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文档简介
高血糖高渗状态抢救流程定义
高血糖高渗状态(hyperglycemichyperosmolarstate,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型,以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点,而无明显酮症酸中毒,患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。以往称为高渗性非酮症高血糖昏迷,但由于20%的HHS患者并无昏迷,故改为高血糖高渗状态。本病病死率较糖尿病酮症酸中毒高,早期诊断和治疗极其重要。2高血糖高渗状态抢救流程一、问诊要点1.
有无应激因素:感染、外伤、手术、烧伤、脑血管意外、心肌梗死、中暑、消化道出血等。应激时儿茶酚胺和糖皮质激素分泌增多。儿茶酚胺可促进肝糖原分解,释放葡萄糖增加,并抑制葡萄糖释放;糖皮质激素有拮抗胰岛素的作用,并促进肝糖异生。2.
水摄入是否充足。3.
有无水丢失增加:发热、烧伤、呕吐、腹泻、脱水治疗、用山梨醇作透析治疗等。4.
是否糖负荷增加:大量摄入碳水化合物、静脉推注高浓度葡萄糖、用含高浓度葡萄糖液作透析治疗等。5.
有无应用抑制胰岛素释放或使血糖升高的药物:前者如苯妥英钠、氯丙嗪、硫唑嘌呤、奥曲肽等,后者如氢氯噻嗪、速尿、普萘洛尔、肾上腺素等。3高血糖高渗状态抢救流程一、问诊要点6.
可有多饮、多尿、体重减轻、乏力。7.
有无进行性意识障碍、神经精神等症状。这些症状可以存在数天至数周,而不像糖尿病酮症酸中毒那样发展迅速。8.
HHS患者很少有腹痛,而在糖尿病酮症酸中毒的患者常有腹痛。9.
有无2型糖尿病史。但大约30~40%的病例中,HHS是糖尿病的首发症状。4高血糖高渗状态抢救流程二、查体要点检查HHS的证据,应重点检查脱水状态、意识、潜在的诱因如感染等。1.应立即测定指尖血糖,常超过33mmol/L。2.心动过速是脱水的早期表现。低血压是由于渗透性利尿导致的血容量降低所致,是严重脱水的一个较晚期的指标。3.注意患者体温。体温升高或降低是败血症的一个表现。体温正常不能排除感染。低体温是预后不良的标志。4.是否有口唇干燥、眼球凹陷、少尿、皮肤弹性差等其他脱水体征。5.神志变化:意识模糊、定向力减退或完全丧失、浅昏迷、深昏迷。6.锥体束征是否阳性。5高血糖高渗状态抢救流程三、进一步检查1.血糖、血酮血糖多超过33.3mmol/L。血酮体可正常或轻微升高。但部分患者可有HHS和DKA并存。2.尿常规尿比重升高、尿糖强阳性,无明显酮症。也可提示尿路感染。6高血糖高渗状态抢救流程三、进一步检查3.电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷和碳酸氢根。(1)多表现为高钠血症。由于高血糖的高渗状态,水向血管内转移,故也可出现假性低钠血症。(2)低钾血症、高钾血症。由于胰岛素缺乏,钾向细胞外转移。不论血清钾测定值如何,一般体内是缺钾的。如血钾测定值较低,表示体内已严重缺钾,此时应进行心电监护。7高血糖高渗状态抢救流程三、进一步检查6.应常规检测心肌酶谱,因为无论心肌梗死还是横纹肌溶解,均可引发本病,也常为本病的并发症。7.血气分析。大多HHS患者其pH值大于7.30。8.血培养:以寻找细菌感染的证据。9.糖化血红蛋白:虽然对急性期的治疗并无指导意义,但可了解过去2~3月的血糖情况。10.影像学检查:
胸部X线、头颅CT。9高血糖高渗状态抢救流程四、
