.

夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.

阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.

降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停«高血压防治基层实用规范»第11页,共92页，2024年2月25日，星期天常见继发性高血压慢性肾脏疾病嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征肾血管疾病内分泌疾病：甲亢，甲减，库欣综合征主动脉缩窄药源性高血压第12页,共92页，2024年2月25日，星期天当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。

«高血压防治基层实用规范»第13页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗的原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗«高血压防治基层实用规范»第14页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗的目标

1.标准目标：在非药物治疗的基础上，使用抗高血压药物使血压达到治疗目标，同时，控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。

2.基本目标：在非药物治疗的基础上，使用如何安全有效的抗高血压药物使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。第15页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压治疗目标血压控制目标(mmHg) 2005年修订版2010年修订版一般高血压患者 <140/90 <140/90高血压冠心病 - <130/80高血压合并心力衰竭 - <130/80高血压伴慢性肾病 <130/80 <130/80高血压伴糖尿病 <130/80 <130/80高血压伴脑卒中 - <140/90老年高血压 SBP<150 SBP<150第16页,共92页，2024年2月25日，星期天

高血压的治疗策略第17页,共92页，2024年2月25日，星期天未达到目标血压值

(<140/90mmHg)无效或出现严重副作用疗效差但可很好地耐受换用不同类别的药物加用不同类别的药物(应考虑利尿剂)未达到目标血压值初始药物选择药物治疗的步骤«高血压防治基层实用规范»达到目标血压值，继续目前治疗

第18页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗的用药原则对轻、中度高血压，任何药物开始治疗时应从小剂量开始，以减少副作用。尽量应用每日一次，作用持续24小时的长效药物。合理选择联合用药以达到最大的降压效应、最少的副作用，一般情况下宁可联合应用非同类的第二各药物，而不增加第一药物的剂量。第19页,共92页，2024年2月25日，星期天选择抗高血压药物应注意的问题病人存在的心血管危险因素。有无靶器官损害、冠心病、脑卒中、肾脏病、糖尿病等。有无其他伴随疾病影响某种抗高血压药物的使用。注意联合用药的相互作用，避免使用影响降压效果的药物。药物降低心血管危险的循证医学证据。患者长期治疗的经济承担能力。第20页,共92页，2024年2月25日，星期天

降压药物应用的基本原则

小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压第21页,共92页，2024年2月25日，星期天降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）α受体阻滞剂«高血压防治基层实用规范»第22页,共92页，2024年2月25日，星期天利尿剂适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB。副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。«高血压防治基层实用规范»第23页,共92页，2024年2月25日，星期天利尿剂1957年氯塞嗪（chlorothiazide）问世，30多年来以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。第24页,共92页，2024年2月25日，星期天利尿剂注意事项：一般中度限钠，每天5－8克袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等«高血压防治基层实用规范»第25页,共92页，2024年2月25日，星期天常用利尿剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）用法

双氢克尿噻

氢氯噻嗪6.25~25qd

吲哒帕胺

螺内酯

钠催离/寿比山安体舒通1.25~2.5qd20qd,q12h«高血压防治基层实用规范»第26页,共92页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂

β受体阻断剂治疗原发性高血压的作用机制仍未完全明了，可能涉及中枢神经系统，抑制交感神经活性、肾素—血管紧张素系统，血浆容量，血管扩张，前列环素，钙、心钠素及压力感受器的重新调整等。第27页,共92页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂

用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。«高血压防治基层实用规范»第28页,共92页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂常见副作用疲劳的发生率约10-20%，在非选择性β受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%，在寒冷季节尤其易恶化，在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。不常见的副作用各种β受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用肌肉痉挛及血浆CPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用β受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。第29页,共92页，2024年2月25日，星期天β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。

«高血压防治基层实用规范»第30页,共92页，2024年2月25日，星期天常用β受体阻滞剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg),用法

阿替洛尔

氨酰心安12.5~25q12h

美托洛尔

倍他乐克25~50q12h

比索洛尔

康可，博苏2.5~10qd«高血压防治基层实用规范»第31页,共92页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。«高血压防治基层实用规范»第32页,共92页，2024年2月25日，星期天钙拮抗剂（CCB）目前，钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。第33页,共92页，2024年2月25日，星期天按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的α1亚单位，根据α1单位上不同的结合位点分为三个亚类：Ia类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼氨氯地平、非洛地平、拉西地平等地平类药物；Ib类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓Ic类，苯烷胺类，维拉帕米。Ib及Ic类亦称非二氢吡啶类。第34页,共92页，2024年2月25日，星期天药理作用

作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞Ca2+内流。

第35页,共92页，2024年2月25日，星期天对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。第36页,共92页，2024年2月25日，星期天硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。第37页,共92页，2024年2月25日，星期天适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与ACEI合用；原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压第38页,共92页，2024年2月25日，星期天

