药理学全套课件19

(抗心功不全药)

Contentsforlearning一、概述：慢性(充血性)心力衰竭的概念、病理生理变化、抗心功不全药的分类。二、常用药物（一）正性肌力药物：强心苷类、非苷类正性肌力药（二）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药：ACEI、AT1拮抗药、醛固酮拮抗药（三）受体阻断药（四）减轻心脏负荷药：利尿药、扩血管药、钙拮抗药PROBLEMS1.抗心功不全药有哪些种类?2.各类抗心功不全药的作用及作用机理各是什么?3.强心苷有何作用、用途?其主要不良反应是什么?如何防治其毒性反应?PurposeandRequirementMaster：effects,usageandadverseeffectsofcardiacglycosides.Befamiliarwith：effectsofACEI,diureticsand-RblockersintreatmentofCFH.Know：applicationofotherdrugsforCFH.Englishwords：充血性(慢性)心力衰竭congestiveheartfailure,chronicheartfailure,CHF

强心苷cardiacglycosides；地高辛digoxinMethodandstepsforlearning心功不全的病理生理用药原则常用治疗药物Sect.1Introduction(概述)一、概念：慢性(充血性)心力衰竭(chronicorcongestiveheartfailure，CHF)：是由多种原因引起的心输量绝对或相对减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态或临床综合征。二、CHF的病理生理变化1.心肌收缩力降低；2.心脏负荷加重；3.交感神经过度兴奋；4.RAAS活性增强Fig.心衰时的基本病理改变1.心肌结构与功能的变化1）结构变化：心肌细胞凋亡增加，心肌组织纤维化重构；顺应性降低2）功能变化：收缩力下降；心率加快；前后负荷加重；耗氧量增加。2.神经内分泌变化1）交感神经张力增加：血中NA含量增加，但窦弓及心内压力感受器的敏感性下降。2）RAAS活性增加3）加压素(AVP)增多：收缩血管4）内皮素(ET)增多：收缩血管、心室重构5）肿瘤坏死因子(TNF-)增多：负性肌力作用6）心房钠尿肽(ANP)浓度升高：舒张血管、减少水钠潴留。但已不足以对抗被激活的RAAS的作用。7）内皮细胞松驰因子(EDRF,即NO)释放减少：扩血管、抗细胞生长，逆转心血管重构。3.受体信号转导的变化：

心肌1受体下调，且与Gs蛋白脱偶联。（一）治疗原则：治疗基本病因，消除诱因；增加心肌收缩力；减轻心脏负荷；防止或逆转心血管重构，改善心脏舒缩功能。（二）常用药物1.增强心肌收缩力（正性肌力药）2.减轻心脏负荷（扩血管药、利尿药）3.逆转心血管重构（ACEI、AT1受体阻断药）4.拮抗交感神经兴奋性（受体阻断药）三、心功不全的治疗原则及常用药物Sect.2drugsusedusually一、正性肌力药（一）强心甙类（cardiacglycosides)：［来源与化学］来源：来自植物(洋地黄、羊角拗、冰凉花、万年青、夹竹桃等)化学：

1.结构：

2.组成：苷元(甾核+不饱和内酯环)+糖

3.必须基团：C3、C14上位羟基；C17上型不饱和内酯环Fig.［体内过程与分类］

各强心甙因甾核上羟基数不同，故脂溶性不同，体内过程也不同。［作用、用途］1.药理作用：1）对心脏的作用：（1）正性肌力作用：机理：与心肌细胞强心甙受体结合，抑制

Na+-K+-ATPase，增加胞内[Ca2+]浓度Fig.特点：①使心肌收缩更有力、更敏捷：缩短收缩期，延长舒张期②增加衰竭心脏的心输出量③降低衰竭心脏的耗氧量（决定心肌耗氧量的主要因素有三：收缩力、心率、室壁张力）：见后表以上特点是一般正性肌力药所不具备的，也是强心甙治疗心功不全的重要药理依据。Tab.（2）负性频率作用：即降低窦性心率作用。机理：

继发于正性肌力作用交感神经张力

增敏窦弓及心内压力感受器迷走神经张力兴奋迷走中枢

心率

（3）对心肌电生理的影响：机理：直接抑制Na+-K+-ATPase胞内失钾兴奋迷走神经(K+外流；Ca2+内流)该影响随剂量高低、组织不同、病变情况不同而异。结果：2）对血管的作用：（1）正常时：直接收缩血管（下肢、肠系膜、冠脉）外周阻力（2）心衰时：反射性降低交感神经张力外周阻力

3）对神经系统的作用：治疗量影响不大，兴奋交感神经中枢快速型心律失常大量或中毒时明兴奋迷走神经中枢缓慢型心律失常显兴奋CTZ恶心、呕吐兴奋CNS精神、行为失常，谵妄、惊厥4）对肾的作用：正性肌力作用肾血流量肾小球滤过率抑制肾小管Na+-K+-ATPase

Na+重吸收

利尿2.用途：1）慢性心功能不全（CHF）

原则上强心甙对各种原因引起的心衰（只要有心肌收缩力的下降）均有一定疗效，但病因不同，疗效也不同。2）某些心律失常（1）心房纤颤（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速（已少用）用药目的：不是为了转复律，而是利用其负性传导作用，降低室率，改善心室泵血功能。［不良反应］

因本类药安全范围小，一般治疗量已达中毒量的60%，且个体差异大，故主要是毒性反应。表现：1.消化道反应（早期反应）：厌食、恶心、呕吐、腹泻等原因：兴奋CTZ2.神经系反应：头晕、头痛、失眠、谵妄、视觉障碍（黄视、绿视、视力模糊）－特异性症状，为中毒先兆，可作为停药指征之一。3.心脏反应（严重毒性）：各种心律失常。其中室性早搏和房室传导阻滞最常见，窦性心动过缓、频发的室性早搏是停药指征之一。防治措施1.避免和纠正诱发因素：

1）电解质紊乱：低血钾、高血钙、低血镁

2）老年、肾功不良者慎用

3）心肌缺氧时慎用2.掌握好停药指征：

1）频发的室性早搏、窦性心动过缓

2）视觉障碍（尤其是色觉障碍）3.有条件时实施血药浓度监测4.治疗：1）心律失常的治疗：（1）快速型：补钾（有严重房室传导阻滞者除外）；用苯妥英钠或利多卡因（2）缓慢型：用阿托品2）其它：地高辛抗体Fab片段；活性炭（吸附地高辛）；消胆胺（络合洋地黄毒苷）［用法］1.传统用法：分二步给药1）先给全效量：（即可充分发挥疗效，又不出现毒性的量）（1）缓给法：3－4天内给足全效量，适于轻症、慢性病人。多用地高辛或洋地黄毒甙。（2）速给法：24小时内给足全效量，适于重症、急性病人，且两周内未用过强心甙者。多用速效类。达全效量的标志：

