压疮病人的护理课件

压疮病人的护理李静压疮病人的护理(2)2007NationalPressureUlcerAdvisoryPansl压疮定义压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关

压疮病人的护理(2)压疮分期可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)阶段Ⅰ(StageⅠ)阶段Ⅱ(StageⅡ)阶段Ⅲ(StageⅢ)阶段Ⅳ(StageⅣ)难以分期的损害(Unstageable)压疮病人的护理(2)

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷压疮病人的护理(2)进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快这样的伤口可能迅速发展，形成薄的焦痂覆盖即使给与积极的处理，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织压疮病人的护理(2)可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

特别说明：可疑深度的压疮须在完成清创后才能准确分期

压疮病人的护理(2)

阶段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同压疮病人的护理(2)进一步描述（补充说明）受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别可表明“处于危险状态”压疮病人的护理(2)

阶段Ⅱ(StageⅡ)

部分皮层缺失（表皮和真皮）表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱压疮病人的护理(2)进一步说明（补充说明）表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮病人的护理(2)阶段Ⅱ(StageⅡ)压疮病人的护理(2)

阶段Ⅲ(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道压疮病人的护理(2)进一步描述此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳廓、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡但骨头或肌腱不可触及或无外露压疮病人的护理(2)阶段Ⅲ(StageⅢ)

压疮病人的护理(2)阶段Ⅳ(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道压疮病人的护理(2)进一步描述第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮病人的护理(2)阶段Ⅳ(StageⅣ)压疮病人的护理(2)

难以分期的损害(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）

压疮病人的护理(2)难以分期的损害(Unstageable)

压疮病人的护理(2)进一步描述只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮病人的护理(2)稳定的焦痂可不去除压疮病人的护理(2)压疮发生的危险因素外源性因素内源性因素其他因素压疮病人的护理(2)

压力压疮最危险的因素是静止不动持续的局部压力可影响受压区域的血供，静脉回流障碍，导致水肿而进一步加重皮肤的氧供危险常发生于受压后24h-5d内压疮病人的护理(2)摩擦和剪切当皮肤固定而皮下组织移动时，可发生皮肤剪切伤使皮下灌注血管发生伸直或弯曲，而导致血流抑制，皮肤缺血和组织损伤床头抬高和人侧卧在椅子上时可发生剪切伤当皮肤被被单牵拉时可发生皮肤摩擦伤摩擦产生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Edsberge,2010)压疮病人的护理(2)

潮湿经常或过度的潮湿可是皮肤张力降低，导致皮肤裂开研究发现以排泄物或尿失禁形式的潮湿与压疮的发生发展有显著性关系来源：尿或大便失禁、大汗、伤口引流液压疮病人的护理(2)内源性危险因素移动能力受损营养不良合并症老年和衰老压疮病人的护理(2)移动能力受损脊髓损伤脑血管意外进展性神经功能失调（Parkinson,Alzheimer病，多发性硬化症）外周血管疾病疼痛骨折手术后昏迷或镇静压疮病人的护理(2)营养状况好的营养状况有利于组织健康和预防压疮营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生压疮压疮病人的护理(2)老年人研究发现发生压疮病人78％超过60岁皮肤弹性差皮肤血流下降皮肤PH改变皮下脂肪减少皮肤肿胀、毛细血管再灌注时间延长、营养不良、反应迟钝都可能是老年病人发生压疮的潜在危险因素

压疮病人的护理(2)合并症糖尿病抑郁症或心理疾病血管炎或其他胶原疾病免疫缺陷或使用糖皮质激素充血性心力衰竭终末期肾病阻塞性肺病恶性肿瘤痴呆压疮病人的护理(2)其他因素吸烟是一个潜在的危险因子葡萄糖水平和白细胞计数的增高疾病的严重程度皮肤干燥体温升高脊柱变形压疮病人的护理(2)压疮发生的多因素作用机制压疮病人的护理(2)压疮的好发部位压疮病人的护理(2)预防总目标识别处于压疮发生危险的个体去早期启动预防项目采取恰当的策略，目的是保护皮肤完整/快速识别和处理并发症/积极处理潜在问题去促进伤口愈合采取预防和处理压疮的成本效益优化（WOCN指南，2010）压疮病人的护理(2)压疮低估、预测结果不准有些病房存在压疮低估问题评估工具不能准确运用及预测一期压疮无法正确识别二期压疮被误认为会阴皮炎、擦伤无法做到压疮“零发生”压疮病人的护理(2)预防护理压疮危险估计：Braden计分表可提高压疮预防的有效性（50%-60%）（Moore，2009）降低压力和机械力纠正皮肤不良状态控制疼痛确保恰当的营养个体化护理压疮病人的护理(2)危险性评估结果的判断Braden计分结果15-16分：轻度危险13-14分：中度危险10-12分：高度危险≤9分:非常危险指南规定：12分及以下者要上报，护士长和家属签字，使用翻身卡和减压床垫压疮病人的护理(2)

