化工行业安全事故案例分析

事故案例分析..大连再遭化工之痛事故频发..大连再遭“化工之痛〞：中石油大连化工事故频发8月29日上午10时零6分，位于大连市甘井子区的中石油大连石化分公司〔以下简称“大连石化〞〕875号柴油罐突然发生着火事故，中石油集团官网发布的消息显示，罐内储存柴油约800吨，此外，事故罐区内还有三台油罐存有柴油。据现场知情人士称，事故原因可能源于工作人员操作失误.公安部已调集65台消防车、组织296名消防官兵全力救援。.2月23无锡化工厂事故.精细化工厂事故.河南洛阳偃师市化工厂爆炸事故图片.抑制频发事故出台的一些政策和法规针对目前的平安形式，国家、地方出台了一些政策法规：1、国家确定2021年为“隐患治理〞年，同时出台了?平安生产事故隐患排查治理暂行规定?〔总局令第16号〕，加大隐患排查和治理工作力度。对发现的重大隐患，建立挂牌督办制度，明确政府、部门和企业的责任，切实做到思想认识要到位、组织领导要有力、岗位责任要落实、责任追究要严格、宣传教育要深入。对不具备平安生产条件的企业，提请当地政府予以关闭。继续深化小化工企业和化工园区的清理整顿，通过清理整顿，淘汰一批不具备平安生产条件、污染重、能耗高的小化工，促进化工企业平安生产形势稳定好转；.抑制频发事故出台的一些政策和法规2、严格执行?生产平安事故报告和调查处理条例?〔国务院令第493号〕3、进一步加强和完善危险化学品事故统计工作。从今年开始，要全面统计危险化学品生产、经营、储存、使用、运输和废弃6环节的事故情况，弄清全口径危险化学品事故底数，为科学制定危险化学品事故控制考核指标提供依据4、?危险化学品建设工程平安许可实施方法?〔国家平安监管总局令第8令5、?国家平安监管总局关于危险化学品建设工程平安许可和试生产〔使用〕方案备案工作的意见?〔安监总危化〔2007〕121号〕等法6、山东省早在2005年颁发了?山东省重特大生产平安事故隐患排查治理方法?〔第117号〕和2006年制定了?山东省井工开采非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品生产经营单位重特大生产平安事故隐患认定方法〔试行〕?〔鲁安监发〔2006〕84号〕.化工企业发生事故的主要原因

一、生产工艺本身具有危险性

化工生产处于高温高压、连续反响状态。所使用的原料和生产过程中的中间产品以及最终产品，如半水煤气、变换气、精炼气、合成气、液氨、甲醇、甲醛、乙醛、甲酸、硫磺、甲铵液、硫酸、氢气、氯气、氯化氢、乙炔、氯乙烯、氢氧化钠等都具有易燃易爆、有毒有害、有的还具有强腐蚀性，复杂的工艺流程，高度连续性等特点，对平安生产构成十分不利的因素。因而应针对性采取措施实现平安稳定生产。二、开展过快、未按要求进行设计建设近几十年来，化工企业得到迅速开展，化工企业增长速度太快。造成物质、原料、材料供不应求，仓足拼凑投产，留下隐患。不少的企业在进行扩建改造中，不按“三同时〞要求，没有充分考虑平安生产的需要，增加了不平安因素。三、企业管理不善，平安生产无保障

化工生产特点决定了车间之间、岗位之间，必须有统一指挥，密切配合，因而对企业管理提出较高的要求。但是由于“平安第一，预防为主〞思想没有真正牢固树立，还存在着“重生产，轻平安〞的错误观念，不能正确处理平安与生产的关系。平安生产得不到保证。

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化工企业发生事故的主要原因

四、设备技术状况差，失修严重

化工企业设备多，管线复杂，加之在生产过程中无视对设备平安管理，使设备超期股役，日趋老化，对平安生产构成重大威胁。五、员工素质差，违章违纪现象严重

企业的平安生产，关键在于企业各级领导是否自觉遵章守纪，重视平安。大量事实证明：不少领导干部不能正确处理平安与生产的关系，没有按“五同时〞要求去做，酿成事故。工人素质差也是其主要原因之一。主要表现：缺乏应有的化工知识和平安知识，违章违纪现象严重，增加了生产过程中不平安因素。六、组织制度不落实