心率每分钟70－80次；呼吸困难减轻、紫绀消失、肺部湿罗音减退、尿量增加、水肿消退、肝脾缩小、心衰的其它症状体征得到明显改善。2）再给维持量：每天给予。急性者心功好转后即停；慢性者病情消除后2－3月停。2.地高辛恒定给药法：

每日给维持量（0.25－0.375mg），一周达稳态治疗血药浓度。适于轻症、慢性病人。

优点：疗效与传统给药法相当，而中毒发生率则明显低于传统给药法。(二)非苷类正性肌力药类别：受体激动药：普瑞特罗、吡布特罗、扎莫特罗、多巴酚丁胺、异布帕明等磷酸二酯酶抑制药：如米力农、维司力农等作用机理：评价：1.受体激动药：过去用于治疗严重心衰(作短时用药)，虽能改善症状，但却增加死亡率，故现已不作为常规治疗CHF药。Fig.2.磷酸二酯酶抑制药：米力农用于治疗严重CHF(短期静注)，虽可改善心功，缓解症状，提高运动耐量，但同样增加病死率；维司力农在60mg/日时，则可降低病死率，而120mg/日时则增加病死率。故该类药用于治疗CHF的价值，尚需临床进一步确证。（一）扩血管药：

一般扩张静脉可减轻心脏前负荷，同时改善静脉淤血症状；扩张动脉可减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善动脉缺血症状。常用药：用药注意：1.应根据病人的血流动力学特点选药。2.用量不宜过大，应维持血压在90～100/50～60mmHg，血压过低可致冠脉血流量减少，导致心肌缺血；反射性兴奋交感神经，促进CHF恶化。二、降低心脏负荷药Tab.（二）利尿药［作用机理］排钠利尿血容量心脏前负荷

血管壁钠含量血管平滑肌对升压物的敏感性

血管扩张心脏后负荷

Na+-Ca2+交换

血管平滑肌内［Ca2+］［常用品种］氢氯噻嗪：适用于轻－中度心衰呋噻米：适用于严重心衰留钾利尿药：作用弱，一般不单用；现多用螺内酯以对抗醛固酮的作用。［用药注意］排钾利尿药可致低血钾，而低血钾又是诱发强心甙中毒的原因，故应注意补钾。三、受体阻断药【作用机理】阻断

1受体1.上调心肌1受体，恢复受体-AC系统的信号转导功能。2.心率减慢、心肌耗氧减少,并增加心输出量。3.肾素分泌减少，RAS功能减退，防止或逆转心室重构；并扩张血管。4.NA释放减少，心肌内钙和自由基减少，心肌死亡减少【应用】

适用于扩张型心脏病引起的心衰。【用药注意】1.排除禁忌症（低血压、心动过缓、传导阻滞、支气管哮喘等）。2.应在抗心衰的基本用药（强心甙＋利尿药＋ACEI）的基础上加用。3.从小剂量开始，增量宜慢。4.尽量用1受体阻断药或、受体阻断药。5.心功不全症状加重时暂停加量或减少剂量。药物主要特点适应症美托洛尔卡维地洛比索洛尔选择性阻断

1受体，无内在拟交感活性。兼有阻断受体作用，且有抗生长、抗氧自由基作用同美托洛尔基础病因为扩张型心脏病者同上同上【常用药物】四、ACEI与AT1阻断药（一）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）【抗CHF作用机理】1.抑制AngⅡ的生成

1）扩张血管2）抑制儿茶酚胺的释放上调受体抑制儿茶酚胺对心肌的损害扩张血管3）减少醛固酮分泌增加尿量，减轻水肿4）逆转心血管重构增加心血管和舒缩功能5）抑制加压素的释放促血管扩张6）降低AT1的含量ACEI的作用机理血管紧张素原肾素血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅢACEIACE水解产物缓激肽PGE2、PGI2醛固酮分泌血容量Ad、NA释放血管壁、心肌增生、肥厚（重构）血管张力心脏负荷血压激肽酶Ⅱ2.抑制缓激肽的降解：1）促NO生成：产生抗生长、抗有丝分裂作用2）促血管内皮超极化因子(EDHF)生成：3）促PGI2生成：扩张血管、解聚血小板【临床应用】

与利尿药、地高辛合用，作为治疗CHF的基础药，已广泛用于治疗CHF。可改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。【常用药物】卡托普利、依那普利、西那普利、贝那普利、培朵普利、雷米普利、福辛普利等。（二）血管紧张素Ⅱ受体（AT1)阻断药【作用与用途】阻断AT1，拮抗AngⅡ的作用特点：1.对ACE和非ACE途径产生的AngⅡ均有拮抗作用。2.不引起咳嗽、血管神经性水肿（因不影响缓激肽的降解）应用：同ACEI【常用药物】氯沙坦（losartan）缬沙坦（valsartan）厄贝沙坦（irbesartan）Sect.3抗心功不全药的用药原则(代小结)一、合理选药：1.强心甙类：为首选药或基础用药。2.利尿药：为常规辅助用药。3.ACEI及AT1阻断药：为基础用药。4.非苷类正性肌力药：仅偶用于危重病例，可改善症状，但有可能增加病死率。5.扩血管药：可根据病人血流动力学特点选用，但也可能增加病死率。6.1受体阻断药：可在常规基础治疗的基础上加用，或在心衰得到基本控制后再用。二、按心功级别分级治疗心功级别ⅡⅢⅣ治疗措施限制活动强心甙适当限钠中效利尿药受体阻断药ACEI

低钠饮食高效利尿药扩血管药

联合非苷类正性肌力药Questions

1.强心甙有哪些作用和用途？2.强心甙有哪些不良反应？如何防治？3.治疗心功不全的常用药有哪些？PreparationLessons

forNextClassChapter25Anti-hypertensivedrugs慢性心力衰竭心输出量减少交感神经兴奋动脉缺血症状静脉瘀血症状血容量增加水钠潴留RAAS激活AngⅡ增多醛固酮分泌增加前负荷增加外周阻力增加后负荷增加心血管重构儿茶酚胺增多心肌舒缩功能降低慢性心力衰竭的病理生理Back强心苷结构示意图2.与作用相关的重要基团：1）C3上型羟基：若脱糖后即转为型而失活；2）C14位型羟基：若脱失或转为型即失活；3）C17位型不饱和内酯环：该环若被打开或饱和，则作用减弱或消失。3157917141215Back与心肌细胞膜强心甙受体(Na+-K+-ATPase）结合抑制Na+-K+-ATPase胞内［K+]

