神经外科危重病抢救流程及神经外科诊疗常规

神经外科危重病人抢救管理制度及诊治流程目录一.危重病人抢救制度二.危重病人管理制度三.心肺复苏基础生命支持流程四.急性左心衰抢救流程五.急性过敏性休克抢救流程六.严重感染即感染性休克治疗流程七.低血容量性休克抢救流程八.急性肺栓塞的诊治流程九.严重颅脑创伤急诊病人诊治流程十．脑疝的抢救流程十一.基底节区高血压脑出血急症手术流程十二.癫痫持续状态的救治流程一危重病人抢救制度（一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。(二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。（八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。（十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。二危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。三心肺复苏基础生命支持流程无呼吸是有呼吸患者无反应或无活动无呼吸是有呼吸患者无反应或无活动现场CPR启动EMS：拨打急救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR判定为呼吸心跳骤停患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位循环支持：脉搏检查，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复2分钟换人行CPR，5秒内完成除颤与除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤（120~200J），单向波除颤360J除颤电击后5秒内VF终止即为除颤成功开放气道：仰头-抬颌法AED起搏检查呼吸效果判断及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞检查脉搏人工呼吸：10秒内确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压复苏成功后紧急转运高级生命支持（ACLS）有脉搏无脉搏四急性左心功能衰竭救流程稳定后无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白四急性左心功能衰竭救流程稳定后无上述情况或经处理解除危及生命的情况后气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭呼吸困难粉红色泡沫样痰强迫体位紫绀、苍白大汗烦躁少尿皮肤湿冷双肺干湿咯音脉搏细速血压变化意识障碍清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管插管心肺复苏镇静吗啡3～5mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效可用双氢克尿塞（25～50mgBid）或螺内脂（25～50mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压>70mmHg）硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min硝普钠，0.3～5µg/（kg·min）酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害米力农，25～75µg/kg，缓慢静脉注射，继以0.375～0.75µg/（kg·min）静脉滴注去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注去乙酰毛花甙，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）寻找病因并进行病因治疗侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏可能会使用除颤或透析取坐位，双腿下垂大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上建立静脉通道，控制液体入量进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸心理安慰和辅导继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松（继续给予药物治疗糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mgQd或Tid）、H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mgTid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mgQd）β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等五过敏性休克抢救流程恶化具有上列征象之一者无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼之无反应，无脉搏呼吸异常清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管插管心肺复苏二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状仅有皮疹或荨麻疹表现去除可疑过敏原建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水）大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上应用抗过敏治疗—H1受体阻滞剂—糖皮质