由于企业领导干部对平安生产认识缺乏，平安组织上未落到实处，导致事故发生频率增高。其主要表现：a、平安网络未健立；b、平安机构未设立或运转未设立或运转不灵；c、各部门、各类人员平安责任制未落实；d、生产操作岗位平安规程不完善。.生产工艺过程存在的不平安因素引发的事故案例3.16炼油厂联合装置车间着火事故.【事故经过】2007年3月16日5时，联合装置车间，P017、P018、P016等区域已出现火焰。值班人员立即安排室内人员报火警、报厂调度台，并与常减压岗位人员一起进行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等紧急停工处理措施，同时安排催化、焦化降量循环。因P017、P018、P016等区域无法靠近，现场停泵关阀的步骤无法实现，两名职工随即联系电气分厂调度从开闭所进行停电停泵。.【事故经过】消防队接到火警后，迅速赶到火场，并在岗位人员的配合下，对P017、P018、P016区域和减顶空气冷却器区域进行重点扑救，同时对常顶油气别离罐V002、V003等重点部位进行冷却保护，对地面流淌火进行阻截，防止火灾进一步扩大和蔓延。厂调度台接到联合装置车间火警报告后，立即按程序启动火灾事故应急预案。相关人员及时赶到，一起组织指挥进一步的生产处理、生产调整、灭火扑救等一系列的应急救援工作。大约过了50分钟，火灾被全部扑灭。.【事故原因】〔一〕、直接原因：P017入口短节法兰面腐蚀泄漏，260℃的蜡油喷出产生大量气雾，当蜡油喷到相临高温设备等裸露部位后发生着火。在着火过程中，P017入口短节法兰的燃烧火焰又将泵出口法兰密封烧坏泄漏，高压蜡油喷出着火。〔二〕、间接原因：炼油厂自2005年加工高硫高酸油以来，尽管采取了材质升级、在线检测、工艺处理等一系列技术管理措施，但对高硫高酸的腐蚀规律、特点和部位仍然认识缺乏，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位。.【吸取教训】一、提高对生产工艺、物料危险性的认识。〔本次事故中炼油厂对炼制高硫高酸油危险性和高硫高酸油腐蚀规律、特点和部位认识缺乏，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位〕。.【吸取教训】二、加强设备管理：

1、重视压力容器年度检查和压力管道在线检验工作，重点放在高温、高压、易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质的设备和管道、法兰面和螺纹连接件、阀门密封、管件弯头、三通、异径管等易腐蚀部位，对易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质管线要标明输送的介质名称及输送方向；.【吸取教训】2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完好情况，做好静电接地电阻测试工作，检查静电接地线是否符合设计标准、有无腐蚀生锈和断开现象；.【吸取教训】3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、入口部位的定期检查和巡检工作，检查压力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是否符合设计标准；.【吸取教训】4、加强转动设备的管理工作，做好重点设备的特护包机、运行管理、检维修维护保养管理、设备的动静密封、润滑管理、冷却水及各种设备附件完好状况及设计是否存在缺陷；.【吸取教训】5、要加强对高温、易燃易爆介质设备和管道、相邻设备和管道保温的检查维护工作，防止高温部件直接裸露。.【吸取教训】3、4、各单位要加强对生产区域可燃气体报警仪、火灾报警仪等平安检测报警设施的管理，但凡生产现场出现报警异常信号，岗位操作人员必须到现场进行检查确认处理，不得未经检查确认，随意消除报警信号；同时要对可燃气体报警仪、火灾报警仪的布点及安装位置是否符合标准及完好情况进行一次检查，确保安装率、使用率、完好率到达要求。5、各单位要加强对工艺生产装置的巡检管理，切实提高巡检质量，特别对关键装置、重点部位和薄弱环节要强制推行无间断电子巡检制度，以确保及时发现和处理问题，将事故消灭在萌芽状态。.从业人员违反操作规程引发的事故案例一：2005年11月13日，中国石油天然气股份吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。案例二：吉林石化分公司12.30〞爆炸事故。