[Na+]静息膜电位

Na-Ca交换心律失常胞内[Ca]

心肌收缩力

现知强心苷受体就是Na+-K+-ATPase，由、两个亚单位组成，其中亚单位为其催化亚单位，亚单位可能与亚单位的稳定性有关。强心甙的正性肌力作用机理Back心肌耗氧量的变化决定心肌耗氧量的主要因素心衰时用强心苷后收缩力心率室壁张力总耗氧量↓↑↑↑↑↓↓↓Back多巴酚丁胺激动

1受体米力农维司力农ATPcAMP()ACPDE(Ⅲ)5‘-AMP心肌肌浆网释Ca2+

胞膜对Ca2+透性

血管平滑肌舒张胞内Ca2+

心肌收缩力

心输出量

心脏负荷

交感神经张力

迷走神经张力反射性非苷类正性肌力药的作用机理Back一、概念与分类（一）概念

钙拮抗药(calciumantagonist)：是一类能选择性抑制钙依赖过程或钙调节作用的药物。

钙通道阻滞药(calciumchannelblocker)：是一类能选择性阻滞细胞膜钙通道，阻滞钙内流的药物。是目前临床上使用的钙拮抗药。目前：钙拮抗药=钙通道阻滞药（二）分类（1987年WHO的分类）二、药理作用（一）钙离子的生理作用：钙离子作为细胞内的第二信使，参与多种细胞功能调节，主要为：1.神经的兴奋与递质释放2.骨骼肌、心肌、平滑肌的兴奋-收缩偶联3.心肌电生理的调节4.腺体的分泌调节5.其它：调节血液凝固性及流动性；调节基因表达；调节过敏介质、细胞因子的释放等。

钙通道阻滞药

VDCROCCa2+

VDC：电压依赖性通道ROC：受体调控性通道结合Ca2+反应（二）作用机理

1.钙通道的分类受体调控性钙通道

L型

T型电压依赖性通道N型

P型

Q型

R型

按电导值及动力学特性的不同分为若干亚型钙拮抗药则主要作用于L型及T型钙通道。钙通道各亚单位位置示意图（L型通道）

2.钙通道的分子结构pPCa2+

1

2

钙通道的三种功能态硝苯地平地尔硫卓维拉帕米不同的钙通道阻滞药对不同功能态的钙通道亲和力不一样：维拉帕米主要作用于开放态；地尔硫卓主要作用于失活态；硝苯地平主要作用于静息态。1）有频率依赖性（使用依赖性）：一般药物对钙通道的阻滞作用与钙通道的使用频率正相关。不同药物的频率依赖性程度不同：维拉帕米、地尔硫卓较明显；而硝苯地平则无。3.钙拮抗药对钙通道阻滞作用的特点：二氢吡啶受体+硝苯地平苯烷胺受体+维拉帕米苯硫卓受体+地尔硫卓2）不同的药物受体间存在相互影响：

3）有组织选择性：

电压依赖性钙通道（L型及T型）主要存在于心肌和血管平滑肌；受体调控性钙通道主要存在于非血管平滑肌；钙通道阻滞药主要作用于电压依赖性的L型钙通道，故对心血管有一定的选择性。1.对心脏的作用：1）抑制心肌作用

负性肌力作用：硝苯地平则可出现正性肌力作用。负性频率作用：可降低窦性频率（与降低慢反应细胞4相自动除极速度有关）

负性传导作用：可减慢窦房结、房室结的传导（与抑制慢反应细胞0相除极速度有关）

2）保护缺血心肌作用：可阻止心肌细胞钙超负荷。（与扩张血管，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量有关）从而防止心肌因缺血而坏死。（三）基本药理作用

3）逆转心室重构：长期心肌缺血、高血压、心功不全等心血管疾病时血管紧张素Ⅱ及其它生长因子可促心肌、血管平滑肌及结缔组织细胞增生、肥厚，引起心室和血管重构；胞内高钙时可诱发血管紧张素Ⅱ等生长因子的促生长作用；钙拮抗药通过阻断钙通道，可减少胞内钙浓度，从而抑制血管紧张素Ⅱ等生长因子的促生长作用，逆转心血管的重构。

对血管作用＞支气管＞胃肠、输尿管、子宫1）扩张血管：对小动脉＞小静脉；对冠脉＞其它血管2）逆转血管重构：机理同逆转心室重构3）扩张支气管、胃肠、输尿管、子宫（作用较弱）2.松弛平滑肌作用：3.其它作用：1）增加血液流动性：防止血栓形成

抑制血小板聚集增加红细胞变形力，降低血粘度2）抗动脉粥样硬化：机理复杂3）抑制腺体分泌：可抑制胰岛素、垂体激素（促皮质激素、促性腺激素、促甲状腺激素、催产素、加压素）、儿茶酚胺、醛固酮、胃液、唾液、泪液的分泌。4）抑制神经递质释放：NA5）抑制肥大细胞脱颗粒和中性白细胞的激活（一）心脏疾病:1.心绞痛：通过扩张血管，降低心肌收缩力而降低心肌耗氧量；扩张冠脉而增加心肌供血量。适用于各型心绞痛。三、用途稳定型不稳定型变异型硝苯地平地尔硫卓维拉帕米++++++++++++++++++++++++三个代表药抗心绞痛疗效比较2.心律失常：对室上性心动过速效果良好。一般多用维拉帕米（为首选药）；地尔硫卓与地高辛合用对控制房颤、房扑时的室率过快效果良好。3.肥厚型心肌病：本类药通过改善左室顺应性，缓解其舒张期充盈障碍而发挥作用。维拉帕米较常用。4.心功不全：本类药通过扩张血管，减轻心脏负荷而改善心功。常用硝苯地平。(二）外周血管疾病：1.高血压：以氨氯地平、硝苯地平、尼群地平常用。2.肺动脉高压：常用硝苯地平3.外周血管痉挛性疾病（间歇性跛行、雷诺氏病等）：常用硝苯地平、氟桂利嗪、利多氟嗪。（三）脑血管疾病：1.蛛网膜下腔出血：常伴脑动脉痉挛致脑梗死。以尼莫地平效果好。2.脑缺血（脑梗死、脑栓塞后遗症）：多用尼莫地平、氟桂利嗪。3.突发性耳聋：多因脑血管痉挛所致，尼莫地平效果较好。4.偏头痛：尼莫地平、氟桂利嗪对部分病人有效。1.支气管哮喘2.食管贲门失驰缓症3.胃肠绞痛4.早产5.痛经：（四）其它疾病