激素等药物治疗—肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注—糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持—抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估血压是否稳定低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水）血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常评估通气是否充足进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道六严重感染及感染性休克治疗流程患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等重症感染、感染性休克集束化治疗急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素放置中心静脉导管控制血糖6.3~8.1mmol/L保证氧供、必要时机械通通气应用糖皮质激素：氢化可的松300mg/d，分3~4给药EGDT方案输注晶体液500~1000ml，＞30分钟有条件时可应用重组活化蛋白C输注胶体液300~500ml，＞30分钟CVPMAPScvO2达标应用血管活性药物：多巴胺5~20μg/（kg.min）；多巴酚丁胺2~20μg/（kg.min）；血管加压素0.01~0.01U/min，或去甲肾上腺素0.03~1.5μg/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素输注红细胞，使HCT＞30%，Hb＞7.0g/L应用正性肌力药物未达标＞70%＜8mmHg8~12mmHg＜65mmHg＞65mmHg＜70%＜70%七低血容量性休克诊治流程是是各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足低血容量性休克病因治疗建立静脉通路纠酸酸：pH<7.2时输注碳酸氢钠控制体温：T<35℃肠粘膜屏障功能保护出血部位明确外科手术或介入止血出血部位不明确CT/B超检查等，明确出血部位晶体胶体输血治疗输血红细胞输注血小板输注病毒灭活血浆、冷沉淀达标：血压升高、血乳酸<2.0mmol/L血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHgHB<70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib<1.0g/L否否八急性肺栓塞的诊治流程易发生易发生PE临床症状：呼吸困难胸痛晕厥血流动力学不稳定休克低血压等辅助检查：胸部X线心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高CT静脉造影肺通气-灌注显像肺血管造影术1~2mm增强CT超声心动图是易患因素：高龄VTE史恶性肿瘤下肢麻痹的神经系统疾病长期卧床激素替代治疗服用避孕药等预后评估血流动力学低血压、休克、晕厥及心脏停搏右心室功能障碍标志超声心动图、BNP等心肌损伤标志肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白其他危险因素年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等治疗：一般处理监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理支持治疗面罩、机械通气；扩容、血管活性药物溶栓症状发作的48小时内获益最大，6~14日仍有效肺动脉取栓术溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术初始抗凝治疗肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天植入静脉滤器PE合并特殊情况妊娠普通肝素或LMWH恶性肿瘤LMWH右心室血栓溶栓、手术取栓肝素引起的血小板减少慢性血栓症的肺动脉高压动脉内膜切术非血栓所致的PE

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后呼之无反应，无脉搏心肺复苏气道阻塞呼吸异常紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管2苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）20分钟内发作是否被控制入病房观察在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠丙戊酸钠，首剂400～800mg，尔后1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过3天硫喷妥钠，50～100mg静脉滴注7控制发作首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2～5mg/min），如无效10分钟后再给药一次410分钟内发作是否被控制是静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥）口服糖皮质激素入院治疗5抽搐急性发作期的抢救流程图原发性抽搐2紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分*神志是否清楚抽搐1其他传染性疾病3无上述情况或经处理解除危及生命的情况后诊断高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物脑电图、脑CT或脑MRI建立静脉通道采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