临床研究应用专项方案多种外科关键技术联合治疗重症糖尿病足的前瞻性对照研究应用

临床研究方案多个外科技术联合诊疗重症糖尿病足前瞻性对照研究伴随生活水平提升，大家饮食结构改变，糖尿病患者数量逐年递增，其常见并发症糖尿病足坏疽数量也快速上升，文件报道高达12%～25%,致使发病率和死亡率传统清创术在一定程度上清除感染灶，但效果微乎其微，致使造成截肢率居高不下，在亚洲日本截肢率为21.4%；中国香港截肢率可达30.3%，给社会和患者带来极大痛苦。连续封闭负压吸引术是多年来应用于临床新式引流方法,将伤口使用特殊材料覆盖封闭后置于负压下进行连续引流,以达成清洁创口并促进伤口愈合等诊疗目标。在体表急性或慢性、感染性或非感染性伤口或溃疡,软组织损伤,内脏器官炎症等诊疗中含有广泛应用。连续封闭负压吸引术引流效果含有高效性,高负压条件下在被引流区形成“零聚积”,可排出伤口处积液,促进创口闭合及感染创面愈合。组织学分析发觉,连续封闭负压吸引术含有增强白细胞活性作用,增加其吞噬功效,并降低创面细菌数量,提升创面血流量,所以能够促进伤口愈合,清除坏死组织和细菌,加速肉芽组织生长和组织修复。负压诊疗能够减轻组织内脂质过氧化反应,去除自由基,改善局部代谢,减轻缺血带来损伤,也可用于缺血疾病诊疗。临床证实连续封闭负压吸引术诊疗难愈性创面效果良好。现在,糖尿病足有效诊疗除了负压吸引诊疗外;其它辅助诊疗方案有组织工程、生长因子、臭氧、光子诊疗仪及高压氧等。其中高压氧因能快速纠正创面缺血缺氧而可能成为诊疗糖尿病足一个好方法，可改善组织缺血缺氧状态,加速侧枝循环建立和神经损伤修复。高压氧诊疗是指在超出1个绝对大气压(ATA)环境中呼吸相同压力高浓度氧或纯氧气诊疗方法,通常诊疗压力为2.0或2.5ATA单人纯氧舱或多人空气加压舱,诊疗时间为60min或120min,诊疗频率为1次/d或2次/d。1987年,Baroni等报道高压氧辅助诊疗糖尿病足取得了很好疗效。多年来,该技术辅助诊疗糖尿病足溃疡临床研究不停增多,但各研究间结论存在不一致,且大部分研究样本量较小,不能提供足够检验效能。高压氧诊疗促进糖尿病足溃疡伤口愈合最根本和直接原理就是其能提升病损处组织氧浓度和氧利用度。高压氧诊疗时,血浆和组织中氧浓度升高,且增加大气压使氧气经过皮肤深入增强氧气输送到缺氧组织,造成动脉氧分压升高,引发血管收缩,降低进入毛细血管床血流,降低毛细血管契嵌压而促进液体重吸收进入静脉系统,从而减轻水肿。伴随毛细血管压降低,高氧浓度血流将氧运输到缺氧组织刺激血管新生和增加胶原蛋白合成,并最终促进伤口愈合,且该效应在吸氧结束后仍连续2~4h。高压氧诊疗还能增加白细胞杀菌活性,即使对厌氧菌全部会产生直接杀菌作用,所以能有利于溃疡伤口感染控制。另外,机体组织氧浓度升高能缓解胰岛素抵御,增强机体组织对胰岛素敏感性,从而改善糖尿病患者糖代谢。臭氧诊疗足部溃疡关键经过直接杀灭细菌,活化红细胞改善组织缺氧状态,激活免疫系统三方面发挥作用。另外,臭氧还能够诱导激活机体抗氧化酶系统,清除自由基,调整机体抗氧化抗感染能力。光子诊疗仪是光子照射人体,被人体细胞线粒体强烈吸收,使线粒体过氧化氢酶活性增加,蛋白合成增加,三磷酸腺苷分解增加,改善血循环,所以它能够促进肉芽组织生长,加速伤口和溃疡愈合;能够刺激损伤末梢神经轴突生长,使神经髓鞘形成加紧,加速骨骼肌肉再支配,促进毛发生长,骨痂愈合快,增加白细胞吞噬作用,从而达成消炎及提升机体免疫力等作用。现在清创术联合负压吸引诊疗技术、高压氧、臭氧和光子诊疗等技术对糖尿病足患者取得了良好疗效（尤其是Wagner3级以上）。其中清创联合负压吸引术是我科诊疗糖尿病足患者经典诊疗方法之一，现在技术已成熟，无各类并发症发生。同时我院含有大型高气压空气舱，配置优异舱内设施和辅助设备，其规模及科技含量均达成中国优异水平。且本科室已配置普门光子诊疗仪，臭氧设施齐全，实施本试验不存在显著障碍。但现在这些技术在临床诊疗效果缺乏有效临床数据支持。