.从业人员违反操作规程引发的事故

2005年11月13日，中国石油天然气股份吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故。.【事故经过】2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量缺乏、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。.【事故经过】13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热〞的原那么进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及局部管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，局部物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。.【事故原因】1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先翻开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份吉林石化分公司及双苯厂对平安生产管理重视不够、对存在的平安隐患整改不力，平安生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。

.【事故原因】3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的"清净下水"流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的局部物料和循环水及抢救事故现场消防水与剩余物料的混合物流入松花江。.【事故原因】4.污染事件的主要原因：一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计缺乏，重视不够，未提出防控措施和要求。三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计缺乏，重视不够，未能及时催促采取措施。四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计缺乏，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。.【事故责任追究】给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：1.王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。2.申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。3.于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。4.贺荣芳，中石油股份公司质量平安环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。5.段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。6.吴扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。7.王立英，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。.【吸取教训】1、组织制定、完善企业的平安管理规章制度和岗位操作规程；2、认真扎实地组织职工进行岗位操作知识的培训；3、认真、全面对企业的应急预案进行制定，并定期组织演练，定期评审；4、认真落实平安检查工作，及时处理事故隐患。.从业人员违反操作规程引发的事故

吉林石化分公司12.30〞爆炸事故.【事故经过】2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度到达1386℃，超过了允许的最高操作温度〔正常指标为≤1380℃〕；11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃；12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上〔指示表最大量程为1800℃〕。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。.【事故原因】由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录〞，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。.【事故责任追究】1、依据?中华人民共和国平安生产法?第九十条和?中华人民共和国刑法?第114条规定，追究合成气车间主操作工赵某刑事责任。2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。3、给予合成气车间主任行政撤职处分。4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。7、给予化肥厂厂长行政警告处分。8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。9、按照?中华人民共和国平安生产法?的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市平安监管局执行。.【吸取教训】1、加强职工的平安教育，提高职工的责任心和平安意识；2、加强日常生产的检查，对职工的生产记录进行核对；3、提高设备的自动化水平，本质平安。.新建、改建、扩建工程未落实“三同时〞案例山东德齐龙化工集团“7.11〞爆炸事故.【事故经过】该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织工程验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体〔N2、H2混合气体〕，逐级向2号压缩机七段〔工作压力24MPa〕送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成局部厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。.【事故原因】〔一〕事故发生的直接原因事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。.【事故原因】〔二〕间接原因：管理上存在的主要问题⒈建设工程未经设立平安审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建工程〔总投资9724万元〕，拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造工程〔投资4868万元〕〞和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造工程〔投资4856万元〕〞两个工程，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地平安监管部门申请建设工程设立平安审查，属违规建设工程。⒉建设工程工程管理混乱。该工程无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织工程建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。工程没有按照?建设工程质量管理条例?有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。⒊拒不执行平安监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县平安监管部门发现该公司未经建设工程平安设立许可后，责令其停止工程建设，该公司才开始补办危险化学品建设工程平安许可手续，但没有停止工程建设。7月7日，由德州市平安监管局组织专家组对该工程进行了平安设立许可审查，明确提出该工程的平面布置和局部装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。.【吸取教训】1、对于危险化学品新建、改建、扩建工程必须严格执行“三同时〞制度；2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意前方可实施；3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案；4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病〞运行。.设备设施老化严重、维护不到位事故案例某化工厂氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃事故.【事故经过】某化工厂的前身为拉绒厂，后经批准更名为化工厂，汪某是其法定代表人。化工厂主营甲硫酸钠，兼营织布、拉绒。为了减轻债务压力，该厂与某新技术开展公司签订了租赁经营合同，约定由新技术开展公司租赁经营化工厂，但汪某仍为化工厂的法定代表人。合同签订后，新技术开展公司派出总经理梁某全面管理化工厂，主营工程仍然是具有相当危险性的甲硫酸钠。出于节约考虑，租赁后的化工厂没有按照国家规定对有关平安设备进行及时改造和维修，对过时老化的设备继续使用。一天，生产副厂长王某组织几名未经过培训的工人接班工作，突然氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃，使整个生产车间起火。结果造成8人死亡，4人重伤。.【事故原因】〔一〕直接原因：不合格的氧化釜搅拌器超期使用、缺乏必要维护而发生物料泄漏，在物料泄漏后有关人员又处理不当造成的。〔二〕间接原因：1、生产经营单位未对平安设备进行经常性维护、检测，设备老化严重；2、对最危险的要害设备氧化釜，该厂订购的是无证厂家生产的压力容器，没有根本的设备资料。同时，对平安设备也缺乏必要的经常性维护、保养。.【吸取教训】1、建立设备设施管理制度，分清责任，定期对设备设施进行检维修，并保存检维修记录；2、加强特种设备的管理，采购、安装、维修特种设备必须选择有资质的单位，同时将本单位的特种设备登记、建档，定期维护，保存资料和记录。针对特种设备制定应急预案，定期演练。3、对于平安设施要制定出相应的平安管理规定，定期进行检查，并记录，保证平安设施的正常运行。?平安生产法?第29条的规定，平安设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对平安设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。同时，根据?危险化学品平安管理条例?第16条的规定，生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等平安设施设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合平安运行要求。〕.企业管理不善，平安生产无保障