压疮的预测和预防流程表

病人入院↓

选择一个工具对病人评估压疮发生的危险↓

评估：活动和运动能力湿度、失禁营养缺乏

无危险周期性再评估有危险按指南执行预防措施压疮病人的护理(2)美国皮肤护理规程（2009）①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每1-2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压压疮病人的护理(2)避免剪切力当床头被抬高50到60度时，会发生剪切力床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力避免病人在床上90度侧卧位压迫大转子的体位，而用30度的体位当使用30度倾斜体位时，接触压力被转移到压疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力压疮病人的护理(2)缓解足跟压力的装置

与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力足跟更需要额外的保护使用枕头垫在腓肠肌下以保证足跟离开床面，从而有效地降低足跟接触面压力压疮病人的护理(2)床上的装置发生压疮高危者应使用可降低压力的泡沫床垫或气垫床四英寸厚的实心泡沫能降低病人压疮发生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫垫子能更有效地减少组织接触面压力并正确使用翻身枕压疮病人的护理(2)预防压力的误区一园环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿Crewe报道环状垫子很有可能引起压疮而不是预防压疮压疮病人的护理(2)44局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二压疮病人的护理(2)压力的预防——

泡沫敷料使用泡沫敷料减压压疮病人的护理(2)压力的预防——

透明贴.减压贴.脆弱皮肤：慎用水胶体压疮病人的护理(2)471.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者压疮病人的护理(2)48康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法压疮病人的护理(2)49预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮病人的护理(2)50潮湿的预防防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？压疮病人的护理(2)51尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。压疮病人的护理(2)各期压疮处理压疮病人的护理(2)伤口处理新理念伤口是局部的，影响是身心整体的伤口愈合是一个复杂的生理学过程，包括了炎症反应期、增生期、修复期三个生理学阶段伤口治疗是一个系统工程伤口处理应该整体干预伤口处理中涉及新理论的应用和循证支持压疮病人的护理(2)伤口处理新理论湿润愈合环境理论自溶清创理论渗液滋养理论保守性锐器清创理论交互式持续清创理论湿性疗法压疮病人的护理(2)自溶清创概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类）使伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化、坏死组织液化溶解、清除出伤口，使伤口洁净的目的。优点：无痛无创无出血，病人易接受缺点：过程慢、耗时长，有时会浸渍周围皮肤对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期压疮病人的护理(2)自溶清创流程评估伤口黄色伤口黑色伤口清洗伤口井字划痂清洗伤口修剪腐肉均匀涂抹清创胶保湿包扎压疮病人的护理(2)清洗伤口用什么溶液最好？1980年以来，伤口中使用抗菌剂已被科学质疑研究证明，大多数抗菌剂都有细胞毒性（cytotoxic)清洗伤口最好的是使用与体温相同的温水或生理盐水KerylnCarveille.WoundCareMunual.2005:67-68.压疮病人的护理(2)伤口处理流程整体评估伤口局部评估全身评估判断伤情与预后判断影响愈合的全身因素局部干预全身干预促进愈合缩短疗程压疮病人的护理(2)伤口处理准备伤口床（woundbedpreparation,WBP)

TIME原则：T：评估组织是否有坏死或失活组织I：评估伤口发炎或感染状态M：评估伤口湿润环境E：评估伤口边缘情况主要处理目标：分次逐步清创营造适度湿润的伤口环境减少伤口上的微生物负载：清创、控制渗液、选择适当敷料压疮病人的护理(2)评估使用中的敷料仔细检查渗液情況地面、病人的鞋、床单和衣服是否有渗液污染渗液的气味可否在敷料去除之前闻到评估第二层敷料/绷带有无残留物？评估敷料的重量/浸湿情況敷料的更换是否容易敷料更换的频繁程度敷料的种类及固定方法压疮病人的护理(2)评估伤口的基底及边缘

伤口史及原因大小及深度属于哪个时期炎症/感染坏死组织瘘管/窦道压疮病人的护理(2)评估伤口周围皮肤

浸渍/破损泛红/失去正常皮肤颜色失去皮肤表层压疮病人的护理(2)伤口渗液与敷料的选择淡黄色清亮渗液、少量，无异味，伤口床红色，浅层：选择水胶体片状敷料或软聚硅酮泡沫敷料或生长因子保湿覆盖包扎淡黄色清亮渗液、少量，无异味，伤口床红色，全层：选择水胶体糊剂敷料或生长因子保湿覆盖绿色或金黄色大量渗液、恶臭：填充抗感染敷料淡黄色清亮渗液、大量，无异味，伤口红色：填充藻酸盐敷料或美盐敷料压疮病人的护理(2)敷料的作用屏障隔离作用吸收渗液作用保温作用保湿作用水化作用消炎止血作用压疮病人的护理(2)Ⅰ期压疮的处理建议整体减压：气垫床局部保护：水胶体或泡沫敷料Braden计分并上报预防其他部位压疮动态观察效果根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）压疮病人的护理(2)Ⅱ期压疮的处理建议Braden计分并报告查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接生理盐水清洗伤口碘伏消毒周围皮肤根据伤口渗液量选择泡沫敷料或水胶体敷料压疮病人的护理(2)Ⅲ期压疮的处理建议Braden计分并报告查找高危因素和影响愈合因素减压措施和班班交接评估测量清创：自溶与CSWD相结合