四、体内过程

口服吸收快而完全，吸收率可达90％以上，但生物利用度普遍较低（﹤60％）；血浆蛋白结合率较高（≥80％），体内分布较广；主经肝代谢，尿中原形药物很少（﹤10％），故肝功不全者应减少用量。本类药物半衰期差异较大。五、不良反应

本类药的安全性与制剂有关，一般短效制剂的心血管不良反应发生率明显高于长效制剂。1.一般反应：1）颜面潮红：与毛细血管扩张有关。2）头痛：与脑血管扩张有关，硝苯地平多见。3）眩晕、恶心：与降压有关。4）便秘：常见于用维拉帕米时5）心动过缓：与心脏抑制有关，多见于维拉帕米、地尔硫卓。6）踝部水肿：与外周血管扩张有关，多见于硝苯地平。1）加重心肌缺血：与过度降压反射性兴奋交感神经有关，硝苯地平多见。2）诱发或加重心衰：与负性肌力作用有关，多见于应用地尔硫卓、维拉帕米时。3）诱发心律失常：与反射性兴奋交感神经有关4）诱发低血压：硝苯地平多见。2.严重心血管反应：（一）三个重要代表药物：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平六、常用药物1.三个药物的药动学参数比较2.三类药物的药效学特点比较抑制心脏作用：维拉帕米＞地尔硫卓＞硝苯地平扩张血管作用：硝苯地平＞地尔硫卓＞维拉帕米（二）其它药物1.选择性作用于周围血管的药物硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼索地平等。共同特点：扩周围血管作用较强，抑制心脏作用较弱主用于治疗高血压、周围血管痉挛性疾病、心功不全2.主要抑制心脏的药物维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明等共同特点：抑制心脏作用较强，扩张周围血管作用较弱主用于治疗心律失常、肥厚性心肌病、心绞痛等3.主扩脑血管的药物尼莫地平、桂利嗪、氟桂利嗪共同特点：扩张脑血管作用较强，其它作用较弱主用于治疗脑血管痉挛性疾病或脑缺血性疾病（二）其它药物比较

目前临床上使用的钙拮抗药，实为钙通道阻滞药。该类药物通过阻滞钙通道，抑制细胞外钙离子内流而产生抑制心脏、松驰平滑肌等作用。临床上广泛用于治疗心、脑血管疾病（高血压、心绞痛、心律失常、雷诺氏病、脑缺血性疾病等）。本类药物最重要的不良反应为：低血压、心脏抑制。小结ContentsforLearningChapter38introduction基本概念；抗菌药物的作用机制；细菌的耐药性；机体-病原体-化疗药物的相互关系；抗微生物药的用药原则Chapter43artificialsyntheticantibacterialdrugs喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、硝基呋喃类Master：effects,usageandadverseeffectsofquinolonesandsulfonamides.Befamilialwith：basicconcepts；mechanismofactionofantibacterialdrugs；drugresistanceofgerms.Know：effects,usageandadverseeffectsofTMPandnitrofurans.Englishwords：环丙沙星ciprofloxacin;氧氟沙星ofloxacin;磺胺嘧啶sulfadiazine,SD;磺胺甲噁唑sulfamethoxazole,SMZ;甲氧苄啶trimethoprim,TMPPurposeandRequirementChapter38Introduction一、基本概念1.化疗药物(化学治疗药物，chemotherapeuticdrugs)：指抗微生物药、抗寄生虫药和抗肿瘤药的合称。2.化疗(化学治疗，chemotherapy)：用化疗药物治疗感染性疾病或肿瘤性疾病的方法。3.抗菌谱(antibacterialspectrum)：抗菌药的抗菌作用范围。4.抗菌活性(antibacterialactivity)：指抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。常用MIC-最低抑菌浓度和MBC-最低杀菌浓度来表示。5.抗药性(耐药性，resistance)：病原体或肿瘤细胞对化疗药的不敏感性(耐受性)。6.化疗指数(chemotherapeuticindex,CI)：化疗药的治疗指数(化疗药物的：LD50/ED50)。7.抗生素后效应(post-antibioticeffect,PAE)：将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药物一定时间后，再去除培养基中的抗菌药物，结果在一定时间内细菌的繁殖不能恢复正常的现象。二、抗菌药物的抗菌作用机理（一）抑制细菌细胞壁合成胞壁功能：维持形态、机械保护、维持渗透压差药物：

-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、环丝氨酸、磷霉素（二）影响胞浆膜通透性胞膜功能：屏障、转运、合成药物：多粘菌素类、多烯类（三）抑制菌体蛋白质的合成蛋白质的功能：基本构件、代谢必需药物：氨基甙类、四环素类、氯霉素、大环内酯类、洁霉素类（四）抑制核酸代谢

核酸功能：储存基因、控制生物性状

药物：利福平、灰黄霉素、放线菌素、喹诺酮（五）抑制叶酸代谢

叶酸功能：转运一碳单位→参与核酸、氨基酸、蛋白质代谢药物：磺胺类、甲氧苄氨嘧啶、乙胺嘧啶、对氨基水杨酸、甲氨喋呤（六）其它：1.抑制分枝菌酸合成：异烟肼2.干扰糖代谢：硝基呋喃类三、病原体的耐药性(resistance)(一)来源：天然(先天)：获得性(后天)：因用化疗药使用不当，致基因突变或从其它耐药菌那里得到耐药基因。(二)耐药基因的传递：垂直传递：母菌子菌(染色体基因)水平传递：转导：嗜菌体介导，染色体基因配接：性鞭毛介导，R因子转化：菌体接触，R因子（三）耐药机理1.产生灭活酶：水解酶：－内酰胺酶钝化酶：乙酰转移酶、磷酰转移酶、腺苷转移酶2.改变靶位结构：P10蛋白、PBPs3.降低胞膜对药物的透性：氨基甙类、四环素类4.改变代谢途径：磺胺类四、机体、病原体、化疗药之间的关系药物病原体抑制或杀灭耐药性致病性抵抗力体内过程毒性机体Go五、化疗药物的分类（一）抗微生物药：抗生素、合成抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药等。（二）抗寄生虫药：抗疟药、抗血吸虫病药、抗肠蠕虫药、抗阿米巴病药、抗滴虫病药、抗丝虫病药。（三）抗肿瘤药（四）消毒防腐药化疗191六、抗菌药物应用的基本原则(一)合理选药：选药时需考虑病原体、药物、机体三因素。(二)预防用药：仅限于实践证明确实有效的少数情况。1.结肠或直肠术后感染：氨基糖苷类+甲硝唑2.闭塞性脉管炎者因手术或外伤致气性坏疽：青霉素3.流脑：SD4.结核：异烟肼5.疟疾：乙胺嘧啶+周效磺胺6.外伤后破伤风：青霉素7.风湿复发：长效青霉素Tab.化疗192(三)联合用药1.指征：1)病因未明的严重细菌感染：抗G+菌药+抗G-菌药2)单药不能有效控制的严重感染或混合感染：结核、脑膜炎、细菌性心内膜炎、败血症、胃肠穿孔引起的腹膜炎3)易产生耐药性的细菌引起的感染：结核4)为降低药物毒性：两性霉素B+氟胞嘧啶2.抗菌药物的分类与联合应用的效果1)分类Tab.化疗1932)联合应用的效果(四)特殊状况的用药1.肝功不良时的用药：不宜用主经肝代谢或对肝有毒性的药物，如红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑、咪康唑等。2.肾功不良时的用药：不宜用主以原形经肾排泄的药物或有肾毒性的药物，如两性霉素B、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖。3.新生儿用药：不宜用氯霉素、呋喃类、磺胺类等。Tab.化疗194(五)防止不合理应用1.病毒感染：一般不用2.不明原因的发热：一般不用3.除专供局部应用者外，一般不局部应用。4.剂量、疗程应恰当5.不宜常规使用广谱或新上市抗菌药。化疗195Chapter43