案例某石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故.【事故经过】2002年2月23日,农历正月十二，从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反响速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。.【事故原因】〔一〕直接原因：由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床枯燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物到达爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸〔二〕间接原因：通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题。1、采购环节存在严重问题。〔这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5MPa时视镜就破裂了，视镜是从没有资质的企业采购的，物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患〕。2、工程施工管理混乱。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。但打压单位没有进行打压。.【事故原因】〔二〕间接原因：3、工艺、生产管理不严肃。事故的起因是聚合反响不正常，而且历史上聚乙烯也屡次发生过聚合反响不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定枯燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。4、工程设计和设计管理方面不标准。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，设计单位公司不求甚解，马马虎虎；5、劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。主要表现：值班长不请假，职工上班洗澡，临时工现场过多，培训不合格就上岗作业等。.【吸取教训】1、全面识别生产过程中的风险因素，制定出有效的管理措施。2、加强职工培训，培训合格前方能上岗；3、对物资采购环节存在的风险加强认识；4、对设计单位所作的设计要进行论证。5、加强工程监理工作，保存好建设过程中的根本资料；6、制定详实的生产操作规程，各种参数的变动要履行相应的手续。.平安管理存在问题引发的事故案例大庆石油化工总厂2004年10月27日硫磺装置酸性水罐爆炸事故.【事故经过】2004年10月27日上午8时，大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间四分公司施工员带着16名施工人员到达现场。8时20分，施工员带着两名管工开始在V402罐顶安装第17块盲板。8时25分，吊车起吊V406罐和V402罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并准备吹扫。8时45分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9时20分左右，施工员到硫磺回收车间平安员处取回火票，并将火票送给V402罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到V402罐顶。9时40分左右，在生产单位的指导配合下，气焊工开始在V402罐顶排气线0.8米处动火切割。9时44分，管线切割约一半时，V402罐发生爆炸着火。10时45分，火被彻底扑灭。爆炸导致2人当场死亡、5人失踪。10月29日13时许，5名失踪人员遗体全部找到。死亡的7人中，3人为大庆石化总厂临时用工，4人为大庆石化分公司员工。.【事故原因】直接原因：，V402原料水罐内的爆炸性混合气体，从与V402罐相连接的DN200管线根部焊缝，或V402罐壁与罐顶板连接焊缝开裂处泄漏，遇到在V402罐上气割DN200管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。.【事故原因】本次事故是一起典型的由于“三违〞造成的重大平安生产责任事故〔在思想认识上、平安管理上、监督检查上、平安教育培训上，都存在着不容无视的严重问题〕：1、违反火票办理程序，执行用火制度不严格。动火人未在火票相应栏目中签字确认，而由施工员代签。在动火点未作有毒有害及易燃易爆气体采样分析、动火作业措施还没有落实的情况下，就进行动火作业，没有履行相互监督的责任，违反了?动火作业管理制度?。2、违反起重吊装作业平安管理规定，吊装作业违章操作。吊车在施工现场起吊DN200管线时，该管线一端与V406罐相连，另一端通过法兰与V402罐相连，在这种情况下起吊，违反了?起重吊装作业平安规定?。.【事故原因】3、违反特种作业人员管理规定，气焊工无证上岗。在V402罐顶动火切割DN200管线的气焊工，没有“金属焊接切割作业操作证〞，平安意识低下，自我保护意识差。4、不重视风险评估，对现场危害因素识别不够。施工人员对V402酸性水罐存在的风险不清楚，对现场危害认识缺乏，没有采取有效的防控措施。.【吸取教训】1、企业管理要以“以人为本〞的搞好平安工作。领导班子到各级干部真正树立“平安第一，以人为本〞的平安管理理念，在平安生产管理上严、细、实，层层递减责任，平安措施落实到位，抓平安生产不只停留在一般性的工作布置上，真正落实到基层、班组和岗位。.【吸取教训】2、严格执行平安管理制度。一是企业要制定了比较完善的制度，二是要严格执行，务要使制度形同虚设。3、严格直接作业环节的平安管理。对各种作业票严格审查，杜绝代签现象。对于动火作业要严格执行“三不用火〞原那么；违章杜绝在检维修施工中，低标准、老毛病、坏习惯性；认真分析在动火、吊装作业中，存在风险。.【吸取教训】4、加强平安教育培训平安教育培训真正落实到基层，落实到人头。重对职工的知识更新，科学管理，勿轻信的经验操作；对临时用工平安教育又针对的培训，满足化工生产检维修施工作业的平安要求，对职工风险识别能力、自我保护意识。.【吸取教训】5、理顺平安监管体制，明确平安监管职责，平安检查不能只停留在外表，发现深层次的问题。.压力容器设备严重损坏事故案例