等晕厥到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤紧急评估●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚闭合性颅脑损伤清除呼吸道异物建立人工气道应用呼吸兴奋剂实施人工呼吸判断是否有失血性休克42抗休克治疗有包扎伤口查明原因相关科室共同处理保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸控制继续出血5判断是否有脑疝的形成伤口的处理（致伤物和脑突出）67CT9收入ICU手术治疗非手术治疗10快速转运检查平卧位侧卧位侧俯卧位监护与护理密切监测生命体征密切观察伤员的意识与瞳孔变化保护重要脏器功能的治疗途中意外处理烦燥不安癫痫颅内压增高8脱水治疗通知院内术前准备有无上述情况或经处理解除危及生命的情况后呼之无反应，无脉搏心肺复苏气道阻塞呼吸异常紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰气管切开或插管2苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）20分钟内发作是否被控制入病房观察在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠丙戊酸钠，首剂400～800mg，尔后1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过3天硫喷妥钠，50～100mg静脉滴注7控制发作首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2～5mg/min），如无效10分钟后再给药一次410分钟内发作是否被控制是静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥）口服糖皮质激素入院治疗5抽搐急性发作期的抢救流程图原发性抽搐2紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分*神志是否清楚抽搐1其他传染性疾病3无上述情况或经处理解除危及生命的情况后诊断高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物脑电图、脑CT或脑MRI建立静脉通道采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等晕厥到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤紧急评估●有无气道阻塞●有无呼吸，呼吸的频率和程度●有无脉搏，循环是否充分●神志是否清楚闭合性颅脑损伤清除呼吸道异物建立人工气道应用呼吸兴奋剂实施人工呼吸判断是否有失血性休克42抗休克治疗有包扎伤口查明原因相关科室共同处理保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸控制继续出血5判断是否有脑疝的形成伤口的处理（致伤物和脑突出）67CT9收入ICU手术治疗非手术治疗10快速转运检查平卧位侧卧位侧俯卧位监护与护理密切监测生命体征密切观察伤员的意识与瞳孔变化保护重要脏器功能的治疗途中意外处理烦燥不安癫痫颅内压增高8脱水治疗通知院内术前准备有39低钙性发作：立即肌注抗抽搐药物补钙：10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖100~200ml中静滴对症支持治疗济宁医学院附属医院颅脑创伤的急救诊疗流程图1血管结扎钳夹局部加压包扎伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重开放性颅脑损伤观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后10精神症癔症1087痫性发作：保持气道通畅立即肌注抗痫药苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）控制发作后，应嘱长期服用抗痫药对症治疗高热发作：保持气道通畅，吸氧立即肌注抗痫药物理降温，酒精擦浴降低颅内压对症支持治疗假性抽搐发作癔症认知疗法暗示疗法催眠疗法药物疗法晕厥病因治疗药物治疗精神症药物治疗心理治疗继发性抽搐56真性抽搐968转上一级医院，或神经内科专家会诊尽快入监护病房用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态出现心跳呼吸停止，按框2处理否是否3全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）1高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通道采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注）初步寻找诱因，尽量去除 神经外科

西医、住院脑挫裂伤【诊断标准】1.有明确的头部外伤史。2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3～8分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片；（2）头颅MRI及各种功能成像；（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖，（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS3～8分）；推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS9～15分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油果糖等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥冬眠治疗等。