Artificialsyntheticantibacterialdrugs

(人工合成抗菌药)1.喹诺酮类；2.磺胺类；3.甲氧苄胺嘧啶；4.硝基呋喃类化疗196Sect.1Quinolones(喹诺酮类)一、发展简史二、各代药特点三、第三代喹诺酮类药物(一)体内过程吸收：口服吸收良好，但富含Fe3+、Ca2+、Mg2+

的食物可降低其生物利用度。分布：血浆蛋白结合率低(≤40%)；Vd值大

(≈100L)；某些组织(肺、肾、前列腺、尿、胆汁、粪便、巨噬细胞、中性粒细胞)

浓度高于血浆。消除：部分经肝代谢、部分原形经肾排出。Tab.Tab.化疗197(二)抗菌作用：1.抗菌谱：广

G+、G-、铜绿假单孢菌、结核菌、厌氧菌、支原体、衣原体2.抗菌力：强(为杀菌剂)，其MBC约为MIC的

2~4倍3.抗菌作用机理：1)抑制DNA回旋酶→抑制DNA的复制、转录、损伤修复。此为抗G-菌的重要靶点。2)抑制拓扑异构酶Ⅳ→抑制DNA复制。此为抗

G+菌的重要靶点。人体的拓扑异构酶Ⅱ在功能上与细菌DNA回旋酶相似，但喹诺酮类对之影响很小，故毒性较低。化疗1984.耐药性：可耐药，同类间交叉耐药。常见的耐药菌包括金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌。耐药机理：1）改变DNA回旋酶结构(gyrA基因突变)2）降低外膜对药物的通透性(膜孔蛋白OmpF基因失活)或产生泵出机制(norA蛋白基因过度表达)。(三)应用可广泛用于敏感菌引起的泌尿生殖系、消化系、呼吸系、骨和关节、皮肤和软组织感染、外科感染及五官科感染。化疗199(四)不良反应1.消化道反应：恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻等，与剂量有关。2.中枢兴奋症状：焦虑、烦躁、失眠、步态不稳、惊厥、神经过敏等，与本类药物阻断

GABA与受体结合有关。3.过敏反应：药疹、瘙痒、红斑、光敏性皮炎等，用药期间应避阳光直射。4.对幼年动物软骨和关节的损伤：关节痛、关节肿胀等，孕妇及青春期前儿童忌用。化疗1100(五)药物相互作用1.含钙、镁、铝等金属离子的抗酸药可降低本类药物的生物利用度。2.依诺沙星、环丙少星能抑制茶碱代谢，升高其血药浓度并延长其半衰期。3.与非甾体抗炎药合用，可增加中枢毒性反应。常用药物：Tab.化疗1101Sect.2Sulfonamides

（SNs、磺胺类)

是最早用于临床的人工合成抗菌药。一、结构与分类(一)结构：对氨基苯磺酰胺(二)分类：Fig.Tab.化疗1102吸收：口服吸收快而完全，其钠盐注射吸收更快。分布：广，各药与血浆蛋白结合率不同，其中SD

最低(仅25%)，故在脑脊液中浓度较高，适用于流脑。消除：主经肝乙酰化代谢，各药乙酰化率不同。各药及其乙酰化物在尿中溶解度不同，其中SD

、SMZ溶解度较低，易在酸性尿中析出结晶，损害肾脏。碱化尿液可增加其溶解度。各药经肾排泄时，因脂溶性不同，重吸收率也不同，故半衰期也不同。排泄慢者适于预防用药，排泄快者适于尿路感染。二、体内过程化疗1103抗菌谱：广1.多数细菌：金葡菌、溶血性链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌、鼠疫杆菌、流感杆菌、大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌等对之敏感。此外，SMZ对伤寒杆菌；SML、SD-Ag对绿脓杆菌也有效。2.对沙眼衣原体、放线菌、疟原虫等也有效。机理：抑制二氢叶酸合成酶→抑制叶酸代谢三、作用、用途Fig.化疗1104特点：1）属慢效抑菌剂：不能对抗已合成的四氢叶酸；PABA对二氢叶酸合成酶的亲和力＞SNs5000－15000倍。2）脓液、坏死组织、普鲁卡因可降低其疗效（含有大量或可分解为PABA）。耐药性：易产生，同类药间完全交叉耐药。耐药机理：改变代谢途径(直接利用外源性叶酸；产生更多二氢叶酸合成酶；产生更多PABA)。化疗1105应用：各种敏感病原体引起的各种感染(首剂加倍、维持一定时间、与TMP合用)。1）全身感染选全身用药类：流脑首选SD；尿路感染宜用短、中效类；其它多用SMZco。2）肠道感染一般用肠道用药类：重者(有毒血症者)加用全身用药类。3）局部感染：眼部宜用SA；创面宜用SD-Ag、

SML。化疗11061.肾损害：SD＞SMZ＞其它。

防治：多饮水；加服等量碳酸氢钠；定期查尿常规；老年、肝肾功不良、脱水休克者慎用。2.过敏：可致皮疹、药热，偶见多形性红斑、结节性多发性动脉炎、剥脱性皮炎。同类药间有交叉过敏。

防治：询问过敏史；除局部用药类外避免局部用药；一旦过敏，停药、抗过敏。四、不良反应化疗11073.血液造血系统损害：可致白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血，对G-6-PD缺乏者可致溶血。