常用非二氢吡啶类钙拮抗剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）,用法

地尔硫卓

合心爽30~60q8h

缓释片

合贝爽90q12h

维拉帕米缓释片

缓释异搏定120~240q12h240qd«高血压防治基层实用规范»第39页,共92页，2024年2月25日，星期天常用二氢吡啶类钙拮抗剂

药物名称

常见商品名常用剂量（mg）,用法

硝苯地平

心痛定10~20q8h

缓释片

长效心痛定，伲福达10~20q12h

控释片

拜新同，欣然30~60qd

尼群地平

舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h

尼卡地平

佩尔地平40q12h

非洛地平

波依定，康宝得维2.5~10qd

氨氯地平

络活喜5-10qd

拉西地平

乐西平，司乐平4~6qd«高血压防治基层实用规范»第40页,共92页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。第41页,共92页，2024年2月25日，星期天

外周血管收缩外周血管扩张激肽原舒血管素无活性片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶IIACEI促进醛固酮分泌激活交感神经促进血管加压素促进前列腺素释放tPA血管紧张素II缓激肽ACEI的作用机制A.C.E.«高血压防治基层实用规范»第42页,共92页，2024年2月25日，星期天作用机理

抑制循环中RAS；抑制组织中的RAS；减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水钠潴留。第43页,共92页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后； 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展； 逆转左心室肥厚； 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。«高血压防治基层实用规范»第44页,共92页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象«高血压防治基层实用规范»第45页,共92页，2024年2月25日，星期天血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用：

干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：

低血压反应、高钾血症、肾功能减退。«高血压防治基层实用规范»第46页,共92页，2024年2月25日，星期天常用ACEI

药物名称

常见商品名

常用剂量（mg）,用法

卡托普利

开博通12.5~50q12h,q8h

依那普利

依那林2.5~10q12h

西拉普利

一平苏2.5~5qd

苯那普利

洛汀新5~10qd

福辛普利

蒙诺10~20qd

培哚普利

雅施达4~8qd«高血压防治基层实用规范»第47页,共92页，2024年2月25日，星期天ACEI的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄原因未明的肾功不全第48页,共92页，2024年2月25日，星期天血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。«高血压防治基层实用规范»第49页,共92页，2024年2月25日，星期天目前已知ATⅡ的受体亚型有4个即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和ATⅡ4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。第50页,共92页，2024年2月25日，星期天

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)部分阻断ATⅡ的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但对ATII的抑制并不充分，部分病人的疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断ATⅡ效应的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ATⅡRA）。第51页,共92页，2024年2月25日，星期天

常用ARB

药物名称

常见商品名常用剂量（mg），用法

氯沙坦

科素亚50~100qd

缬沙坦

代文

80~160qd

依贝沙坦

安博维

150-300qd«高血压防治基层实用规范»第52页,共92页，2024年2月25日，星期天副作用：有轻微头痛、头晕4%，干咳与安慰剂相仿3%，比ACEI显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。禁忌症：①妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。②高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。第53页,共92页，2024年2月25日，星期天α受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。«高血压防治基层实用规范»第54页,共92页，2024年2月25日，星期天α受体阻滞剂注意事项:为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。«高血压防治基层实用规范»第55页,共92页，2024年2月25日，星期天常用α受体阻滞剂药物名称常见商品名常用剂量（mg），用法哌唑嗪1-4，q12h,q8h特拉唑嗪高特灵马沙尼1-10,qd«高血压防治基层实用规范»第56页,共92页，2024年2月25日，星期天抗高血压药物联合治疗原则

提高血压控制率

减少副作用

改善对靶器官的保护作用

使用方便

提高治疗依从性

简化药物调整过程

有时比单一用药更便宜

第57页,共92页，2024年2月25日，星期天

降压药的联合应用

1）适应症：2级高血压、高于目标血压20/10mmHg和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群。2）联合用药的方法：机制互补，作用相加，抵消或减轻不良反应。3）联合用药方案：第58页,共92页，2024年2月25日，星期天D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂

降压药的联合应用优化联合方案D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂第59页,共92页，2024年2月25日，星期天有效的联合用药组合利尿剂和

-阻滞剂利尿剂和ACEI

钙拮抗剂（二氢吡啶类）和

-阻滞剂钙拮抗剂和ACEI-阻滞剂和

-阻滞剂第60页,共92页，2024年2月25日，星期天

联合治疗推荐

优先推荐

次要推荐

不常规推荐D-CCB+ARB

利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEI

α阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂

噻嗪类+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂第61页,共92页，2024年2月25日，星期天降压药的联合应用

多种药物的合用：

（1）三药联合：上述两药联合加另一种降压药物，以D-CCB+ACEI(ARB)+噻嗪类利尿剂最常用。（2）4药联合：主要用于难治性高血压，可在上述三药联合基础上加第4种药如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。

