颅内结核MRI影像表现及其动态变化的探讨

关于颅内结核MRI影像表现及其动态变化的探讨

据报道约6%的结核病可侵及神经系统,而发生于脑膜或脑实质的结核病变的确诊多有赖于脑脊液中找到结核杆菌，但脑脊液涂片抗酸染色结核杆菌检出率仅为10％左右，因此，MRI检查在颅内结核诊断中具有重要价值。第2页,共44页，2024年2月25日，星期天

关于颅内结核的MRI表现已有较多文献报道，但对其MRI影像的理解仍然存在有不全面之处。本文将重点探讨颅内结核的MRI影像特点，并引入分子影像诊断概念，同时观察其抗结核治疗的动态变化，以期进一步准确理解其影像表现及其变化特点，从而有助于提高颅内结核的MRI诊断水平。

目的第3页,共44页，2024年2月25日，星期天材料与方法

本文收集2009年9月至2011年2月在北京胸科医院收治的颅内结核病变72例，其中男39例，女33例，年龄14~61岁，中位年龄31岁。

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本组病例临床表现发热42例，头痛、头晕38例，恶心呕吐25例，意识障碍5例，视力下降3例。70例具有肺部结核性改变，其中10例表现为继发性肺结核（3例同时合并骨关节结核），60例伴有血行播散性改变，仅2例未发现其它部位结核病变。第5页,共44页，2024年2月25日，星期天

72例颅内结核的确诊依据：（1）有颅高压症状、脑膜刺激征等神经系统症状；（2）所有病例头颅MRI均显示有颅内病变；（3）70例具有肺结核及骨关节结核；（4）脑脊液（CSF）实验室结核菌培养阳性者3例，

CSF的PCR阳性者9例，脑脊液生化检查糖轻中度降低，白细胞数轻中度升高（<500，以淋巴细胞升高为主），蛋白升高，氯化物降低，

ADA检测浓度为0.1~20.9U/L；（5）排除其它颅内感染及占位性病变；（6）经抗结核治疗，临床症状好转，和/或颅内病灶逐渐缩小。第6页,共44页，2024年2月25日，星期天

MRI扫描方法：

本组所有病例均进行MRI检查，所采用机型为GESignaHDxt1.5T，采用8NVHEADNECK线圈，所有患者均行常规MRI及DWI，层厚5mm，间隔1mm。平扫：T1FLAIR(TR1769ms、TE19.2/Ef)；FRFSET2WI(TR4240ms/TE108/Ef)、T2FLAIR(TR8602ms、TE122/Ef)；SET1WI(TR460ms/TE10ms)。增强扫描：对比剂采用Gd-DTPA，剂量为

0.1mmol/kg体重，行矢状位、冠状位、横断位的SET1WI(TR380ms/TE20ms）。DWI采用单次激发SE平面回波(EPI)序列(TR6000ms/TE为98.1/FE，b值为2及1000S·mm-2)，在X、Y、Z轴3个方向上施加扩散梯度。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天

参考病理解剖学及相关文献报道，●根据颅内结核的发病部位将本组病例分为：单纯脑实质结核（38例）结核性脑膜炎（24例）混合型（同时具有脑实质结核和脑膜结核）（10例）●本文脑实质结核病灶：≤0.3cm称为粟粒＞0.3cm＜1.0cm的称为结节≥1.0cm者称为结核瘤第8页,共44页，2024年2月25日，星期天

本组所有病例，按照颅内结核诊疗常规，采用4HRZS/4HRZE/4HRE抗结核治疗（部分患者根据具体情况有所调整），并对症治疗的前提下，拟进行3个月、6个月及9个月的MRI动态观察。结果仅38例进行了动态MRI观察。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天

采用SPSS13.0统计学软件，对所测量脑实质结核病灶的ADC数值采用统计学t检验，同时对动态观察中不同时间段结核病灶变化的计数资料进行X2检验，P<0.05为差别有显著性意义。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天

结果一、颅内结核的MRI表现（38例）：

1、单纯脑实质结核弥漫粟粒（共883个病灶）＜多发结节结核瘤（多发性）（1）、结节病灶大小不等，在0.1~3.0cm之间其中约≤0.3cm47.9%（423/883）

0.3cm~1.0cm37.4%（330/883）≥1.0cm14.7%（130/883）第11页,共44页，2024年2月25日，星期天（2）、病灶分布广泛（以幕上居多）大脑75.0%（663/883）（40个位于基底节区）小脑19.5%（172/883）脑干5.5%（48/883）（3）、病灶周围不同程度的脑水肿28.7%

（253/883）第12页,共44页，2024年2月25日，星期天（4）、结核病灶增强MRI的三种信号特点：①、均匀强化（完全强化）②、环状强化伴实性中心（中心不强化）③、环状强化伴液性中心（中心不强化）第13页,共44页，2024年2月25日，星期天（5）、单纯脑实质结核的MRI表现