3.手术治疗（1）手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1.神经营养药。2.癫痫发作给予抗癫痫药。（许海雄，柯以铨）颅脑损伤急性硬膜下血肿【诊断标准】1.头部外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushing’s反应）；4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS3~8分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：①强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS3～8分）；②推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS9～15分），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：①气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；②适度抬高头部（30°）；③脑室造瘘-脑室引流；④甘露醇、速尿、甘油等；⑤亚低温；⑥手术减压；⑦巴比妥昏迷等。3.手术治疗（1）手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分＞9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1神经营养药。2癫痫发作给予抗癫痫药.（许海雄，柯以铨）

西医、住院自发性蛛网膜下腔出血（SAH）【诊断标准】1．突发头痛：80%～95%。2.意识障碍：50%以上有短暂意识障碍。3．脑膜刺激征。部分病人可有局灶性体征，最常见为动眼神经麻痹。4．辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对于CT阴性，但临床症状高度符合的患者，需腰椎穿刺脑脊液检查排除出血；对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤。5.评估SAH出血严重程度。（根据CT影像）Fisher分级Fisher级别分级标准1级未见出血仅见基底池出血2级CT上发现弥散出血，尚未形成血块3级较厚积血，垂直面上厚度〉1mm（大脑纵裂，岛池，环池）或水平面上（侧裂池，脚间池）长X宽>5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血改良Fisher分级改良Fisher级别分级标准0级未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血1级仅见基底池出血2级仅见周边脑池或侧裂池出血3级广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。（根据临床表现）级别Hunt和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍Ⅰ无症状或头痛，颈阻明显15无Ⅱ脑N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度头痛、颈阻13-14无Ⅲ嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无Ⅴ深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无【入院指征】1.一旦明确诊断必须入院治疗。2.高度怀疑者入院排查。3.Hunt和HessⅠ-Ⅲ可收住普通病房，Ⅳ、Ⅴ应收住重症监护室。【住院检查】1.血常规+血型2.常规血生化检查3.出凝血时间4.胸片、心电图5.出血原因检查6.术前感染相关筛查【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】CT显示蛛血/腰穿SAH阴性DSA\CTA\MRACTA\MRA阴性→急诊DSA（尽量72小时内）阳性未显示动脉瘤或显示动脉瘤或其他血管性病变其他血管性病变药物治疗血管内介入或手术夹闭脑室、蛛网膜出血量大者脑室、蛛网膜下腔引流，抗血管痉挛三周后DSA检查DSA随访术后3月（酌情）CTA术后1年MRA术后2年术后5年三月后DSA检查术后10年1.入院即需抗血管痉挛治疗；2.后期需改善脑供血治疗；3.手术治疗者：术前预防性使用抗生素；【转院标准】确诊或高度怀疑SAH，缺乏进一步诊治的设备与技术条件，应告知患者亲属病情及近期再出血的风险及后果，征得其亲属同意后可转诊处理。【出院标准】1.病情已稳定。2.病因已查明并有效治疗。或已行DSA及MRI检查但病因未明者。【随访】所有病例应至少临床或和影像随访1～2年。（陆永建）

西医、住院脑膜瘤【诊断标准】1.局灶性症状，因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状。根据肿瘤部位不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年病人，尤以癫痫发作为首发症状多见。2.颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。因肿瘤生长缓慢，所以肿瘤往往长得很大，而临床症状还不严重。有时病人眼底视乳突水肿已很严重，甚至出现继发视神经萎缩，而头痛并不剧烈，没有呕吐。值得注意的是哑区的肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，病人才出现颅内压增高的表现，病情会突然恶化，甚至会在短期内出现脑疝。3.脑膜瘤对颅骨的影响：临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。