防治：勤查血象；注意观察（咽痛、发热、苍白、出血）；一旦出现，立即停药。4.其它：诱发或加重黄疸(临产妇、新生儿、早产儿禁用)；消化道反应；神经系症状。五、常用药物Tab.化疗1108主要特点1.抗菌谱似磺胺类，而抗菌力较强。2.作用机理为抑制二氢叶酸还原酶。3.单用易耐药，但与磺胺类、四环素、红霉素、庆大霉素、卡那霉素等合用，有增效作用。4.不良反应较少：久用可致叶酸缺乏；有动物致畸作用。Sect.3Trimethoprim

（TMP、甲氧苄啶)化疗1109常用含TMP的复方制剂各成分的半衰期（h）：TMP10;SMZ11;SD17;SMM48;SMD30化疗1110主要特点1.抗菌谱广：除变形杆菌、绿脓杆菌外，多数细菌对之敏感。2.抗菌机理为抑制糖代谢。3.细菌对之不易耐药，且与其它药无交叉耐药。4.不良反应较多：消化道反应、外周神经炎、过敏、致G-6-PD缺乏者出现急性溶血。Sect.4Nitrofurans

(硝基呋喃类)化疗1111常用药物药名主要特点呋喃妥因Nitrofurantoin呋喃唑酮Furazolidone呋喃西林furacilin

口服吸收好，血浓低，尿浓高，适于尿路感染(宜酸化尿液)。口服吸收少，肠内浓度高，适于胃肠感染(菌痢、肠炎、伤寒、消化性溃疡等)，也可用于滴虫性阴道炎。毒性大，仅用于体表及创面消(外用)。Chapter38化疗药物概述

1.化疗药的分类：抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药。主要用于治疗各种感染和肿瘤。2.化疗药的作用机理：抑制菌壁合成、改变胞膜透性、抑制蛋白质合成、抑制核酸合成、抑制叶酸合成、其它。3.细菌的耐药机理：产生灭活酶、改变靶位结构、降低胞膜对药物的透性、改变代谢途径。4.使用化疗药时应考虑的问题：1)抗菌谱及抗菌活性；2)病原体的耐药性；3)药物的分布特点；4.药物的毒性Summary

合成抗菌药一般具有抗菌谱广、生产容易、价廉、可口服的等优点。故在抗生素飞速发展的今天，仍广泛用于临床。氟喹诺酮类现在临床上应用非常广泛；磺胺类最常用的是复方新诺明；硝基呋喃类中呋喃妥因主用于尿路感染，呋喃唑酮主用于消化道感染。Chapter43人工合成抗菌药1.抗微生物药对细菌有哪些作用机理？2.病原体可通过哪些机理产生耐药性？3.使用化疗药物时应考虑哪些问题？4.第三代喹诺酮类药物的主要特点是什么？5.应用磺胺类药物尤需注意什么？6.呋喃唑酮、呋喃妥因的主要用途各是什么？Questions

PreparationLessons

forNextClassChapter39-lactamantibiotics(-内酰胺类抗生素)化疗1116常见病原体种类病原微生物：“三菌”－细菌、真菌、放线菌“一毒”－病毒“四体”－支原体、衣原体、立克次氏体、螺旋体寄生虫：原虫、吸虫、蠕虫Back化疗1117根据病原体、药物、机体三因素的选药病原体机体药物临床推测病原学检查药敏试验免疫功能感染部位对给药途径的要求年龄药物过敏史肝、肾功能消化道功能特殊情况(妊娠、哺乳)其它疾病及用药情况病人依从性病人经济实力抗菌谱、抗菌力体内过程特点(吸收、分布、消除等)不良反应药物相互作用给药频率、口感药源、费用Back

化疗1118抗菌药物的分类类别名称代表药ⅠⅡⅢⅣ繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂-内酰胺类氨基糖苷类、多粘菌素类大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类磺胺类Back化疗1119抗菌药联合应用的效果效果联合应用协同相加无关拮抗Ⅰ+ⅡⅡ+Ⅲ；Ⅲ+ⅣⅠ+Ⅳ；Ⅱ+ⅣⅠ+ⅢBack

化疗1120喹诺酮类药物的发展简史上市时间代别代表药20世纪60年代70年代80年代90年代第一代第二代第三代第四代萘啶酸吡哌酸诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、氟罗沙星莫西沙星、吉米沙星、加替沙星Back化疗1121各代喹诺酮类药物的特点代别第一代第二代第三代第四代代表药抗菌谱抗菌力组织浓度耐药性应用不良反应萘啶酸G-+低++++尿路少吡哌酸G-、绿脓++低+++泌尿、消化少氧氟沙星G+、G-、绿脓、结核、厌氧+++高++全身较多莫西沙星似第三代++++高+全身光敏反应下降Back化疗1122第三代喹诺酮类常用药物药物主要特点诺氟沙星依诺沙星环丙沙星氧氟沙星洛美沙星氟罗沙星司氟沙星

血药浓度低而尿及肠道浓度高，仅用于无并发症的泌尿道、肠道感染。血药及组织中浓度较高，仅用于淋病、泌尿道、肺部感染。体外抗菌作用最强，抗菌谱广，且对耐氨基甙类、第三代头孢菌素类者仍有效，但对多数厌氧菌无效。

痰、尿、胆汁中浓度高，对包括结核杆菌在内的多种细菌有效，但多数厌氧菌不敏感。抗菌谱广，体内抗菌力强，口服生物利用度高，血、尿中药物浓度高。同洛美沙星，但体内分布广，维持时间长。抗菌谱广（对厌氧菌、支原体、衣原体作用也强），对多种耐药菌也有效，组织中浓度高，半衰期长。但可致严重光敏反应，宜慎用。Back化疗1123磺胺类药物的分类分类常用药化疗1124细菌叶酸代谢与药物作用环节

SNs,PASTMP,乙氨嘧啶氨甲喋呤PABA

二氢喋啶二氢叶酸合成酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸

L－谷氨酸叶酸还原酶

核酸、蛋白质、氨基酸代谢自由叶酸（喋酰单谷氨酸）哺乳动物羧基肽酶口服避孕药、苯妥英钠喋酰多谷氨酸（食物中）SNsTMPPurposeandRequirementMaster:classificationof

efferentnervousaccordingtotransmitters;maineffectsofM-R,N-R,-Rand-Rwheneachofthemexciting;effects,usagesandadverseeffectsofpilocarpineandneostigmine.Befamilialwith：featureof

physostigmine;poisoningmechanismoforganophosphoruscompounds;effects,usagesandadverseeffectsofchEreactiveagents.Know：regulativeeffectsofefferentnervous;actingmodeandclassificationofdrugsactingonefferentnervous;mainfeaturesofothercholinergicagents.Englishwords乙酰胆碱：acetylcholine，Ach乙酰胆碱酯酶：acetylcholinesterase，AchE毛果芸香碱(匹鲁卡品)：pilocarpine新斯的明：neostigmineChapter5