病变形式个数MRI表现T1WIT2WIT1WI增强扫描DWI均匀强化结核病灶≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1cm278232460低信号高或等信号较均匀强化

约1/2为等信号，余呈高或低信号环形强化伴实性中心病灶的中心≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1cm56419127697低信号高、或中心稍低信号边缘高信号中心不强化

高、低、等或混杂信号环形强化伴液性性中心病灶的中心≤0.3cm0.3cm~1.0cm≥1.0cm410833明显低信号明显高信号中心无强化低信号

病灶壁环形强化605低信号、等信号部分或伴有最外层低信号环等或高信号，部分伴有最外层低信号环

直径1~5mm

的环状强化

高、低、等或混杂信号第14页,共44页，2024年2月25日，星期天2、单纯结核性脑膜炎MRI表现（24例）：平扫：脑基底池、纵裂池或脑沟内脑脊液信号消失，

T1WI呈等信号，T2FLAIR呈稍高信号；增强：脑膜呈不规则状强化：鞍上池脑膜强化13例（54.0%）环池脑膜强化8例（33.0%）四叠体池脑膜强8例（33.0%）外侧裂池脑膜强化7例（29.0%）大脑纵裂池脑膜强化3例（12.5%）左颞叶及右顶叶脑膜强化各1例（4.0%）（4例合并有环状或结节状强化）

5例合并有脑室扩张、脑积水，

2例合并脑动脉炎，

13例合并脑梗塞。第15页,共44页，2024年2月25日，星期天3、脑实质结核合并结核性脑膜炎（10例）

同时具有上述2种类型的MRI表现

本组脑实质结核病灶共283个其中3.5%（10/283）≤0.3cm89.8%（254/283）0.3cm~1.0cm6.7%（19/283）≥1.0cm；第16页,共44页，2024年2月25日，星期天图AGd-DTPAT1WI增强显示：双侧大脑弥漫分布的粟粒性结核病灶，≤0.3cm大小，呈较均匀强化；图B–CT2WI及T2FLAIR示粟粒大部分呈点状高信号，部分病变周围伴有不同程度呈高信号的水肿；图DDWI示粟粒病灶呈点状稍高或等信号，周围水肿呈相对等信号。

脑实质≤0.3cm弥漫粟粒结核的MRI表现第17页,共44页，2024年2月25日，星期天

脑实质0.3cm~1.0cm结核结节的MRI表现图A、B、C:Gd-DTPAMRIT1增强扫描显示：双侧大脑多发结节，0.35~0.9cm大小不等，环状强化典型，且环壁较光整，病变中心等信号，部分病灶周水肿呈低信号。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天

脑实质0.3cm~1.0cm结核结节的MRI表现图A:Gd-DTPAT1WIMRI增强扫描显示：显示右侧颞叶典型环形强化病灶，病灶大于1.0cm，即结核瘤形成。壁环形强化，中心明显低信号。图BT2WI示病变中心明显高信号壁呈稍高信号，呈典型环靶症，周围水肿呈高信号。图C：T2FLAIR中心液化部分呈低信号，边缘未完全液化的干酪坏死呈等信号，瘤壁及瘤周水肿呈高信号。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天结核性脑膜炎MRI表现

图5AGd-DTPA增强显示：鞍上池及环池脑膜强化伴大小不等环形强化结节；图5B-DT2WI显示双侧侧脑室及第三脑室扩张、积水，伴双侧侧脑室周围脑实质水肿呈高信号。第20页,共44页，2024年2月25日，星期天混合型（脑实质结核合并结核性脑膜炎）MRI表现图6A-B轴位及冠状位Gd-DTPARMIT1增强显示：右侧外侧裂池脑膜强化伴环形强化结节、双侧大脑多发均匀强化、环形强化粟粒及结节。第21页,共44页，2024年2月25日，星期天二、脑实质及病变部位的MRI弥散加权成像（DWI）

采用GESignaAW4.4工作站Functool6.3.1e版表观弥散系数(ADC)分析软件对病灶进行图像分析，结合常规MRI、DWI和ADC伪彩图，测得ADC值及rADC值（对侧相应正常脑实质的ADC值比值）。

第22页,共44页，2024年2月25日，星期天脑实质病灶的平均ADC值、rADC值病变ADC值（×10-3mm2/s）rADC值（×10-3mm2/s）个数范围±s个数范围±s（1）均匀强化结节650.64-1.490.92±0.13650.82-1.781.08±0.15（2A）实性中心病灶的中心880.58-1.460.97±0.15880.68-1.741.18±0.05（2B）实性中心病灶的瘤壁880.65-1.481.02±0.18880.78-1.751.23±0.25（3A）液性中心病灶的中心221.04-2.862.1±0.59221.27-3.762.67±0.76（3B）液性中心病灶的瘤壁220.94-1.581.23±0.16221.34-2.041.57±0.25（4）病灶周围水肿530.81-1.731.18±0.24531.06-2.271.44±0.31第23页,共44页，2024年2月25日，星期天