诊断与鉴别诊断1.早期诊断线索
有上述诱因及临床表现,血糖明显升高者,应立即进行相应检查。指尖血糖是快速而简单的第一步评估。如果血糖在3.6~13.9mmol/L之间,可排除HHS,应寻找导致患者意识改变的其他原因。10高血糖高渗状态抢救流程四、
诊断与鉴别诊断2.诊断要点
根据美国糖尿病协会共识(2009),诊断高血糖高渗状态应包括以下几点:(1)血糖>33.3mmol/L;(2)有效血清渗透压>320mmol//L;(3)有明显脱水,约9L左右;(4)无明显酸中毒和酮症:血清pH>7.30;碳酸氢盐浓度>15mEq/L;血酮体和尿酮体阴性或仅轻度升高。11高血糖高渗状态抢救流程四、
诊断与鉴别诊断3.鉴别诊断
应与DKA、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、严重脱水、中枢神经系统感染、尿毒症、药物过量、败血症、临床上可发生昏迷的其他疾病相鉴别。12高血糖高渗状态抢救流程五、治疗一旦确诊,应立即积极抢救。治疗上大致与糖尿病酮症酸中毒相近,但因患者严重失水,更强调积极补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。13高血糖高渗状态抢救流程五、治疗1.积极补液本病威胁生命的病理生理改变为高渗状态,补液比胰岛素使用显得更为重要。根据患者的失水程度决定补液总量,首选生理盐水。补液速度应先快后慢,在2小时内输入生理盐水1000~2000ml,以后根据血压、心率、尿量、心功能情况调节输液速度和量,每2~4h输入1000ml,失水应在24~48h内纠正。在输液过程中,应监测血浆渗透压。高钠血症纠正过快,易并发脑水肿。处方0.9%氯化钠注射液
2000ml
ivgtt
st
14高血糖高渗状态抢救流程当血糖下降到16.7mmol/L左右,应改输5%葡萄糖或葡萄糖生理盐水加胰岛素。处方5%葡萄糖注射液
1000ml+常规胰岛素
16U
ivgtt
st15高血糖高渗状态抢救流程五、治疗2.补钾HHS抢救的第二步是纠正电解质紊乱。由于高血糖所引起的渗透性利尿使肾脏排钾增多,故机体缺钾。患者有尿(尿量>30ml/h)、肾功能正常,在治疗开始即可补钾。可通过静脉输液或口服补钾,监测血钾或心电图。如果病人可口服,则可经口补钾,在停止静脉补钾后连服1周。16高血糖高渗状态抢救流程五、治疗3.胰岛素治疗在补液和纠正血钾后,开始小剂量胰岛素静脉持续滴注(0.1U/kg/h),使血糖稳步下降,以每小时下降不超过5.6mmol/L为宜。每小时监测血糖一次,如果血糖连续3小时稳定,可每2小时监测一次。处方(1)测毛糖
qh(2)普通胰岛素
6Uivst(3)0.9%氯化钠注射液
50ml+普通胰岛素50U
微量泵泵入
每小时6ml。17高血糖高渗状态抢救流程用药说明①血钾在3.3mmol/L以上才开始胰岛素治疗。②当治疗后1小时血糖下降小于2mmol/L,胰岛素滴入速度应加倍。③血糖下降也不宜过快,以血糖每小时下降2.8~5.6mmol/L左右为宜。如每小时血糖下降大于5.6mmol/L,胰岛素速度应减半。④当血糖下降至16.7mmol/L时,胰岛素输注速度减半,并开始输入5%葡萄糖液并按每2~4g葡萄糖加入1U胰岛素。⑤此后维持血糖目标在13.9~16.7mmol/L左右,直至患者清醒,高渗状态解除。18高血糖高渗状态抢救流程五、治疗无意识障碍的轻中度HHS患者,也可考虑皮下注射胰岛素治疗:每2小时皮下注射胰岛素0.2U/kg,当血糖下降至16.7mmol/L,胰
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