高血糖高渗状态

关于高血糖高渗状态高血糖高渗综合征

hyperglycemichyperosmolarstatus，HHS

糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，通常合并不同程度的意识障碍及昏迷。相对于DKA，失水更为严重，神经及精神症状更为突出。临床特点：血糖显著升高、严重脱水甚至休克，血浆渗透压增高，进行性意识障碍。第2页,共26页，2024年2月25日，星期天诱因1.应激：感染（肺部、呼吸道），外伤、手术、脑卒中、心肌梗死、胰腺炎、中暑；2.摄水不足：老年患者、昏迷、胃肠道疾病3.失水过多：呕吐、腹泻、大面积烧伤。4.药物：激素、利尿剂、苯妥英钠、氯丙嗪、免疫抑制剂；5.高糖摄入：大量服用含糖饮料、静脉高营养、含糖溶液血液及腹膜透析；机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、加重脱水最终诱发或加重HHS的发生与发展。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制基本病因：胰岛素缺乏导致糖尿病急性并发症；血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高，如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等。由于这些激素水平的变化而导致肝和肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其它电解质成分。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天HHS与DKA发病机制差异基本病因：胰岛素缺乏导致糖尿病急性并发症；HHS：严重高血糖、高渗透压DKA：高血糖、酮症、酸中毒原因：1.HHS胰岛素缺乏程度较轻，足以抑制脂肪分解及酮体产生，但不能抑制糖异生；2.升糖激素升高轻，促进脂肪分解和生酮作用弱第5页,共26页，2024年2月25日，星期天临床表现特征常见于老年人，部分已知有糖尿病，30%有心脏疾病、90%有肾脏疾病；诱发疾病表现：肺炎、泌尿系感染、胰腺炎；第6页,共26页，2024年2月25日，星期天

前驱期表现

前驱期：1-2w，神经系统症状至昏迷前糖尿病症状：口渴、多尿、倦怠、乏力；神经系统：反应迟钝、表情淡漠易忽略、早期诊治效果好。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天典型期表现脱水及神经系统症状脱水表现：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷、唇舌干裂，颈静脉充盈不好、立位血压下降、休克。神经系统：意识模糊、嗜睡、昏迷取决于血浆渗透压：＞320mmol/L：淡漠、嗜睡；＞350mmol/L：定向力障碍、幻觉、癫痫、昏迷、病理征（+）。易误诊为脑卒中、无典型酸中毒深大呼吸。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天实验室检查血常规：血液浓缩、血红蛋白升高，包细胞升高；尿液检查：尿糖强阳性；

尿酮体阴性或弱阳性第9页,共26页，2024年2月25日，星期天血糖及肾功能血糖：≥33.6mmol/L，通常：33.6-66.6mmol/L，酮体（-）BUN、Cr：严重脱水、肾前性BUN21-36mmol/L；Cr124-663mmol/L；治疗后可显著下降第10页,共26页，2024年2月25日，星期天渗透压及酸碱平衡血浆渗透压：≥320mmol/L计算公式：血浆渗透压＝2（Na+K浓度）+血糖+BUN酸碱平衡：轻-中度代谢性酸中毒，PH常＞7.3；HCO3常＞18mmol/L第11页,共26页，2024年2月25日，星期天电解质改变血浆电解质：Na+＞145mmol/L、正常、降低；

K+正常、升高、降低；第12页,共26页，2024年2月25日，星期天诊断及注意事项病死率高，早诊断预后好；中、老年患者，无论有无糖尿病，如下情况1.进行性意识障碍伴脱水表现2.神经系统症状：癫痫、抽搐、病理反射3.感染、心肌梗死、手术应激情况下多尿4.大量摄糖、静脉输糖、激素致血糖升高多尿意识改变5.昏迷休克、休克未曾经纠正而尿量多。提高HHS诊断警惕第13页,共26页，2024年2月25日，星期天诊断依据1.中老年，血糖33.3-66.8mmol/L2.渗透压≥320mOsm/L；3.PH≥7.3，HCO3≥18mmol/L；4.尿糖强阳性、血酮体阴性、弱阳性；HHS均存在高渗状态，如渗透压＜320mOsm/L，则考虑其他并发症。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天DKA与HHS鉴别诊断