可表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀至帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。也可使骨内板增厚。增厚的颅骨内可含肿瘤组织。4.头颅CT扫描：平扫呈孤立的等密度或高密度占位病变，密度均匀一致，边缘清晰，瘤内可见钙化。增强后可见肿瘤明显增强。部分病例伴有不典型的坏死、囊变或瘤内出血。5.头部磁共振扫描：表现为等T1和等T2信号，也可T1低信号和T2高信号。增强后肿瘤明显强化，可有脑膜尾征。以上1－3项中任何1项加第4项或第5项，可建立临床诊断。【入院指征】一旦临床诊断，建议住院治疗。【住院检查】1.血、尿及大便常规，凝血功能检查；2.肝、肾功能检查；3.常规心电图及胸片检查；4.传染性疾病筛查；5.有特殊病史者或年龄大者，应进行相应检查，评估手术风险；6.特殊部位肿瘤，需加做磁共振血管造影、脑血管造影和颅底CT骨窗位、诱发电位、视力视野、面神经检测及内分泌功能检查等检查。【治疗】1.手术切除；2.立体定向放射外科治疗；3.放射治疗；4.某些病例可试用药物治疗。5.术后治疗及检查（1）术后原则上均应进重症监护病房，时间可视具体病情而定；（2）术后第2天常规复查头颅CT；（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；（4）常规预防性使用抗癫痫药物；（5）可适当使用神经营养药；（6）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；（7）某些病例术后还应进行立体定向放射外科治疗、放射治疗和药物治疗；6.介入治疗较大脑膜瘤，介入治疗可作为手术切除前的治疗，以使肿瘤缩小，减少术中出血。【出院标准】1.按期拆线，切口愈合正常；2.出院前常规复查头部MR；3.无颅内压增高尚需治疗。【出院带药】1.使用抗癫痫药物；2.某些病例可继续使用神经营养药；3.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；4.某些病例可继续药物治疗。（夏之柏黄正松）

西医、住院听神经鞘瘤【诊断标准】1.一开始有头昏、眩晕、耳鸣等前庭神经及耳蜗神经受损症状，额枕部头痛伴有病侧枕骨大孔区不适。2.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛、面部感觉减退或消失，面部抽搐、少见的周围性面瘫等。3.小脑性共济失调、动作不协调及眼球震颤。4.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状，直到最后阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停止5.头颅CT扫描：平扫为枯木逢春桥小脑角区等或低密度病变，少数呈高密度，类圆形，多有明显占位表现，增强后除囊变者外几乎均有增强，边界较平扫更清晰。内听道多呈喇叭状扩大。6.头部磁共振扫描：表现为长T1和长T2信号，多有明显强化，与CT类似。以上1－4项中任何1项加第5项或第6项，可建立临床诊断。【入院指征】一旦临床诊断，建议住院治疗。【住院检查】1.血、尿及大便常规，凝血功能检查；2.肝、肾功能检查；3.常规心电图及胸片检查；4.传染性疾病筛查；5.以内耳道为中心CT骨窗位检查，诱发电位检查及双耳电测听；6.有特殊病史者，应进行相应检查，评估手术风险；【治疗】1.手术切除；2.立体定向放射外科治疗；3.术后治疗及检查（1）术后原则上均应进重症监护病房，时间可视具体病情而定；（2）术后第2天常规复查头颅CT；（3）按抗生素使用指南合理应用抗生素；（4）可适当使用神经营养药；（5）某些病例可进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；（6）某些病例术后存在脑积水需行分流术。【出院指征】1.按期拆线，切口愈合正常；2.出院前常规复查头部MR；3.无颅内压增高尚需治疗。【出院带药】1.某些病例可继续使用神经营养药；2.某些病例可继续进行理疗、高压氧治疗及康复治疗；3.某些病例可继续药物治疗。（夏之柏，黄正松）

西医、住院脑恶性肿瘤（脑转移瘤）【诊断标准】症状及体征（1）颅内压升高症状：晨间头痛，起初为局灶性位于病侧，后进展为弥漫性头痛，伴恶性及呕吐，智力改变，脑膜刺激征明显。（2）局灶性症状和体征：定位体征多在颅高压症状后出现，表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视神经乳头水肿等。（3）精神症状：可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。（4）脑膜刺激征：颈抵抗、颈项强直、kernig’s征。（5）癫痫：多种形式出现，以全面强直痉挛性发作和局灶性癫痫多见。（6）其他：全身虚弱、癌性发热等。出现以下情况提示多发脑转移瘤：①起病快、病程短；②全身情况差，有恶液质；③临床表现广泛而复杂，不能用单一病灶解释；④头痛与颅内高压的其他表现不一致；⑤精神症状明显，且出现早。辅助检查（1）头部磁共振成像（MRI）：T1加权像为低信号，T2加权像为高信号，类圆形或结节状，多位于皮髓交界或白质区，呈结节状强化、或肿瘤较大瘤壁成环形强化，内壁不光滑，中心可有坏事低信号囊变，周水肿明显；基底池、侧裂池、皮质沟回和小脑幕上有强化结节，提示脑膜转移。（2）计算机断层扫描（CT）成像：边界清楚、圆形、低密度肿块，增强后不均匀强化，伴出血则呈非钙化性均匀密度影，或高密度影中伴低密度区，转移灶周围水肿明显。（3）脑脊液检查：脑膜转移瘤的主要诊断方法，白细胞增高，糖降低，蛋白质增高，细菌培养阴性。（4）DSA、CTA、MRA：鉴别肿瘤出血与出血性疾病。（5）立体定向穿刺活检。（6）放射性核素检查。