Introductionfordrugsactingonefferentnervoussystem一、概念：

传出神经：由中枢发出，支配和控制效应器机能活动的神经。

传出神经药：是一类能影响传出神经的功能或影响其支配的效应器的机能活动的药物。二、神经冲动的传递1.在神经纤维内的传递：动作电位2.在突触内的传递：神经递质(化学传递)三、传出神经的递质与受体(一)递质1.种类：乙酰胆碱(Ach)

去甲肾上腺素(NA、NE)

多巴胺(DA)

其它：ATP、多肽、5-HT等2.传出神经按递质的分类：（1）胆碱能神经：全部运动神经全部自主神经节前纤维全部副交感神经节后纤维少数交感神经节后纤维（2）去甲肾上腺素能神经：绝大多数交感神经节后纤维（3）多巴胺能神经：支配心、脑、肾、肠系膜血管、交感神经节的部分神经纤维。（4）其它：嘌呤能神经、肽能神经、5-HT能神经等3.主要递质的生物合成、贮存、释放与消除：（1）Ach（2）NA神经递质的释放方式有：1）胞裂外排：主要方式2）量子化释放：无神经冲动时也有少量(一个囊泡为一个量子单位)递质释放，但不能引起动作电位。3）共同传递：一种神经可同时释放多种递质。Fig.Fig.（二）受体1.种类：1)肾上腺素受体：：1、

2

：1、2、

32)胆碱受体：M：M1、M2、M3、M4、M5N：N1、N23)多巴胺受体：DR：D1、D2、D3、D4、D54)其它受体：5-HT1、2、3受体等

2.主要受体的主要分布和激动时的主要效应：肾上腺素受体：样作用、样作用

胆碱受体：M样作用、N样作用多巴胺受体：多巴胺样作用Tab.Tab.Tab.三、传出神经的调节作用（一）神经对效应器的调节1.通过不同类别神经的调节

多数器官受胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经双重支配，而两类神经对同一效应器的调节效应又常相互拮抗。2.通过不同受体或受体亚型的调节

有的器官上同时具有两种以上的受体，而这些受体激动时的效应又相互拮抗，从而调节效应器的功能活动。如血管平滑肌上的、受体。（二）神经的自身调节1.中枢对两类神经的调节

效应器官的功能状态可通过感觉神经传入到中枢，中枢通过分析与整合，调节传出神经的功能。2.突触前膜受体参与的调节

现发现许多神经突触前膜上同时存在有多种受体，而这些受体激动时对神经递质的释放分别具有正或负反馈调节作用，从而调节神经自身的功能。如去甲肾上腺素能神经突触前膜上的

2（负反馈）、2（正反馈）、M1受体（负反馈）。3.突触后膜受体参与的调节

突触后膜上受体的数目可受生理、病理、药物等的调节，从而改变效应器的敏感性。如长期使用受体激动药可使受体脱敏；反之，可出现增敏。传出神经的调节作用示意图

、、AchNAAdr,,CNS效应器神经对效应器的调节：①通过不同神经调节；②通过受体亚型调节神经的自身调节：①中枢参与的调节；②突触前受体参与的调节(自身调节和交互调节)；③突触后受体参与的调节Back四、传出神经药的作用方式与分类（一）作用方式：1.直接与受体结合：激动或阻断受体2.影响递质的合成、代谢、转运和贮存

1)影响递质的生物合成：宓胆碱抑制Ach合成

2)影响递质释放：麻黄碱等促NA释放

3)影响递质的转化：新斯的明抑制chE4)影响递质的转运和贮存：利血平耗竭儿茶酚胺分类

常用药物拟胆碱药

M.N受体兴奋药氨甲酰胆碱

M受体兴奋药毛果芸香碱抗胆碱酯酶药毒扁豆碱、新斯的明、加兰他敏

抗胆碱药

M受体阻断药阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、后马托品、普鲁本辛

N1受体阻断药美加明、潘必定

N2受体阻断药筒箭毒碱、琥珀胆碱拟肾上腺素药a、ß受体兴奋药肾上腺素、麻磺碱、多巴胺a受体兴奋药去甲肾上腺素、间羟胺、去氧肾上腺素ß受体兴奋药异丙肾上腺素、多巴酚丁胺抗肾上腺素药

a受体阻断药酚妥拉明、妥拉苏林、酚苄明

ß受体阻断药普萘洛尔（二）传出神经药物分类概念：是一类作用与胆碱能神经兴奋时的效应相似的药物。分类：胆碱受体激动药：M、N受体激动药

M受体激动药

N受体激动药抗胆碱酯酶药：易逆性胆碱酯酶抑制药难逆性胆碱酯酶抑制药

Chapter6and7

CholinergicAgentsEmphasisforlearning一、胆碱受体激动药（一）M、N受体激动药乙酰胆碱的药理作用及作用机制。（二）M受体激动药毛果芸香碱的药理作用（尤其是对眼的作用）、作用机制、临床应用、不良反应与用药注意。二、抗胆碱酯酶药（一）易逆性胆碱酯酶抑制药新斯的明的作用、作用机制、用途、不良反应。（二）难逆性胆碱酯酶抑制药有机磷酸酯类的毒性、中毒表现、解救原则。三、胆碱酯酶复活药作用、作用机制、用途、不良反应。Methodandstepsforlearning1.通过复习弄清M样作用、N样作用的内涵2.弄清拟胆碱药的作用方式与分类3.认真把握重要代表药(乙酰胆碱、毛果芸香碱、新斯的明、解磷定)的作用、作用机制、用途、不良反应。4.采用比较法学习其它同类药物、找出其特点。Nodusforlearning1.病名解惑：青光眼、重症肌无力、阿茨海默病、阵发性室上性心动过速2.新斯的明为何不用于治疗青光眼：为季铵盐，难透过角膜。第5章传出神经药概述一、传出神经的分类：解剖学分类、按递质分类二、传出神经的递质和受体：1.主要递质的主要消除方式：Ach：AchENA：摄取12.各受体的主要分布及激动时的主要效应样作用：血管收缩；瞳孔开大；NA释放减少样作用：心脏兴奋；血管、支气管扩张；代谢增强；NA释放增加

M样作用：血管扩张；心脏抑制；平滑肌收缩；腺体分泌增加；瞳孔缩小，调节痉挛Summary

N样作用：神经节兴奋；骨骼肌兴奋；窦弓化学感受器增敏三、传出神经的调节作用1.对效应器的调节2.自身调节：中枢参与的调节、不同神经间的相互调节、突触前受体参与的调节、突触后受体参与的调节四、传出神经药的作用方式：影响递质、影响受体五、传出神经药的分类：4个大类、若干小类第六章第七章拟胆碱药概念、分类一、胆碱受体激动药：（一）M、N受体激动药代表药：乙酰胆碱作用机制：直接激动M受体和N受体作用：

