压疮的护理3课件

Ａ六西神经内科肖玲琴压疮护理压疮的护理(3)压疮的护理(3)压疮的护理(3)压疮的护理(3)压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。压疮的护理(3)一、皮肤的评估二、定义三、引起压疮的原因四、易患人群五、压疮的危险评估六、压疮的好发部位七、压疮的分期八、压疮的预防九、压疮的护理十、新理念十一、案例分析压疮的护理(3)教学目标

熟悉

皮肤的评估压疮发生的原因及易患人群、危险因素、易患部位掌握

压疮的定义、分期压疮预防压疮的治疗与护理

压疮的护理(3)皮肤的功能：

保护机体；

调节体温；

吸收、分泌、排泄及感觉等功能。一、皮肤的评估压疮的护理(3)

（一）皮肤的颜色（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度

皮肤评估压疮的护理(3)皮肤评估（四）皮肤的弹性

（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉

（七）皮肤的清洁度压疮的护理(3)二、名称的演变1950年“褥疮“（bedsores）“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa压力下持续受压2h以上组织永久性损伤压疮的护理(3)2007NPUAP压疮的新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。褥疮这一名词近年逐渐被废弃现多采用压迫性溃疡或压疮，从病因、病理生理学角度，更准确概括本病的实质，反映出受压而引起的病理学变化。压疮的护理(3)三、引起压疮的原因引起压疮的原因外源性因素内源性因素压疮的护理(3)外源性因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮潮湿压疮的护理(3)内源性因素皮肤生理异常循环、呼吸不稳定运动功能减退和感觉功能障碍低蛋白血症贫血心理应激压疮的护理(3)四、易患人群的评估

神经系统疾病、昏迷、瘫痪者；

老年人；

肥胖者；

体衰弱者、营养不佳；

水肿病人，增加了对持重部位的压力；压疮的护理(3)老年人易发生压疮的原因：

皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。压疮的护理(3)易患人群的评估（续）（

疼痛病人；

石膏固定病人，翻身、活动受限；

大小便失禁病人；

发热病人，体温升高致排汗增多；

使用镇静剂病人，自身活动减少。压疮的护理(3)压疮的护理(3)压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？压疮的护理(3)

记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997压疮的护理(3)压疮危险因素评估量表（RAS）的应用NortonScale评分表WaterlowScale评分表BradenScale评分表压疮的护理(3)压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。

压疮的护理(3)NortonScale评分表（1962年）项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助依赖轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下压疮的护理(3)WaterlowScale评分表（1988年）类别内容分数类别内容分数恶液质8中等0心衰5体型、体重超过中等1组织营养不良外周血管病5与身高肥胖2贫血2低于中等3抽烟1健康0男1组织苍白1女2皮肤类型干燥1性别和年龄14-491和可见面积水肿150-642潮湿165-743颜色差275-804裂开/红斑3≥815完全0中等0烦躁不安1差1冷漠的2鼻饲2运动性限制的3食欲流质2迟钝4禁食3固定5厌食3完全控制0控便能力偶失禁1大手术/创伤腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手术时间＞2h5大小便失禁3营养缺乏糖尿病/截瘫4-6药物治疗类固醇‘细胞毒性药大剂量消炎药4压疮的护理(3)什么是BradenScale？压疮的护理(3)Braden评分表（1988年）压疮的护理(3)BradenScale评分简表分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉：

对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行活动能力：

改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况恶

劣不

足适

当良好摩擦力和剪力有有潜在危险无

总

分

压疮的护理(3)BradenScale评分法美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。压疮的护理(3)应用Ｂraden计分表预测及预防压疮的护理研究

《中国实用护理杂志》2003年第19卷第11期总第231期

蒋琪霞Ｂraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低ＰＵ发生率。对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。压疮的护理(3)六、压疮的好发部位压疮的护理(3)1、仰卧位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部压疮的护理(3)2、侧卧位

内外踝部膝关节的内外侧髋部肋部肩峰耳部压疮的护理(3)3、俯卧位足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面颊和耳廓压疮的护理(3)4、坐位压疮的护理(3)七、压疮的分期压疮的护理(3)压疮的分期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分压疮的护理(3)压疮的Ⅰ~Ⅳ期压疮的护理(3)NPUAP1998压疮分期

（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压疮的护理(3)NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable压疮的护理(3)

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。压疮的护理(3)可疑的深部组织损伤

患者照片

压疮的护理(3)

阶段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。压疮的护理(3)Ⅰ期压疮剖面图和患者照片压疮的护理(3)

阶段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤压疮的护理(3)Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片压疮的护理(3)

阶段Ⅲ(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露压疮的护理(3)Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片压疮的护理(3)阶段Ⅳ(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱压疮的护理(3)Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片压疮的护理(3)

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除压疮的护理(3)不明确分期的患者照片压疮的护理(3)根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口压疮的护理(3)

八、压疮的预防压疮的护理(3)六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换压疮的护理(3)

（一）避免局部组织长期受压

定时翻身,减少组织的压力。

保护骨隆突处和支持身体空隙处。

正确使用石膏、绷带及夹板固定。压疮的预防压疮的护理(3)（二）避免摩擦力和剪切力压疮的预防压疮的护理(3)（三）保护病人的皮肤1.避免局部潮湿等不良刺激2.促进局部血液循环