发生时间：2000年1月18日发生地点：河北省临漳县兴达制浆伤亡人数：3人死亡经济损失：19.3〔万元〕事故行业：石油化工事故性质：重大伤亡事故事故类别：灼烫起因物：压力容器事故原因：玩忽职守、违反平安生产责任制和操作规程.2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。

一事故的主要经过

2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力到达0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产平安技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修。【案情】.17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及〔车间门向内开〕，当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。

.二事故分析

1.事故前设备状况：

该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。

2.破坏情况

事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。

【评析】.3.事故原因分析及结论：

通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：

1〕3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。

2〕该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。

.3〕由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的平安不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经平安知识培训和考核就上岗，平安技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。

结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。

.三预防事故发生措施的建议：

1.要用这次血的教训，教育全体职工，增强平安意识，牢固树立平安第一的观念，切实加强对平安生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把平安生产落到实处；

2.切实加强对设备的平安管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生；

.3.加大平安生产宣传力度，增强全员平安意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的平安知识和平安技能，自觉制止和消除各种“三违〞现象；

4.立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合平安使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。

.火药爆炸事故辽阳市庆阳化工厂爆炸

发生时间：1991年2月9日发生地点：辽宁省辽阳市庆阳化工厂伤亡人数：造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人经济损失：2000（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：火药爆炸起因物：化学品事故原因：操作错误、忽视安全、忽视警告.【案情】一、事故概况及经过

1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。

.2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机别离器压盖处往外冒烟，就将别离器雨淋阀翻开，并翻开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未到达报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去翻开平安硫酸，并让仪表工关掉“MNT〞，停止送料。

.牛某某翻开平安硫酸，同时将机前循环翻开，因烟太大，不能在机台坚持观察别离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机别离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机别离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。

.【评析】二、事故原因分析

这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到别离器冒烟的报告后，未按该厂?岗位操作与平安防火守那么?第5条第5项的规定“别离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊〞，采取翻开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某翻开平安硫酸，严重违章指挥，同时违反该守那么第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位〞的规定，擅自离开岗位，.特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理别离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂?岗位操作与平安防火守那么?第5条第8项规定。二人的行为触犯?中华人民共和国刑法?第114条规定，构成重大责任事故罪。