(3）固定配比复方制剂（单片固定复方制剂）：使用方便，改善依从性及疗效，联合治疗的新趋势。对2

或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物。第62页,共92页，2024年2月25日，星期天复方制剂优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。«高血压防治基层实用规范»第63页,共92页，2024年2月25日，星期天国内应用的复方制剂①复方降压片（利血平＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）②复方罗布麻片（胍乙啶＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）③珍菊降压片（可乐定＋氢氯噻嗪）④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪）⑤北京降压0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓）⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利）⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦）第64页,共92页，2024年2月25日，星期天药物名称用法常见副作用注意事项复方降压片1-2片/次，q8h；维持剂量为1片/次，q8h乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）1片，qd乏力，鼻塞活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂

«高血压防治基层实用规范»第65页,共92页，2024年2月25日，星期天各类降压药选择参考（一）药物种类适应人群禁忌症慎用利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌梗死后

β受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病

快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率<55次/分）充血性心力衰竭*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的«高血压防治基层实用规范»第66页,共92页，2024年2月25日，星期天各类降压药选择参考（二）药物种类 适应人群 禁忌症 慎用ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量减少 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄重度主动脉、二尖瓣狭窄 心肌梗死后 孤立肾伴肾动脉 缩窄性心包炎 糖尿病 狭窄 重度充血性心衰 肾功不全（Cr>3mg/dL）

钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 周围血管病 （维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用） 糖耐量低减

受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量受损脂质代谢紊乱«高血压防治基层实用规范»第67页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压药物治疗步骤

第一步：单药应用

选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。若SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。

第二步：二联用药

选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药

选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。«高血压防治基层实用规范»第68页,共92页，2024年2月25日，星期天单药应用方案选择利尿剂β-阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂α-阻滞剂选用下列药物中的一种«高血压防治基层实用规范»第69页,共92页，2024年2月25日，星期天二联用药方案选择（一）加用利尿剂的联合

组合 示例 优点β-阻滞剂+利尿剂 阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻β-阻滞剂的缩血管作用ACEI+利尿剂 卡托普利+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 ARB+利尿剂 氯沙坦+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱

α-阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪+双氢克尿噻 减轻α-阻滞剂的肾潴钠作用， 加强α-阻滞剂的扩血管作用«高血压防治基层实用规范»第70页,共92页，2024年2月25日，星期天二联用药方案选择（二）加用CCB的联合组合 示例 优点ACEI+CCB 依那普利+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用ARB+CCB 缬沙坦+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用β-阻滞剂+CCB 美托洛尔+硝苯地平控释片 减轻β-阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用， 增强扩血管作用«高血压防治基层实用规范»第71页,共92页，2024年2月25日，星期天多联用药方案选择

组合 示例ACEI+利尿剂+选择性β-阻滞剂 苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔ACEI+利尿剂+CCB 卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平ACEI+利尿剂+CCB+α-阻滞剂 依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+哌唑嗪ACEI+利尿剂+CCB+中枢α1激动剂 福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+可乐定«高血压防治基层实用规范»第72页,共92页，2024年2月25日，星期天

老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。

首选：CCB.利尿剂«高血压防治基层实用规范»老年高血压第73页,共92页，2024年2月25日，星期天兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在130/80mmHg以下。ACEI和α1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg／日）和钙通道阻滞剂。

。

糖尿病«高血压防治基层实用规范»第74页,共92页，2024年2月25日，星期天应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。选择β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用β受体阻滞剂，

（但DBP不低于60mmHg)。冠心病«高血压防治基层实用规范»第75页,共92页，2024年2月25日，星期天控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI或ARB；血肌酐>3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。肾脏损害«高血压防治基层实用规范»第76页,共92页，2024年2月25日，星期天心功能不全

小剂量的β阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。

ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。

第77页,共92页，2024年2月25日，星期天

妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压≥140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»第78页,共92页，2024年2月25日，星期天因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻断剂使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»第79页,共92页，2024年2月25日，星期天子痫处理的原则：控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。常用方案：

硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟 硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以1～2g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。 肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时妊娠高血压«高血压防治基层实用规范»第80页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压急症指血压在短时期内（数小时，数天)明显升高,舒张压130和/或收缩压200mmHg，伴有重要器官的伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。高血压急症«高血压防治基层实用规范»第81页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压急症的处理

以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25％，以后的2～6小时使血压降至160／100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。

第82页,共92页，2024年2月25日，星期天高血压急症注射用降压药药物名称 剂量 起效 持续 不良反应硝普钠

0.25-10 立即

1-2分

恶心，呕吐，肌 （μg/kg/min） 颤，出汗

静滴硝酸甘油

1-6mg/h静滴

<5分

30分