为此,本研究对清创术联合可调整负压吸引诊疗技术、高压氧、臭氧和光子诊疗仪辅助诊疗糖尿病足溃疡进行观察统计,以期为临床实践提供循证医学证据,并为深入临床研究提供指导性依据。经过将多种外科技术应用于重症糖尿病足患者，促进患者伤口愈合，并和对照组进行比较，观察该多方法联合诊疗促进重症糖尿病足病患者伤口愈合临床疗效。这是一项由上海市第六人民医院血管外科（糖尿病足多学科联合协作诊治中心）牵头组织前瞻性队列对照研究。符合纳入标准患者在充足知情同意情况下，将对重症糖尿病足进行多个外科技术综合诊疗患者列入干预组，同期将接收常规诊疗病人列入观察组。资料统计节点为术后1周、2周、1月、3月和6月，分别观察两组患者伤口愈合时间、伤口愈合率、crp、血沉、截肢率、保肢率、ABI、神经传导速度、VAS疼痛评分、住院时间和费用。经统计学处理，得出干预组促进伤口愈合进程结果。纳入研究每例患者使用胰岛素将血糖控制在正常水平,配合抗生素控制感染。下肢缺血患者依据入院超声、CTA或MRA等结果来决定是否行下肢血管重建，血管重建优先考虑经皮血管腔内球囊扩张，必需时进行血管腔内支架成形术，若患肢血管堵塞严重，血管开通失败，可行下肢血管转流术来恢复下肢血供。并同时使用扩张血管、抗凝、阿司匹林抗血小板及营养末梢神经等诊疗方案。患者在完成足部清创后，采取可调整负压吸引诊疗技术装置及敷料，敷料根据创伤面积修剪敷料大小,以大于创面周围约3mm为宜。将修剪好敷料密闭贴合创面,接着外贴连接吸盘,接负压装置。按患者病情进行大约7d负压引流,7d后检验患者创面,依据肉芽生长情况决定是否行二次负压吸引手术诊疗。若伤口感染控制，无坏死组织，肉芽新鲜，行植皮手术；若伤口未达成植皮条件，继续给予以上负压吸引诊疗。本组患者按3.1诊疗方案诊疗同时，继续给予高压氧诊疗。采取多人高压氧舱,氧气压力为0.12Mpa,加压20min,稳压至0.25Mpa(绝对压),面罩吸氧3次,每次15min,中间吸舱内空气2次,每次5min,减压20min,每日1次,7次为1个疗程,疗程之间休息2天。本组患者按3.1诊疗方案诊疗同时，继续给予臭氧诊疗。具体为在可调整负压吸引套装连续充入臭氧,并浓度保持在25~40μg/ml20min后结束,每日2次,疗程14d,反复进行2个疗程。输氧管接流量为1L/min臭氧。本组患者按3.1诊疗方案诊疗同时，继续给予伤口光子照射诊疗。具体操作为患者取合适体位,将负压吸引敷料包裹伤口暴露置于深圳普门科技生产Carnation光子诊疗仪下，诊疗仪光照头对准创面处,距离为20~40cm,以光斑完全笼罩患野为宜,范围较大者分区照射。天天1次,每次20~30分钟。两周为1个疗程。1个疗程后进行评价。对面积较大较深者,可再照射1个疗程。受试者个体在分组后总观察时间最长约为6个月。分别于手术后1周、2周、1月、3月和6月来院检验。患者糖尿病诊疗明确，且合并有严重足部溃疡患者(WagnerIII级和III级以上)。受试者必需满足以下全部标准方可参与本研究：年纪18-80岁，性别不限。确诊为糖尿病，空腹静脉血糖≥7.0mmol/L；或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，且反复2次；糖尿病足Wagner分级病变Ⅲ级和Ⅲ级以上；无严重心、肝、肾及血液系统疾病病人已同意签署知情同意书年纪小于18岁或大于80岁依据Wagner分级，剔除Wagner分级为II级和II级以下患者；合并恶性肿瘤或其它严重疾病，生存预期小于6月怀孕和哺乳期患者；有精神等类疾病无法合作者、不愿合作、失访和意外死亡患者。愈合时间：患者自住院诊疗时至伤口完全上皮化所需要时间。愈合率：在诊疗过程中，完全愈合伤口占全部伤口比率。crp：急性反应蛋白，机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成急性相蛋白，反应组织炎症程度大小。