.三、对事故责任者的处理

辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。.鄂西州化工厂火药爆炸

发生时间：1992年6月27日发生地点：湖北省鄂西自治州化工厂伤亡人数：22人死亡，3人受伤经济损失：40.48（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：火药爆炸起因物：化学品事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误.【案情】一、事故概况及经过

1992年6月27日上午10时42分，湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故，造成22人死亡，3人受伤，700余平方米厂房及局部机器设备被炸毁，直接经济损失达40．48余万元的特大事故。.1992年6月27日9时30分，鄂西自治州化工厂“84〞号车间条装工序一螺旋输动器空心螺杆在工作中断裂，被输送器上撮药的临时工黄某某发现，即向平安员李某某和车间副主任熊某某(当天代班、事故中死亡)报告，熊某某了解情况后，为了不影响生产，在生产继续进行、人员未撤出生产区的情况下，违章指挥无证焊工范某某(已死)负责焊接输送器。.李某某即到厂部办理“动火证〞。因厂平安科的两名干部及4名正付厂长因工外出，李某某便自己写了一张内容为“84号车间需要动火，条装车间一螺旋动火焊接〞的便条动火证，去找厂办主任吴某某审批。吴某某说自己无权审批，便和李某某一起找到厂工会主席王某某。王某某不按有关动火管理审批规程询问平安动火准备情况，明知未经厂平安科现场检查分析，擅自越权批准动火，在便条“动火证〞上签署“同意动火，注意平安〞。.随后，李某某回到车间，将王某某签发的便条动火证交给范某某，然后对需要焊接处周围的0．7cm范围的炸药进行清扫、冲洗。10时1O分许，在不具备平安动火的条件下，由李某某同意并监护无证焊工范某冒险作业，动火焊接螺旋输送器焊杆。10时30分，李某某发现输送器空心螺杆内有残存的炸药，并有大量烟雾从断裂处喷出，当即将此情况告诉范某某并问是否有危险，范说“清洗不出来，没方法，可能问题不大。〞李便用水冲洗螺杆降温，范继续违章施焊，此后李某某为找包装袋离开车间。10时42分，该车间发生爆炸。

.【评析】二、事故原因分析

经有关专家鉴定，这次爆炸事故的直接原因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处，引起管内炸药爆炸，并引爆“V〞型槽内炸药，进而诱爆车间内存留的全部炸药。参与爆炸的炸药总药量在4吨以上。事故的直接责任人为专职平安员李某某和工会主席王某某。市人民检察院还查明厂长鲍某某、副厂长陈某某应负次要直接责任。.鲍某某自1991年担任厂长职务以来，未认真执行上级部门的有关指示和规定，鄂西州劳动局自1991年5月三次下发文件，要求该厂派送未取得合格证书而从事焊接工作的人员参加平安技术培训，鲍某某拒不执行，并且先后五次签发“动火证〞，同意和默许未经平安技术培训的焊接人员上岗作业。.陈某主管该厂生产、平安工作，虽然对不派送焊接人员参加平安技术培训的作法提出过意见，但未能在自己的工作职权范围内对焊接作业人员进行调整，而且屡次签发“动火证〞，同意无证焊工长期违章上岗作业。致使该厂无证上岗焊接现象严重，最终酿成特大爆炸事故。.恩施市人民检察院认为，李某某身为专职平安员，负有制止违章作业和违章指挥的法定义务，但却违反有关规定，不认真履行职责；王某某身为工会主席，滥用职权，在明知动火证未经厂平安部门检查的情况下，越权批准动火；鲍某某、陈某身为企业领导人，无视平安生产，违反有关规定，对本厂长期使用无证焊工上岗作业违章行为熟视无睹。以上四人的行为触犯?中华人民共和国刑法?第187条的规定，均已构成玩忽职守罪。