测得正常脑实质的ADC平均值为（0.82±0.10）×10-3mm2/s。将上述病变数据分别与对侧正常脑白质的ADC值进行方差齐性检验及两样本均数统计学t检验，（1）、（2A）、（2B）、（3A）、（3B）、（4）分别与各自测得的对侧正常脑实质ADC值方差齐性检验：F值分别为7.402、11.591、30.348、80.261、7.354、43.971，

P值均＜0.05；t值分别为3.684、7.522、8.208、10.177、11.560、9.680，

P值均＜0.05，差异有统计学意义。第24页,共44页，2024年2月25日，星期天左额叶、双侧颞叶及双侧小脑多发≤0.3cm及0.3cm~1.0cm环形强化伴实性中心粟粒及结节，ADC伪彩图未见明显弥散受限（左额叶测量ADC图的病变在DWI图上位中心结节状高信号）。第25页,共44页，2024年2月25日，星期天图AGd-DTPA增强显示：右侧颞叶结核瘤，约2.7cm大小，环状强化典型，中心明显低信号；图BT2WI病变中心明显高信号，瘤壁呈稍高信号，瘤周水肿呈稍高信号；图C、D:DWI病变中心明显低信号，边缘呈等或高混杂信号，瘤周水肿呈等信号。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天肺癌脑转移的MRI表现

图A：Gd-DTPAT1增强显示：左侧小脑约3.9cm*4.1cm大小囊性病变，囊壁较薄且厚薄不均匀、囊壁环形强化，中心呈明显低信号，病灶周围水肿呈低信号；图B：T2WI病变中心明显高信号，壁呈等信号，病灶周围水肿呈高信号；图C：DWI示病变中心明显低信号，壁及周围水肿呈相对等信号；图D：ADC伪彩图病变中心颜色与脑脊液颜色相同为红色，外缘黄色环绕，瘤壁为绿色，瘤周水肿为绿色。第27页,共44页，2024年2月25日，星期天肺癌脑转移的MRI表现第28页,共44页，2024年2月25日，星期天第29页,共44页，2024年2月25日，星期天第30页,共44页，2024年2月25日，星期天脑实质结核的动态MRI表现第一次：双侧大脑额叶及左侧顶叶多发环形强化结节、右侧大脑顶叶2个点状强化粟粒第31页,共44页，2024年2月25日，星期天第二次：3月后，病变缩小，部分由第一次的环形强化变为较均匀强化，左顶叶周围水肿较前变化不明显第32页,共44页，2024年2月25日，星期天第三次：6月后，病变基本消失第33页,共44页，2024年2月25日，星期天混合型动态MRI表现混合型的脑膜病变动态MRI表现：图A治疗前；图B治疗后3个月；图C治疗后6个月：右侧外侧裂脑膜强化范围及脑膜结节较前逐渐缩小；脑实质结节较前逐渐缩小，乃至消失。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天

讨论

由于颅内结核绝大多数来自血行播散性结核，故可发生于脑的任何部位。本组资料显示病变多位于幕上，且以额顶叶多见，其病理基础为脑实质内出现结核性浸润渗出、增生和坏死病变，这三种病理变化可以同时存在，或以某一种改变为主。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天一、关于脑实质结核的MRI分型多数学者：将脑实质结核分为2种类型非成熟结核瘤成熟结核瘤前者在病理上主要为增生性炎症，后者主要指结核病灶为干酪性改变或伴有液化坏死者。第36页,共44页，2024年2月25日，星期天基于：●结核球的病理解剖学定义：纤维包裹的干酪病灶直径大于2.0cm者。文献将大于1.0cm者也称之。●结核病变血行播散性改变的特点：弥漫粟粒或多发结节。●结核基本病变：增殖、干酪坏死或液化、纤维包裹等病理改变的特点。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天本组资料显示：（大小、分布与增强特点等）●约31.5%（278/883）呈均匀结节状强化其中83.5%（232/278）均匀结节状强化≤0.3cm●约63.9%（564/883）壁环形强化而中心不强化其中33.9%（191/564）≤0.3cm

48.9%（276/564）在0.3cm~1.0cm之间

●约14.7%（130/883）

≥1.0cm（结核瘤）第38页,共44页，2024年2月25日，星期天

笔者认为按照脑实质结核病变的MRI表现形式，再结合病灶大小及增强特点来进行分类：粟粒型均匀强化---

＞＜

环形强化实性中心--多发结节型

环形强化液性中心

--结核瘤型

在一定程度上能够包括了不同的病理阶段，可以将脑实质结核的影像改变描述的较为完全。

第39页,共44页，2024年2月25日，星期天二、颅内结核的诊断与鉴别主要是与脑转移瘤、脑脓肿等鉴别1、DWI在