【入院指征】原则上，一旦原发肿瘤发展至颅内转移，均应住院，积极治疗；持续头痛，伴或不伴恶心、呕吐；短暂意识障碍或突发昏迷等；偏瘫、失语或偏身感觉障碍、小脑症状，呈进行性加重；症状性癫痫，药物控制效果不佳；影像学发现颅内占位，位于脑干、功能区，伴或不伴临床症状；单发肿瘤，或多发脑转移瘤；CT或MR表现水肿明显，中线移位、环池或鞍上池受压、脑干受压等。【住院检查】血常规、尿常规、大便常规检查。全生化检查：全面评估患者全身情况。影像学检查：包括颅脑MR、CT检查，必要时行MRS检查鉴别肿瘤复发和坏死；DSA、CTA、MRA，鉴别肿瘤出血与出血性疾病。全身性检查：以颅内症状首发，未明确原发病灶，包括：PET－CT、腹部超声、胸部X线片或CT等，乳腺目靶照射、妇科超声检查等。肿瘤标志物的检查：CA199、CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原等，诊断不明时用以筛查原发肿瘤类型。其他：脑电图、精神及认知功能量表等。【治疗】1.保守治疗：①脱水及类固醇激素。②对症治疗：抗癫痫；骨髓抑制症状的治疗（升白细胞、红细胞及血小板治疗）；改善肝肾功能等。2.外科手术3.常规放射治疗4.立体定向放射外科化疗适合化疗的肿瘤：生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌和淋巴瘤。免疫或靶向治疗等。【出院指征】生命体征平稳，无意识障碍；无持续头痛、呕吐等颅内压增高症状；血常规：红细胞、粒细胞、血小板数基本正常；影像学无明显脑水肿、中线移位，脑干无压迫；【出院带药】改善脑水肿口服类药物；放化疗患者：升白细胞或红细胞药物、改善肝肾功能药物等；抗癫痫治疗；（梁军潮王嘉嘉）脑胶质瘤【诊断标准】1.症状及体征。局灶性神经系统功能障碍：癫痫，偏瘫，失语，精神症状等；颅内高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿。低级别者病程往往较长，高级别者病程较短。2.辅助检查。以MR平扫加增强为主；可结合CT。MR平扫：T1WI低T2WI高异常信号，高级别者强化扫描混杂信号，形态不规则，边界不清，可伴出血、囊变，常伴颅内占位效应，瘤周水肿，中线或脑室系统肿瘤常伴有脑积水。低级别者可强化不明显。以上1-2项，并除外特异及非特异性炎症、脑梗塞、转移瘤、脑外肿瘤等，可建立临床诊断。【入院指征】临床诊断成立，均建议入院治疗。【住院检查】1．实验室检查（1）三大常规：血常规（包括血细胞和血小板记数，血型）；尿常规；大便常规和隐血试验。（2）CB4(出凝血时间)。（3）生化常规（包括肝肾功能、血电解质、血糖等）。（4）乙肝2对半及肝炎系列。（5）HIV+梅毒抗体(USR)。2.特殊检查（1）胸部正侧位X线照片，必要时CT。（2）心电图，必要时超声心动图。（3）颅脑CT检查：根据肿瘤部位、性质决定。CT平扫对瘤内钙化显示较直观。（4）颅脑MRI检查：根据肿瘤部位、性质决定。MRS、FLAIR、DTI序列对判断胶质瘤性质、范围及功能有重要参考价值，应列为常规检查。根据需要，还可以选用DWI，FMR，MRA，MRV等对鉴别诊断及定位等有一定帮助。3.参考检查项目（1）脑脊液检查（包括常规，生化，细胞学）：鉴别诊断。（2）肺功能检查、血气分析：年老，既往有肺疾患病人。（3）PET检查：鉴别诊断。（4）脑磁图（MEG）：术前有癫痫者，痫灶定位，功能区定位。【治疗】以手术为主的个体化综合治疗。即在尽可能保全重要神经功能的前提下，最大限度地切除肿瘤；依据每位病人肿瘤的病理分类和分级，结合肿瘤的分子生物学特征制定、有计划地实施综合治疗方案。1.胶质瘤的手术治疗-首选（1）手术目的：①全切除肿瘤；②降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件；③明确组织病理学诊断；④化疗药物筛选；⑤降低颅内压；⑥缓解神经功能障碍。（2）基本原则：在保护神经功能的前提下，最大范围切除肿瘤。（3）根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统\术中磁共振\术中唤醒手术等。（4）手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。（5）术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，围手术期应用抗癫痫药物。（6）输血：根据手术失血情况决定。（7）预防性抗菌药物选择与使用时机。①按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。②预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。（8）病理。术中冰冻病理检查；全部标本送检，胶质瘤的病理诊断和分级应当根据形态观察和分子生物学标记常规检查以获得精确的诊断（以2007WHO脑肿瘤分类为标准，诊断应包括脑胶质瘤的解剖部位，细胞类型和WHO分级）。（9）术后肿瘤切除程度评估：手术后尽可能早期（术后72小时内）复查MRI平扫+增强扫描，以评估胶质瘤切除程度。不适于MRI检查的病例，推荐于术后早期（＜72小时）复查CT平扫+增强扫描。（10）术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素、以及神经营养药物等。2.胶质瘤放射治疗胶质瘤术后辅以放射治疗可防止/推迟肿瘤复发，延长病人生存时间。（1）放射治疗适应症①凡高级别胶质瘤（WHOIII－IV级）手术后均应放疗；②低级别胶质瘤（WHOI－II级）手术后有残留或高危患者。（2）放/化疗联合①胶质母细胞瘤（GBM）：强烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行TMZ辅助化疗（Stupp方案）。②间变性星形细胞瘤（AA），间变性少突胶质细胞瘤（AO），间变性少突-星形细胞瘤（AOA）：可推荐以上治疗方案3.胶质瘤的化疗在胶质瘤的综合治疗中，化学药物治疗是手术和/或放射治疗后的重要辅助治疗手段，并取得了一定的疗效。在没有化疗禁忌症的情况下，对于恶性胶质瘤（WHOIII-IV级）