.三、对事故责任者的处理

恩施市人民检察院于1992年12月16日，依法决定对李某某、王某某提起公诉。鉴于鲍某某、陈某对事故负有次要直接责任，且在事故发生后，积极组织参加现场救护，配合调查和处理善后工作，并积极参与领导筹备恢复生产的工作，认罪态度好，确有悔罪表现，根据?中华人民共和国刑法?第32条之规定，决定对其二人免予起诉。恩施市人民法院判处李某某有期徒刑2年，缓刑2年；判处王某某有期徒刑1年，缓刑1年。

.发生时间：2000年9月23日发生地点：山西省潞城市潞宝焦化实业总公司伤亡人数：死亡2人、重伤5人、轻伤3人经济损失：49.42（万元）事故行业：石油化工事故性质：特大伤亡事故事故类别：锅炉爆炸起因物：锅炉事故原因：玩忽职守、违反安全生产责任制和操作规程.【案情】山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于2000年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。

.1.事故发生经济及破坏情况

2000年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。

.尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形量为230mm，局部管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。.炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成５人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。

事故发生后，当地有关部门非常重视，迅速赶赴事故现场组织抢救，对死伤人员进行了妥善处置。潞城市政府责成有关部门和人员对事故进行了调查。

.2.事故前设备状况

该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造，产品编号为99077，无锡市锅炉压力容器检验所对该锅炉进行了监检，监检证书号为G99X186，锅炉安装单位为山西省电力公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货，4月20日开始安装，5月30日水压试验合格。.8月13日第一次点火进行烘炉，至9月6日锅炉进入调试，9月9日72小时试运行结束，9月10日～9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行，17日因煤气供给缺乏停炉。此后点火试运均由电厂进行。

.【评析】3.事故原因分析

此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器〔北侧〕手动蝶阀〔煤气进气阀〕处于开启状态〔应为关闭状态〕，致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比到达轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：

.1、当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。

2、煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。

.3、公司领导重生产、轻平安，重效益、轻管理。在平安生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的平安生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。

.4.预防事故发生的措施

(1)潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的平安措施，健全各项平安管理制度。

.2)进一步完善各级平安生产责任制，明确锅炉平安管理的有关事项和要求，把锅炉的平安管理工作落到实处。

(3)各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序标准化，从组织指挥、平安措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。

.4．平安生产存在的问题是研制和生产的技术负责人仅熟悉配方和应用，在工程化方面和使用生产这些危险品方面缺乏应有知识。

5．具体操作人员缺乏特殊行业应有的岗位知识，没有经过消防培训和其他上岗前的各种岗位培训。.七、处理意见

1．赵钦国和陈国琅的行为已构成危险物品肇事罪，由司法部门追究其刑事责任。鉴于爆炸事故直接责任人谢海勤在爆炸中已经死亡，不再追究其法律责任。

2．对韶关凡口铅锌矿及其负责人依照?中华人民共和国消防法?和?广东省实施〈中华人民共和国消防法〉方法?作罚款处理。

.丹阳市江苏丹化集团化工助剂厂“11．17〞重大死亡事故伤亡人数：3人死亡2人重伤经济损失：36（万元）事故行业：石油化工事故性质：事故类别：中毒和窒息起因物：化学品事故原因：对现场工作缺乏检查或指导错误.【案情】一、根本情况

1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。

2、业别：化工

3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂l992年与江苏丹化集国公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。

4、事故发生时间和地址：l999年11月17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。

5、事故类别：中毒。

.6、事故的伤亡情况：这起事故共造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁，男，27岁，丹阳市云林镇人；陆仁山，男，31岁，丹阳市云林镇人；庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙古突泉县人；沈江辉。男，22岁，丹阳市珥陵镇人。

.7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用27．566万元；事故抢救、招待、后事处理等费用8万元；直接经济损失达36万余元。

8、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故.二、事故经过

1993年3月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅工程，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市方案与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的工程。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。.经评审认为该工程的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合?环境影响评价技术导那么?的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反响釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。.为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了?关于增设一座转化池和盐析池的申请报告?，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行开工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰(主要成份为废铅粉末〕、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。.该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直径2.4m〕检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下局部余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。.这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带着三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器〔减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用〕。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反响。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。.一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时