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工作单位机构类别是否破格机构等级行政隶属关系申报层次申报专业申报类型拟申报资格名称地区（省级部门、中央在川单位）专业组姓名性别民族健康状况出生地出生年月现从事专业参加工作时间现任行政职务所在科室现任专业技术职务取得资格时间聘任时间执业资格执业资格证书号码荣誉称号参加何种党派参加时间任何职务参加何种学术团体参加时间任何职务任现职期间年度考核情况优秀次数称职次数其它次数考核结果中医药副高理论考试情况考试专业考试年度考试成绩组考部门任现职期间医学继续教育情况本专业学历情况学历学位学制学校所学专业毕业时间是否脱产工作经历起止时间单位名称职称对口支援情况受援单位：起止时间：进修学习情况进修单位：起止时间：任现职期间本专业工作时间、工作量、带教等业务工作情况本专业工作时间（周数/年）诊治（预防、控制）人数（人次/年）病房管理（护理）病人平均数/年药物不良反应监测数/年指导技术（人次/年）带教（人/年）本专业业务工作情况描述时间名称例数本人作用用中医药技术诊治疑难危重病例用中医药技术会诊疑难病例开展中医药新技术处理突发公共卫生事件专科（重点）护理业绩贡献情况（按照通知中项目描述）主要工作业绩及获奖情况所在单位审查意见单位:（公章）年月日市州卫生计生、中医药行政部门或者上级主管部门意见单位:（公章）年月日注：1.基层工作时间是指在乡镇卫生院、社区

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