全范围的关节运动

按摩受压部位压疮的预防压疮的护理(3)（四）背部按摩：促进皮肤血液循环（五）改善机体营养状况（六）鼓励病人活动压疮的预防压疮的护理(3)适当运用敷料可预防压疮压疮的护理(3)预防压疮机理通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值透气不透水防止大小便对皮肤造成的浸渍泡沫垫能使压力重新分布，减少骨隆起部位的垂直压力压疮的护理(3)

预防压疮的误区压疮的护理(3)预防压力的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮的护理(3)预防剪切力的困惑

当床头抬高30°时，就会发生剪切力和骶尾部受压。因此，床头抬高时，要尽可能小于30°。但临床上许多情况下需要采取半坐卧位（抬高床头30°-50°）。取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30°，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。压疮的护理(3)预防摩擦力的误区频繁、过度清洁皮肤热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者压疮的护理(3)预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺氧、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的护理(3)九、压疮的治疗护理压疮的护理(3)可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。压疮的护理(3)一期压疮的处理处理原则：

解除局部受压

改善局部血运

去除危险因素

避免压疮进展压疮的护理(3)Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。Ⅰ期压疮的敷料选用压疮的护理(3)1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.改善局部血液循环，可采用湿热敷、红外线或紫外线照射等方法。压疮的护理(3)二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染压疮的护理(3)Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直接小于5mm）2.大水疱（直接大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡

压疮的护理(3)1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。压疮的护理(3)三期压疮的处理

处理原则：

保持局部清洁、干燥。

处理原则：保持局部清洁、干燥。压疮的护理(3)解除压迫,保持局部清洁、干燥。物理疗法，如用鹅颈灯照射疮面。采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。压疮的护理(3)原理及方法

原理：因内膜含有一种溶菌酶，能分解异种生物的细胞壁，杀死细菌，破坏入侵细菌的作用，可视为消炎和杀菌剂。同时，内膜含有蛋白质，能在创面表层形成无色薄膜覆盖创面，防止污染和刺激，减轻疼痛，促进炎症局限化，具有明显的收敛作用。方法：以新鲜鸡蛋内膜为例，将其剪成邮票大小，平整紧贴于创面，如内膜下有气泡，应以无菌棉球轻轻挤压使之排除，再以无菌敷料覆盖其上，1～2天更换一次，直到创面愈合为止。

压疮的护理(3)四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

压疮的护理(3)

压疮的护理(3)1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。压疮的护理(3)Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口压疮的护理(3)不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。压疮的护理(3)何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：压疮的护理(3)压疮伤口护理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴压疮的护理(3)十、压疮的新理念压疮的护理(3)一、预防的转变：1评估传统：长期以来,国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上,忽视了对患者的全面评估现在：积极评估患者情况是预防压疮关键的一步

评分内容评分及依据1分2分3分4分感觉：

对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动：身体活动程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行活动能力：

改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养：通常摄食状况恶

劣不

足适

当良好摩擦力和剪力有有潜在危险无

总

分

压疮的护理(3)2体位侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧),虽然病员的体位稳定,但可导致局部体重的压力超过毛细血管的压力,引起血流阻断和缺氧,压迫时间过长,则可导致组织坏死现在：保持床铺和病员背部之间成45°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。

压疮的护理(3)

３按摩传统：认为受压变红的软组织应采用50%酒精按摩治疗,以促进局部血液循环,改善营养状况现在：按摩无助于防止压疮。因软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现无需按摩。

压疮的护理(3)4器材传统：棉垫、橡胶气圈、烤灯现在：充水床垫、气垫床、悬浮床等新型器具压疮的护理(3)电动充气型防压疮翻身按摩床垫压疮的护理(3)二、分期的转变现在Shea分期已被美国“国家压疮顾问小组”修整并推荐使用,是被最为广泛接受的分类系统。

1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印;

2级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;

3级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层;

4级-全皮层损害,涉及肌肉,骨头。

压疮的护理(3)三、局部处理的转变1愈合理论传统：干爽清洁现代：湿润环境更有利于创面愈合的新观点压疮的护理(3)2敷料传统：吸收性有限,容易造成伤口干燥现代：水胶体敷料、泡沫类敷料、藻酸盐敷料压疮的护理(3)四、认识的转变传统：压疮是完全可以预防的,一旦发生压疮均算护理差错现代：压疮大多可以预防,但并非全部。护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当压疮的护理(3)现代护理的发展方向——防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗压疮的护理(3)十一、案例

赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余。诊断:右肺上叶中心型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术。术后常规护理,在监护期间,护士加强皮肤护理,全身皮肤无异常。于术后第4日出监护室。之后病人由于惧怕切口疼痛,常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮肤颜色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大小。且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色。体格检查：T:36.8℃，P90次/分，BP15.8/9.6KPa,R18次/分，消瘦。压疮的护理(3)引导思考

压疮的护理(3)1.该病例的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好?3.临床护士的工作经验和工作习惯与相关的研究结果相矛盾,我们需要在书本知识和护士工作经验以及研究结果间找到支点，解决病例的实际护理问题。压疮的护理(3)提出问题压疮的护理(3)

问题问题１：根据我们刚才所学的有关知识判断，这应该是属于压