1.M样作用：扩张血管；抑制心脏；兴奋平滑肌；促进腺体分泌。

2.N样作用：兴奋窦弓化学感受器；兴奋自主神经节后纤维；兴奋骨骼肌。特点：易被AchE水解，作用短暂；难入中枢；主供实验用。其它类似药：醋甲胆碱、卡巴胆碱、贝胆碱共性：chE对其水解较慢；对M-R有相对选择性；不良反应多，少用常用药：（二）M受体激动药代表药：毛果芸香碱作用机制：直接激动M受体→M样作用特点：对眼和腺体作用明显对眼的作用：缩瞳、降低眼压、调节痉挛应用：青光眼、虹膜睫状体炎、阿托品类中毒用药注意：滴眼时压迫内眦同类药：毒蕈碱(毒性大，不可药用)Tab.Fig.（三）N受体激动药烟碱(尼古丁)：直接激动N受体(先短时兴奋，随后持续抑制)，只有毒理意义，无临床价值。二、胆碱酯酶抑制药作用机制：与chE结合并抑制其活性→Ach堆积→M样、N样作用。（一）易逆性chE抑制药：代表药：新斯的明体内过程特点：口服吸收差，口服量为注射量的10倍。作用机制：抑制chE；直接激动N2受体；促运动神经释放Ach。特点：对骨骼肌作用>胃肠、膀胱平滑肌>腺体、眼、心血管、支气管应用：重症肌无力、非去极化肌松药中毒、阿托品类药中毒、术后肠麻痹、尿潴留、阵发性室上性心动过速。不良反应：胆碱危象，不用于有机械肠梗阻、尿路梗阻者。其它同类药：毒扁豆碱、吡斯的明、依酚氯胺、安贝氯铵、加兰他敏、地美溴铵Tab.（二）难逆性chE抑制药(有机磷酸酯类)毒理：牢固结合chE并抑制其活性中毒表现：轻：M样症状中：M样症状+N样症状重：M样症状+N样症状+中枢症状救治：洗胃(敌百虫中毒不用碱性液；硫代有机磷中毒不用高锰酸钾）导泻：硫酸镁特效解毒药：阿托品、胆碱酯酶复活药（三）胆碱酯酶复活药作用：与磷酰化chE结合后分解释出chE

与游离有机磷结合，阻止其与chE结合Fig.特点：

1.对已“老化”的磷酰化chE无效

2.量大时也抑制chE，并阻滞神经肌接头

3.对不同有机磷中毒疗效不同(对内吸磷、对硫磷、马拉硫磷效果好；对敌百虫、敌敌畏效果差，对乐果几乎无效)应用：与阿托品合用于中度以上有机中毒者

(早用、适量)不良反应：量大或注射过快时可致乏力、视力模糊、复视、眩晕、头痛、恶心、呕吐、心动过速等。常用药：碘解磷定、氯解磷定Questions1.

、、M、N受体兴奋时各有何主要效应？2.NA及Ach各自的主要消除方式是什么？3.传出神经药的主要作用方式有哪些？4.传出神经药是如何分类的？5.传出神经有哪些调节作用？6.毛果芸香碱对眼有何作用？7.用毛果芸香碱治疗青光眼时应注意什么问题？8.新斯的明有哪些作用和用途？9.新斯的明中毒时有哪些表现？10.有机磷中毒的表现有哪些？如何治疗？PreparationLessonsforNextClassChapter8and9CholinoceptorblockingdrugsBack

chEPchEAchCh+CH3COOH中枢症状M样症状N样症状阿托品PAMP-PAMPPAM—P--chE有机磷酸酯的毒理与解毒机制传出神经分类模式图运动神经肾上腺髓质骨骼肌心、血管、平滑肌交感神经汗腺、骨骼肌血管心脏、腺体、平滑肌副交感神经▼：NA×:Ach××××××××××××▲▲▲▲××××××××××××神经节效应器中枢Back乙酰胆碱的合成、贮存、释放与消除胆碱乙酰化酶乙酰CoACoA胆碱AchAchAch胆碱

+乙酸chE入血突触前膜突触间隙突触后膜BackNA去甲肾上腺素与多巴胺的合成酪氨酸

多巴

DA

NACOMTMAO线粒体掇取2掇取1BackHA受体主要分布激动时的效应

1血管平滑肌(皮肤、粘膜、内脏)瞳孔开大肌收缩血压

收缩扩瞳

2突触前膜负反馈调节NA、Ach释放

1心脏脂肪组织兴奋(心率

、传导

、收缩力

)分解

2血管平滑肌(骨骼肌、冠脉)舒张支气管平滑肌舒张肌、肝糖原分解去甲肾上腺素能神经突触前膜正反馈调节NA释放

肾上腺素受体的主要分布和兴奋时的主要效应Back

受体主要分布激动时的效应

心脏抑制(心率

、传导

、收缩力

)

支气管平滑肌收缩

M内脏平滑肌(胃肠、膀胱、胆道)收缩眼(虹膜括约肌、睫状肌)收缩(缩瞳、调节痉挛)

腺体(汗腺、唾液腺、支气管腺)分泌

突触前膜M负反馈调节Ach、NA释放

N1

神经节兴奋

N肾上腺髓质促NA、Adr释放

N2

骨骼肌收缩胆碱受体的主要分布和兴奋时的主要效应Back

受体主要分布激动时的效应

D-R心、脑、肾、肠系膜血管舒张多巴胺受体的主要分布和兴奋时的主要效应Back常用完全拟胆碱药药物特点用途醋甲胆碱卡巴胆碱(氨甲酰胆碱)贝胆碱(乌拉胆碱)对心血管作用强对平滑肌作用强；阿托品解救效果差对平滑肌作用强，较安全主：口腔粘膜干燥症次：阵发性室上性心动过速主：青光眼次：术后肠胀气、尿潴留术后肠胀气、尿潴留Back一、喹诺酮类

（一）简史

本类药物是20世纪60年代初开始用于临床的，70年代第三代就上临床了。第一代：萘啶酸（已淘汰）第二代：吡哌酸，主用于肠道及尿道感染。第三代：氟喹诺酮类，现正广泛用于临床治疗各种敏感菌引起的各科感染。（二）基本共性：1.口服易吸收，尿中原形药物浓度高，第一、二代血药浓度及组织药物浓度低，而第三代则血药浓度及组织中药物浓度均高。2.抗菌谱第一、二代窄（只对G-菌有作用）而第三代则广（对多种细菌有效）。3.抗菌