DKAHHS轻度中度重度血糖>13.9>13.9>13.9>33.3血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30HCO3-15-1810~<15<10>18尿酮*阳性阳性阳性微量血酮*阳性阳性阳性微量血浆渗透压可变的可变的可变的>320mmol/L阴离子间隙>10>12>12<12精神状态清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷第15页,共26页，2024年2月25日，星期天治疗原则病理生理：高血糖、高渗透压、脱水、电解质丢失，血容量不足，患者休克，肾脏、脑组织脱水与功能损害，危及生命。原则：1.补液；

2.胰岛素治疗；

3.纠正电解质紊乱；

4.防治并发症第16页,共26页，2024年2月25日，星期天补液治疗迅速补液恢复血容量、纠正高渗和脱水。脱水量＞DKA，失水量：约体重10%—15%；时间补液量第1小时1000-1500ml（视脱水程度可酌情增第2小时1000ml第3-5小时500-1000ml/小时第6-12小时250-500ml/小时24小时补液量可达6000-10000ml第17页,共26页，2024年2月25日，星期天补液方法最初2h：1000-2000ml；

4h：补液总量1/3；

12h：总量1/2；以后24h：剩余1/2第18页,共26页，2024年2月25日，星期天浓度及种类早期等渗盐水：纠正休克、恢复血容量、改善肾血流量，不建议使用葡萄糖液体，避免加重高血糖、高渗；休克：血浆、全血；等渗盐水1000-2000ml后：渗透压＞350mosm/L，血钠＞155mmol/L，应用低渗液体（0.45%氯化钠）。慎用！渗透压＜330mosm/L，改为等渗液体；血糖≤16.7mmol/L，改为5%葡萄糖液；第19页,共26页，2024年2月25日，星期天HHS胰岛素治疗小剂量胰岛素：0.1U/kg/h；昏迷、休克：首剂负荷量？血糖≤16.7mmol/L、血浆渗透＜330mmol/L，改为5%Gs，2-4g：1U；血糖下降过快、补液不足导致血压下降，血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L/h。第20页,共26页，2024年2月25日，星期天HHS胰岛素治疗静脉输注（重症患者）静脉输注（HHS）0.1u/kg胰岛素静推0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注0.1u/kg/h胰岛素持续静脉滴注若血糖第一小时未下降10%，则给予0.14u/kg胰岛素静推后继续先前的速度输注血糖达到16.7mmol/L时，静脉胰岛素减至0.02-0.05u/kg/h，保持血糖在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒第21页,共26页，2024年2月25日，星期天防止低钾血症：见尿补钾、积极补钾；治疗前＜正常：立即补钾治疗前正常，尿量＞40ml/h：输液及胰岛素治疗同时补钾尿量＜30ml/h：暂缓补钾、尿量增加后补钾钾＞5.2mmol/L；暂缓补钾第22页,共26页，2024年2月25日，星期天消除诱因及防治并发症低血糖：输注胰岛素过程中最常见并发症，治疗中通常不会出现虚弱、出汗、紧张、疲乏、饥饿等低血糖典型症状，必须严密监测血糖以防低血糖发生。低血钾：治疗过程中最致命的电解质紊乱。为防止低钾血症发生，当血钾降至5.2mmol/L之后，确实有足够尿量的前提下，应开始补钾。第23页,共26页，2024年2月25日，星期天防治休克高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。同时需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。可使用全血或血浆代用品，避免使血糖下降过快，必要时使用肾上腺皮质激素和升压药物第24页,共26页，2024年2月25日，星期天脑水肿

少见但常为致命的并发症脑水肿的临床特征有：意识障碍、昏睡、醒觉下降及头痛。表现为躁动、二便失禁、视乳头改变、心动过缓、呼吸停止。随着脑疝形成而进展，如病情进展讯速，可不出现视神经乳头水肿。死亡率很高（>70%），仅7%～14%