血沉：即为红细胞沉降率，将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞因为密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉距离表示红细胞沉降速度。截肢率：踝关节以上，下肢远端肢体截除占全部患肢比率。保肢率：踝关节以上，伤口愈合肢体占全部患肢比率。ABI：是血管外科最常见、最简单一个检验方法，经过测量踝部胫后动脉或胫前动脉和肱动脉收缩压，得到踝部动脉压和肱动脉压之间比值。神经传导速度：测定时，一个电极放置于待测神经控制肌肉肌腹远端（此为主电极）。另一个电极放置于此肌肉支配关节远端（此为参考电极）。VAS评分：在纸上面划一条10cm横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不一样程度疼痛。让病人依据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度。住院时间：自患者住院第一天至出院时间。住院费用：患者住院期间在疾病诊疗和诊疗方面费用。完成以下研究资格筛选程序，以确保受试者符合参与研究资格。签署知情同意书。审核入选/排除/退出标准统计人口学信息。统计病史。统计烟酒史。进行体检，包含生命体征（坐位血压、心率）和统计身高和体重（能够由研究者或研究者指定其它医疗人员进行检验）。确保受试者在试验室检测排除标准方面符合参与研究要求：完整统计上述研究资格程序和相关结果，包含试验室结果，以筛选合格受试者。充足通知患者不一样诊疗方法可能风险，由患者及其家眷签署知情同意书，并由患者和家眷决定进行那种方案诊疗，依据患者采取不一样诊疗方案，从而将患者归入不一样组别（干预组和对照组）。按计划分别于术后1周、2周、1月、3月和6月来院复查，关键随访内容：按前述条目6内容（1）-（11）进行随访统计。在随访期内不管何组病人，出现以下情况时：①患肢感染加重，保肢期望渺茫；②患者出现心脑肝肾等功效损害等并进行对应处理。对接收不一样诊疗两组患者随访数据进行统计分析，以观察重症糖尿病足多方法联合诊疗优势。数据资料拟采取t检验，技术资料采取卡方检验，并结合多原因回归分析。现在该技术已开展近二十年，在技术和材料方面均相当成熟，相关手术操作也很规范，是得到世界关键国家专业委员会和各类诊疗指南广泛认可手术诊疗方法，对符合指征重症糖尿病足病人实施该类手术来控制感染、促进伤口愈合不存在伦理问题。对于重症糖尿病足患者来说，进行多个方案联合干预诊疗，病人获益是促进伤口愈合进程，缩短愈合时间，提升愈合率，继而提升患者保肢率，降低其截肢率，降低患者住院时间及费用，大大提升患者术后生存质量。因目前所包含诊疗方案已成熟，操作也相当规范，故不存在显著风险。在充足通知情况下，患者经过考虑决定进入观察组或干预组。因本试验所包含相关手术费、材料费和和各项诊疗诊疗费均可进医保报销，其相关费用根据医保局统一要求结算。无需患者负担。受试者参与研究前，研究者负责在方案要求筛选步骤或手术之前，向受试者解释研究目标、方法、预期利益、潜在风险，并取得受试者自愿签署书面知情同意。在取得和统计知情同意时，研究者应遵照适用管理要求、临床试验质量管理规范和赫尔辛基宣言中伦理学标准。知情同意书及其任何修订在提供给可能受试者前应由独立伦理委员会或机构审查委员会同意。应在受试者参与研究前取得她/她书面知情同意，并统计在受试者医疗统计中。受试者和实施知情同意讨论人员（不一定是研究者）应在知情同意书上署名并注明签署日期。依据机构政策应保留签署知情同意书原件，签署知情同意书副本应提供给受试者。假如受试者不能阅读，在知情同意讨论整个过程中需要公正证人。在受试者口头表示同意参与并签署知情同意后（假如可能），证人也应在知情同意书上签字。经过签署知情同意书，证人证实知情同意书中信息和其它书面信息得到充足解释，受试者已经明确了解，知情同意由受试者自愿作出。根据赫尔辛基宣言和其它适用法规，受试者有权在任何时候以